MYCOBACTERIACEAE

Prof. Dr. Mehmet KIYAN

 Mycobacterium cinsi
Takım: Actinomycetales
Aile : Mycobacteriaceae
Mikobakteri cinsindeki bir türde bulunması
gereken minimal standartlar:
 Aside dirençlilik
 Hücre duvar yapısında mikolik asit bulunması
 G+C / DNA oranının % 61-71 mol olması

Tip tür: Mycobacterium tuberculosis

 Aside dirençlilik
 İntrasellüler
 Jenerasyon süresi diğer bakterilerden daha uzun
 Üreme özellikleri
 Isı
 Pigment
 Süre
 Yavaş ilerleyen granülomatöz inflamasyon
 Granulomatous inflamasyon
 Kronik inflamasyonun Non-infeksiyöz
subtipidir İnorganik materyaller
 Granulom formasyonu ile  Silica
karakterizedir
 Berylium
İnfeksiyöz  Asbestozis
 Tüberküloz  Pneumoconiosis
 Lepra  Talk
 Sifiliz  Zirconium
 Brusellozis Sistemik hastalıklar:
 Kedi tırmığı hastalığı  Sarcoidozis
 Granuloma inguinale  Romatoid artrit, romatoid nodüle
 Schistosomiasis sebep olan
 Cryptococcus neoformans  Wegener hastalığı
 Chron hastalığı
 Mikobakteriler neden yavaş ürer?

 Hücre duvar yapıları kalındır ve bol lipid içerir

 Besin maddelerinin hücre içine taşınması güç
 Lipid üretimi için besin ve enerji ihtiyaçları fazla
 Solunum enzimleri, enerji üretimlerinde önemli
farklılıklar
 DNA dependent RNA polimeraz enzim defekti
 Nükleik asit sentez oranları az
 Ribozomal RNA genleri az
Mikobakteriler intrasellüler bakterilerdir.
İntrasellüler yaşam mekanizmaları
 Fagositer hücrelerin oksidatif fosforilazyonunun
engellenmesi
 Fagozom-lizozom füzyonunun inhibisyonu
 Lizozomal enzimlere direnç
 Peroksit veya oksijen radikalleri gibi bakterisidal
madde inaktivatörleri veya inhibitörlerinin
salınımı
 Bakterisidal ajanların hedefe ulaşmasının
engellenmesi
 Fagozomdan sitoplazmaya kaçış
 Mycobacterium cinsi

 80’den fazla tür

 30 tür insan infeksiyonlarında rol oynar

 M. tuberculosis ve M. lepra’da tek kaynak insan

 Diğer türler doğada (toprak, su, hayvan) yaygın

 Mycobacterium türleri
Patojen türler Non-patojen türler
Yavaş üreyen Hızlı üreyen Yavaş üreyen Hızlı
üreyen
(n:25) (n:6) (n:7) (n:33)

M.africanum M. abcessus M.cooki M.agri

M.avium M. chelonae M.gastrii M.alvei
M.bovis M. fortuitum M.gordonae M.fallax
M.kansasii M. peregrinum M.hiberniae M. phlei
M.leprae M. porcinum* M. terrae M. smegmatis
M.marinum M. senegalense* M. triviale M.tokaiensis
M.microti* M. vaccae
M.tuberculosis M. yunnamense
M.xenopi .......
Tüberküloz bakterilerinin tarihçesi:

 Vesalius (1478): İlk klinik ve patolojik gözlemler

 Sylvius: Tüberküllerin tanımı
 Marton (1689): Bitme, tükenme (verem) tabiri
 Fracastorius: Bulaşıcı özellik
 Willemin (1865): İnsandan hayvana geçiş deneyleri
 Robert Koch:  Calmette-Guerin (1921):
 (1882): Bakterinin BCG aşısı
mikroskopta  Siebert-Glenn (1939):
gösterilmesi
PPD
 (1884): Koch
postulasının tarifi  Waksman (1944):
 (1890): Old tüberkülin Streptomisin
 Lehmann-Newmann
(1886): M. tuberculosis
 M. tuberculosis complex

 M. tuberculosis: (% 97)
 M. bovis: Sıklıkla akciğer dışı organ tüberkülozu
 M. africanum: Batı Afrika’da nadiren

*M. microti: Kemirici hayvanlar için patojen

Bu bakteriler arasında DNA homolojisi % 85-100
M. tuberculosis ile M. bovis arasında % 100 benzerlik
M. tuberculosis genom yapısı

 Tek, geniş ve sirküler bir DNA

 Genomunda 4.411.527 baz çift nükleotid
 G+C / DNA oranı % 65.6
 Tekrarlayan DNA elementleri
 Tek kopya rRNA genine sahip
 Yeryüzünün değişik bölgelerinden izole
edilen suşlar sürpriz biçimde çok az
varyasyon gösterir.
 Morfolojik özellikler
 Alışılmış bakteriyolojik boyalarla zor boyanan
 Aside dirençli boyanma özelliğine sahip
 Uçları yuvarlak
 Düz veya hafifçe kıvrık
 Hareketsiz
 Sporsuz
 Kapsülsüz
 basil şeklindeki bakteriler
 Aside dirençli boyanan
mikroorganizmalar
 Nocardia spp
(N. asteroides, N. brasiliensis, N. otitidiscaviarum)
 Legionela micdadei,
 Rhodococcus aurantiaca,
 Isospora spp.,
 Microsporidia spp.,
 Cryptosporidium ookistleri,
 Echinococcus granulosus protoskolekslerinin dikenleri
 Bakteri sporları
 Üreme Şartları

 İlk izolasyonda
* M. tuberculosis; zorunlu aerob
* M. bovis; mikroaerofil
 % 5 - 10 CO2 üremeyi arttırır.
 Bazı özel şartların yerine getirilmesi halinde
oksidatif metabolizmalarını minimal düzeye
indirip, düşük O2 konsantrasyonlarında ve
anaerob şartlarda üremeden yaşamlarını
devam ettirirler.
 Metabolizma
 Öncelikli olarak

EMP yolunu

 Gerekli olduğu zaman

Pentoz fosfat
Trikarboksilik asit (TCA)
 Karbon kaynağı

 Gliserol
 organik asitler
- kısa zincirli: piruvik asit, sitrik asit, asetik asit
- uzun zincirli: palmitik asit, oleik asit
 karbonhidratlar: glikoz, fruktoz, sukroz, mannoz
trehaloz, inositol, mannitol
 gerekirse CO2 içeren basit karbon kaynakları
 Nitrojen kaynağı
 Asparajin*
 Glutamin*
 Amonyum tuzları
 Amidler
 Aminler
 Aminoasitler
 Nükleozid
 Elementler

☻ Eser ☻ İnorganik
Elementler Elementler
* Demir, * Sodyum,
* Çinko, * Potasyum,
* Manganez * Sülfür,
* Fosfor
 Demir nakli

* Demir; üreme için esansiyel elementtir.

* Mikobakteriler gelişmiş demir yakalama,
bağlama ve taşıma sistemlerine sahiptirler.
1. Ekzoşelin - ferrik iyon - ferriekzoşelin -
reseptör
2. Mikobaktin - ferriekzoşelin & serbest ferrik
iyon
* Ferriekzoşelin veya ferrimikobaktine bağlanan
ferrik iyonlar NADH-bağımlı redüktaz enzimi
ile ferröz iyonuna redüklenir, hücre içine
taşınır ve serbest hale geçer.
 Mikobakterilerin üretilmesinde
kullanılan besiyerleri

Besiyeri İçindekiler Malaşit yeşili

(gr/100ml)
Lowenstein- Taze tam yumurta,patates unu, 0.025
Jensen gliserol, mineraller
Petragnani Taze tam yumurta, yumurta sarısı, 0.052
tam süt, patates, patates unu,
gliserol
American Taze yumurta sarısı, patates unu, 0.02
Thorasic Society gliserol
Middlebrook- Vitaminler,kofaktörler, oleik asit, 0.00025
7H10 albumin, katalaz,glikoz,gliserol,
mineraller
7H 11 7H 10’a ilave olarak kazein 0.0025
hidrozilat
 Mikobakterilerin üretilmesinde
kullanılan besiyerleri
1. Organik maddeler içeren
besiyerleri:
 Lowenstein- Jansen
besiyeri (LJ)
 Modifiye OGAWA besiyeri
 Petregnani besiyeri
 Trudeau besiyeri:
Besiyerlerinin karışımı, tüplere
dağılımı, koagulasyon işlemleri
özellik isteyen işlemlerdir.
3. Sentetik besiyerleri:
 PPD ve BCG
hazırlanmasında kullanılır.
3. Yarı sentetik besiyerleri:
 - Lowenstein- Jansen besiyeri
(LJ)
 - Middlebrook besiyeri
 - Youmans besiyeri
 - Dubos besiyeri
 - Kischner besiyeri
4. Yumurtasız besiyerleri:
 Middlebrook 7H9 besiyeri
(Sıvı)
 Middlebrook 7H10 -7H11-7H12
(Katı)
 Besiyerleri

 İlk izolmanda kompleks besiyerleri

 İnhibitör ajan olarak Malaşit yeşili
 Rutin uygulamalarda: ilk izolman, koloni
morfolojisi, biyokimyasal özellikler,
antitüberküloz ajanlara duyarlılığın
belirlenmesinde:
* Lowenstein-Jensen
* Middlebrook 7H 9
* Middlebrook 7H 10 ve 7H 11
 M. tuberculosis
M. bovis

İlk izolmanda:
 M. tuberculosis : mecburi aerob
 M. bovis : mikroaerofil
 M. tuberculosis : ögonik
 M. bovis : disgonik
 Bazı özelliklerine göre tüberküloz
basillerinin ayrımı

Özellik M.tbc M.bovis BCG M. africanum

Koloni morfolojisi
L-J R S R R
Middlebrook R R R R
Niasin + - - -
Nitrat redüksiyonu + - - -
Tween 80 hidrolizi +/- - +/- -
Ureaz +/- + + +
TCH üreme + - - V
PZA üreme - + + -
 Nonkromojen mikobakteriler

• M. avium - intracellulare
• M. xenopi
• M. ulcerans
• M. gastri
• M. terrae
• M. malmoense
 Fotokromojen mikobakteriler

 Işıklı ortamda sarı-portakal renkli pigment

oluşturan karanlıkta oluşan kolonileri renksiz
mikobakteriler:
 M. kansasii
 M. marinum
 M. simiae
 Skotokromojen mikobakteriler

 Hem karanlık hemde ışıklı ortamda pigment

oluştururlar.
 Karanlıkta sarı veya açık turuncu renkteki
koloniler ışığa maruz kalınca koyulaşır.
• M. scrofulaceum
• M. szulgai
• M. gordonae
• M. flavescens
 Dirençlilik

 M. tuberculosis complex üyeleri kuruluğa ve

kimyasal dezenfektanlara çoğu sporsuz
bakteriden daha dirençlidir:
* Kültür ortamında besiyeri içinde...... 12 yıl
* Kurutulmuş halde...............................6-8 ay
* Toprak ve suda................................... 5 ay
* Balgam içinde.....................................20-30
saat
* Tozların içinde....................................10 gün
 Duyarlılık

 Pastörizasyon (Isı ve neme çok hassastır.)

*** % 70-95’lik alkol ile 5-10 dakika
*** Aseton ve tentürdiyot ile derhal ölürler
 % 3-8 formaldehit ile 10-25 dakika
 % 5 NaOH ile 10-25 dakika
 Her bulaş infeksiyon ve hastalık ile
sonuçlanır mı?

• Virulans, infeksiyon, infeksiyon hastalığı

• Basillerin ilk yerleştikleri doku ve organlar farklı da olsa

meydana gelen patolojik olaylar aynıdır.

• Bulaş sonrası infeksiyon oluşup oluşmaması veya

hastalık meydana gelip gelmemesi konağın direnci ile
virulans arasındaki dengeye bağlıdır.
 Hücresel immünite daha baskın
Fagozom - lizozim füzyonu

Proteolitik enzimler Radyolojik bulgu yok

(PPD -)

Basil öldürülür İnfeksiyon oluşmaz

 Bakterinin virulansı daha baskın
Fagozom-lizozom füzyonunun inhibisyonu,
Basilden yüksek konsantasyonda NH4 & cAMP salınımı
Fagozomun tahrip olması Vücuda yayılım
Sitoplazmaya kaçış (Simon, Rich, Weigert odakları)

Kana geçiş
Makrofaj içinde yavaş üreme
(İnfeksiyon)
Hiler lefadenopati
(Radyoloji +)
(PPD +)

A.C’de vazodilatasyon, ödem,

PNL ve fibrinöz eksuda Lenf yolu
 Sitoplazmik membran

 Asimetrik yapıda
 İki elektron yoğun tabaka, arada transparan bölüm
* Fosfatidil inositol mannosid (PIM)
* Lipoarabinomannan (LAM)
* Diğer (kardiolipin, fosfotidil etanolamin,
monofosfoinositol)
Fosfatidil inositol mannosid (PIM)

 Sitoplazmik zar ile hücre duvarı arasındaki

bağlantıyı sağlar.
 Hapten özelliğine sahiptir.
 Çapraz koruyucu immünitede rolü ?
 Peptidoglikan ve polisakkarid sentezinde rol
oynar.
 Arabinogalaktan ve lipoarabinogalaktan
yapımında lipidlerin taşınmasına yardımcı
olur.
 Lipoarabinomannan (LAM)

 İnterferon gama aracılı makrofaj aktivasyonunu

inhibe eder.
 T hücre proliferasyonunu engeller.
 Toksik oksijen radikallerinin temizlenmesinde
rol oynar.
 Hücre duvarı

İçten dışa doğru:

 Elektron yoğun tabaka
 Elektron transparan tabaka
 Elektron opak tabaka
 Peptidoglikan tabaka

*N asetil - glukozamin
* N glikolil - muramik asit
(Lizozomal enzimlere direnç)

asetil
 Yağ asitleri

* Duvar ağırlığının % 60
* Hidrofobisite
* Hücre içi canlılığın sürdürülmesi
* Lizis işlemlerine karşı direnç
* Bakteriye granüler veya kord formunda
üreme özelliği kazandırır.
 Kord faktör
(Trehaloz dimikolat : TDM)
 Konak hücre oksidatif fosforilasyonunda
hasar oluşumu
 Sistemik toksisite (farelerde)
 Antitümör aktivite
 Granülom oluşumu
 Sitokin indüksiyonu
 Kemotaktik faktörlerin salınımı
 PNL göçünün engellenmesi
 Alternatif yoldan kompleman aktivasyonu
Sulfolipidler: Fenolik glikolipidler:
 Fagozom-lizozom  Fagolizozom içinde
füzyonunu engeller. oluşan toksik oksijen
metabolitlerini
detoksifiye eder.
Mikolipenik asit: Wax D:
• Lökositlerin göçünü
engeller.
• Freund’s adjuvanının
etkisini arttırır.
• BCG’nin belli
tümörlerdeki
immünoteropatik
etkisinden sorumlu
yapıdır.
 Protein ve Antijenler

 Tüberkülinler
* Old tüberkülin (32 kda.)
* Saflaştırılmış protein derivesi (2 ve 9 kD.)
 Lipoproteinler
 Isı şoku proteinleri
 Salgısal proteinler
 Enzimler
 Tüberkülin Deri Testi

 Tüberkülin testi PPD solüsyonuyla sol önkolun 2/3 üst iç

kısmına, mümkün olduğunca kılsız ve venlerden uzak bir
bölgeye yapılmalıdır. Solüsyondan 5 TÜ eşdeğer olan
0.1 ml'si insülin enjektörüyle (27 gauge iğne) deri içine
(intrakutan) olarak verilmelidir.
 Bu yönteme Mantoux yöntemi denir. Enjeksiyon
yapılırken iğnenin kesik ucunun yukarı gelmesine özen
gösterilmelidir.
 Tüberkülin Deri Testi
 Enjeksiyondan sonra test  PPD solüsyonunun
deri içine yapıldıysa 6-10 enjekte edilmesiyle
mm'lik beyaz renkli bir bellek hücreleri ortama
kabarcık oluşur. Bu gelir.
oluşmadıysa hemen  Ortama lenfokinler
ikinci test dozu birkaç cm salgılanmaya başlar. Bu
uzak bir yere lenfokinler o bölgede
yapılmalıdır. vazodilatasyona, ödeme,
 Test yapıldıktan sonra fibrin birikimine ve diğer
gecikmiş tip hücresel inflamatuar hücrelerin
yanıtın tetiği çekilmiş toplanmasına yol açar,
olur.  Bu olaylar deride kendini
 Tüberküloz basilleri ile endürasyon olarak
daha önce karşılaşan gösterir.
kişide bellek T hücreleri
oluşmuştur.
 Tüberkülin Deri Testi
 Reaksiyon ortalama 5-6 saatte başlar ve 48-72
saatte maksimuma ulaşır.
 Kaybolması günler alır. İlk 24 saatte ortaya
çıkan reaksiyonlar aşırı duyarlılık reaksiyonu
olarak algılanmalı geç tip yanıtla
karıştırılmamalıdır.
 İlk 24 saat içinde ortaya çıkan aşırı duyarlılık
reaksiyonu kendini deride kızarıklık olarak
gösterir.
 Tüberkülin Deri Testi
 TDT, okunurken oluşan  Endürasyon sınırına
kızarıklık dikkate
alınmamalı sertlik
(endürasyon)
incelenmelidir.
 Endürasyonun varlığı
inspeksiyon ve
palpasyonla saptanabilirse
de kalem ucuyla
endürasyonun sınırlarının
belirlenmesi daha duyarlı
bir yöntemdir. Kalem
deriye 45 derece açıyla
test yapılan bölgeye doğru
ilerletilir.
gelindiğinde kalem ucu
deriye takılır. Bu nokta
endürasyon sınırı olarak
kabul edilir. Test
çevresinde bu işlem
tekrarlanır. Şeffaf bir
cetvelle kalemin takıldığı
noktalar ölçülerek TDT
sonucu milimetre
cinsinden rapor edilir.
 Tüberkülin Deri Testi
 Endürasyon çevresinde ölçülen kola göre dikey ve yatay
çapların rapor edilmesi önerilmektedir.
 Testin ideal olarak 48 - 72 saatte değerlendirilmesi
önerilmektedir.
 Eğer bu süre içinde ölçülemediyse 96 saate kadar ölçüm
yapılabilir. Endürasyon oluşmadıysa "negatif" yerine "
sıfır mm" olarak rapor edilmesi daha doğrudur.
 Tüberkülin Deri Testi

 Test yerinde bül, vezikül vb lezyonlar

oluşabilir. Bunların klinik önemi yoktur. Lokal
tedavi gerektirmez. Ağrı olursa oral yoldan
antiinflamatuar ilaçlar önerilir.
 Tüberkülin Deri Testi
 BCG aşısı yapılanlarda  Tüberküloz ile enfekte
pozitif PPD deri testinin şahıslarda BCG aşısının
aşıya mı yoksa cevabı da farklıdır.
Mikobakteriyel  Bu kişilerde genelde 1-2 gün
infeksiyonuna mı bağlı içinde 5 mm’nin üstünde
olduğunu tam olarak endürasyon, 5-7 gün içinde
söylemek mümkün püstül ve 10-15 gün içinde
değildir. de skar ve iyileşme görülür.
 Normal şahıslarda bu cevap
2-3 hafta içinde skar, 3 ay
içinde de iyileşme şeklinde
oluşmaktadır.
 TBC düşündüren durumlar:
 tüberküloz ile uyumlu
şikayet ve bulgular
 TBC hastası ile yakın temas
öyküsünün varlığı,
 daha önceden yapılmış BCG
aşısının üzerinden uzun bir
süre geçmiş olması
 deri testinin endürasyon
yanıtının beklenenden fazla
olması sayılabilir.
 Ülkemizde TDT Reaksiyonunu
Değerlendirme Kriterleri
BCG'lilerde BCG' sizlerde

 0 - 5 mm Negatif
 6 - 14 mm Şüpheli BCG
pozitifliği
 15 mm ve üzeri Pozitif,
infeksiyon (+)
***Bağışıklığı baskılanmış
kişilerde 5 mm ve üzeri
pozitif kabul edilir
 0 - 5 mm Negatif
 6-9 mm Şüpheli reaksiyon;
1 hafta sonra test
tekrarı,
Test tekrarında:
 6-9 mm Negatif
 >10 mm Booster fenomeni
 10 mm ve üzeri Pozitif
 Booster Fenomeni
(Hatırlatma fenomeni):

 Uzun süre tüberküloz antijeni ile

karşılaşmayan bellek hücreleri antijeni
unutur.
 Yapılan ilk TDT antijeni hatırlatır. Bir hafta
sonra yapılan TDT gerçek reaksiyonun
oluşmasına neden olur.
 Konversiyon olarak kabul EDİLMEMELİDİR.
 Tüberkülin Deri Testi
 PPD testi epidemiyolojik  PPD testinin en büyük
olarak latent M.
tuberculosis
infeksiyonunun
taranması ve kliniklerde
aktif tuberküloz
infeksiyonunun tanısında
yardımcı olarak
kullanılmaktadır.
dezavantajı PPD
antijenlerinin M.
tuberculosis, M. bovis BCG
ve MOTT bakterileri ile
ortak antijenler içermesi ve
BCG aşı uygulamasının ve
tüberküloz dışı mikobakteri
infeksiyonlarının yaygın
olduğu yerlerde
özgüllüğünün azalmasıdır.
 Tüberkülin Deri Testi
 Aktif tüberkülozlu  Bu nedenlerle BCG ile
hastalarda PPD duyarlılığı çapraz reaksiyon
%75- 90 iken yaygın vermeyecek antijenlerin
hastalıkta bu oran %50’ arayışına gidilmiştir.
ye kadar düşmektedir.  Latent M. tuberculosis
 Dünya nüfusunun çoğu infeksiyonunda humoral
BCG ile aşılıdır ve BCG immun cevap genellikle
aşısının etkisi uygulama zayıf olduğundan, hüresel
yapılmasından 15 yıl immun cevabın hedefi
sonrasına kadar devam olabilecek antijenler
edebilmektedir. araştıurılmıştır.
 İnterferon Gamma Salınım Testleri
(IGST)
ESAT-6 (Eary Secretory Antigenic Target)
 M. tuberculosis H37Rv ,  Andersen ve ark. 1995
M. bovis ve BCG suşlarının yılında M. tuberculosis
genomlarının kıyaslanması kompleks bakterilerinin
ile RD (region of difference) RD1 bölgesinde kodlanan
şeklinde tanımlanan 16 farklı düşük molekül ağırlıklı iki
bölge belirlenmiştir . antijen tanımlamışlardır.
 M. bovis’deki RD1 bölgesi  ESAT-6
1921 tarihindeki in vitro (Eary Secretory Antigenic
kültürlerde kaybolmuştur. Target)
 RD1 bölgesi BCG aşı suşu ve  CFP-10
çoğu çevresel (Culture Filtrate Protein).
mikobakterilerde bulunmazken
M. tuberculosis kompleks
bakterilerinde bulunmaktadır.
 ESAT-6
(Eary Secretory Antigenic Target)
 Bu antijenler M. tuberculosis  Tüberküloz
kültür filtratlarından saflaştırılmış oluşturulmuş hayvan
olup M. tuberculosis kompleks modellerinde interferon
bakterileri gamma salgılayan
 M. tuberculosis, CD4+ T hücrelerinin
 M. bovis, hedefinin ESAT-6
 M. africanum proteini olduğu
bazı atipik mikobakteri gösterilmiştit.
 M. kansasii,  Tüberkülozlu hastaların
 M. marinum,
 M. szulgai,
periferik kandaki
 M. flavescens,
mononükleer
hücrelerinin ESAT-6 ile
suşlarında eksprese edilmekte, uyarılması sonucunda
ancak M. bovis’in BCG ELISA testi ile
suşlarında ve çevreden izole saptanabilen interferon
edilen mikobakterilerin çoğunda gamma düzeyleri tespit
bulunmamaktadır. edilmiştir.
 ESAT-6
(Eary Secretory Antigenic Target)
 Bu veriler kanda dolaşan 
ESAT-6’ ya özgü T
hücrelerinin M.
tuberculosis infeksiyonunu
işaret edebileceğini
düşündürmüştür.
 ELISPOT (enzim-bağlı
immunospot) yöntemi ile
periferik kanda interferon
gamma salgılayan T hücre 
sayısının belirlenmesinin
tuberkülozda tanı
koydurucu olabileceği
hipotezini akla getirmiştir.
Dr. Lalvani ve ark. (2001)
ELISPOT testi ile
 aktif tüberkülozlu hastaların
% 96’sının pozitif,
 kontrol grubunun % 92’sinin
negatif
 BCG ile aşılanmış kontrol
grubunun tümünün negatif
olduğunu göstererek
ELISPOT testinin BCG
aşılaması ile M. tuberculosis
infeksiyonunun ayırt
edilmesinde kullanılabilecek
bir yöntem olduğunu ileri
sürmüştür.
 ESAT-6 ve CFP-10 antijen testleri
 Ticari olarak iki interferon
gamma testi bulunmaktadır;
 Quantiferon-TB testi (Cellestis
Limited, Victoria, Avusturalya)
 T SPOT-TB testi (Oxford
Immunotec, Oxford, İngiltere)
 Bu yöntemlerde ELISA ve
ELISPOT teknikleriyle T
hücrelerinden salınan
interferon gamma
gösterilerek hücresel
bağışıklık
değerlendirilmektedir.
 Yeni kuşak Quantiferon-
TB gold testi ile tam
kanda ESAT-6 ve CFP-10
antijenleri kullanılarak
interferon gamma yanıtı
gösterilmekte,
 ELISPOT testinde de aynı
antijenler kullanılmakta,
ancak test için tam kan
değil periferik kan
mononükleer hücreleri
gerekmekte ve interferon
gamma üreten T hücre
sayısı belirlenmektedir.
ESAT-6 ve CFP-10 antijen testlerinin
Dezavantajlar
 İmmün sistemi
baskılanmış hastalarda,
çocuklarda, akciğer dışı
ve çoklu ilaca dirençli
tüberkülozlu hastalarda,
sağlık personeli gibi sık
temas öyküsü olanlarda
testin kullanılabilirliğinin
detayları ile tanımlanması
gerekmektedir.
 PPD deri testine göre
ELISPOT testinin
 maliyeti yüksektir
 laboratuvar deneyimi
gerektirmektedir.
Avantajları
 Testin referans
laboratuvarlarında
yapılması durumunda daha
hızlı ve güvenilir sonuçlar
alınması mümkün olduğu
gibi, yanlış pozitif veya
negatiflikleri ortadan
kaldıran bir test tüberküloz
gibi çok önemli bir sağlık
sorunun tanısına büyük
katkıda bulunacaktır.
 PPD deri testinde sonuç 2-3 gün iken
IGST’ de bir gün
 TEST SEÇİMİNDE CDC
ÖNERİLERİ
 BCG’li kişiler veya bir
günde sonuç alınması
gerekenler
 IGST tercih edilmeli TDT’de
kabul edilebilir
 5 yaş altı çocuklar
 TDT tercih edilmeli IGST de
kabul edilebilir
 Yeni temaslılar ve Yüksek
mesleki risk taşıyanlar
 Her ikisi de (TDT ve IGST)
kabul edilebilir
 Hem IGST hemde TDT
birlikte yapılması gerekenler
 İlk test negatif ise
 Aktif Tb şüphesi olanlar
 TB enfeksiyon riski artarsa
 İlk testi pozitif ise:
 Sağlık ve enfeksiyon riski
düşük olanlar
 Enfekte olduğuna dair ek delil
gerekenler (BCG’li
 IGST tekrarı yada TDT
yapılması gerekenler
 Belirsiz, sınırda geçersiz veya
sıra dışı değerler,
 Polisakkaritler

 Deney hayvanlarında anaflaksi

 Konak hücre makrofajlarında TNF-a
salınımı
 Damardan dokulara nötrofil geçişi
 İltihabi reaksiyon oluşumu
 Lipopolisakkarite karşı antikor oluşumu
 Salgısal proteinler

Antijen 85 kompleksi
*Fibronektine bağlanma özelliğindedir.
*Konak hücre içine giriş hızlanır böylece bakteri
ekstrasellüler savunma mekanizmalarından
kaçar.
* T hücre ve makrofaj aktivasyonunu engeller.
Fagosite edilen antijenin sindirilmesi
sırasında rol oynayan faktörler
1. Reaktif oksijen metabolitleri
2. Peroksidaz ve katalaz etkisi ile hidrojen
peroksit’ten oluşan toksik halit’ler
3. Nitrik oksit
4. Nötral pH’da aktif katyonik proteinler ve
defensinler
5. Asit pH’da aktif lizozomal enzimler
6. Laktoferin ve arginaz gibi büyüme inhibitörleri
 Antijen Sunumu
 Dışarıdan alınarak sindirilen veya aslında
küçük bir molekül olduğu için işlenmesine
gerek olmayan yabancı antijenlerin
lenfositlere sunulmasıdır.
 Bu sunuşta rol oynayan en önemli yüzey
molekülü HLA antijenidir.
 Yüzeyinde HLA antijeni taşıyan tüm hücreler
antijen sunabilirler.
 Hücresel İmmün Yanıtta Antijenin
Tanınması

 Antijenin lenfositler tarafından özgül olarak

tanınması hücre membranında bulunan
reseptörlerle (TCR) sağlanır.
 Antijen sunan hücrelerce işlenmiş antijenlerden
* 8-12 aa. içeren epitoplar Class I
* 12-24 aa. içeren epitoplar Class II bağlanır.
 Antijen Sunan Hücreler

 Profesyonel Antijen  MHC Class I

Sunucu hücreler:
antijenleri çekirdekli
MHC class II antijenleri:
* monosit / makrofaj
tüm hücrelerde
yüzeyinde, (eritrosit) bulunur.
* dendritik hücrelerde ve Antijeni CD8 T
* uyarılmış B hücrelerinin lenfositlerine
yüzeyinde bulunur. sunarlar.
Antijeni CD4 T lenfositlerine
sunarlar.
 GENEL BİLGİ
TH Lenfositleri üç farklı immün yanıt
mekanizmasını etkinleştirir
1. Makrofaj aktivasyonu ve geçikmiş tip aşırı
duyarlılık reaksiyonu
2. Antikor salgılanması, mast hücresi ve
eosinofil aktivasyonunun olduğu immün yanıt
3. CD8 sitotoksik T (Tc) lenfosit ağırlıklı immün
yanıt
Antijene Karşı TH lenfosit Yanıtı

 Antijen üzerindeki epitoplardan hangisini

tanıyacağını ayırt eder (özgül yanıt)
 Seçilen hedef epitopa karşı oluşacak immün
yanıt mekanizmasını belirler
 Seçilen hedef epitopa karşı oluşacak immün
yanıtta rol oynayacak olan diğer hücreleri uyarır
 Fagositik hücrelerin ve diğer effektör hücrelerin
fonksiyonel kapasitesini arttırır.
TH lenfositleri antijenik uyarım sonucu
TH1 ve TH2 lenfositlerine dönüşürler

 Antijenik uyarım sonucu

- TH1 lenfositlerinden IFNγ
- TH2 lenfositlerinden ise daha çok IL - 4 ve IL - 10
salgılanır.
 Genel olarak IL-2 salgılanması;
* IFNγ salgılayan hücrelerde devam etmekte
* IL - 4 oluşturanlarda ise engellenmektedir.
Tüberküloz basilleri
insan vücuduna:
• Solunum
• (Pflugge damlacıkları)
• Sindirim
• Deri
• Konjunktiva

*** Her bulaş sonucu infeksiyon oluşur mu?

*** İnfeksiyon nedir?
*** İnfeksiyon hastalığı nedir?
 Pflugge damlacıklarının sağlıklı kişiler
tarafından solunması

Büyük partiküller burun ve bronş

siliaları

Küçük partiküller alveoler

makrofajlar
 Hücresel immünite baskın
Fagozom lizozim füzyonu

Proteolitik enzimler Radyolojik bulgu yok

Basil öldürülür İnfeksiyon oluşmaz

 Bakterinin virulansı daha baskın
Fagozom-lizozom füzyonunun inhibisyonu,
Basilden yüksek konsantasyonda NH4 & cAMP salınımı
Fagozomun tahrip olması Vücuda yayılım
Sitoplazmaya kaçış (Simon, Rich, Weigert odakları)

Kana geçiş
Makrofaj içinde yavaş üreme
(İnfeksiyon)
Hiler lefadenopati
(Radyoloji +)
(PPD +)

A.C’de vazodilatasyon, ödem,

PNL ve fibrinöz eksuda Lenf yolu
 Tüberküloz İnfeksiyonu ve
Hastalığın Gelişimi
Ekzojen yeni
infeksiyon

İnf. Yok Primer veya

Progresif HASTALIK
Primer hastalık

%5 % 5 Reaktivasyon

Bulaştırıcı % 95 % 95 Hastalık
TB hastası İnf. Latent inf. gelişmez
 Primer ve Reinfeksiyon
tüberkülozu arasındaki farklar
Özellik Primer TBC Reinfeksiyon TBC
Görülme yaşı Çocukluk dönemi Erişkin dönem
Yerleşim Daha çok alt ve orta Apikal ve subapikal
loblar bölgeler
,% 85 subplöral
Yayılım Lenfohematojen Bronkojen
Hiler lenf bezi Büyür, kazeifikasyon Büyümez, reaktif
Kaviteleşme Nadir Sık
Milier TBC % 1-3 Çok daha az
gelişimi
İyileşme Spontan (kalsifikasyon) Tedavi ile (fibrozis)
 Tanı
 Günümüzde çocuklarda Tbc
tanısını mikrobiyolojik olarak
doğrulamada hala sorunlar
vardır.
 Tbc hastalığı olan çocukların %
50’sinden az bir kısmında alınan
örneklerden basil izole edilebilir.
 Çocuk Tbc’unda tanı
epidemiyolojik, klinik ve
radyolojik verilere göre yapılır.
 Hastalığın tanısında en önemli
kanıtlar;
 Enfekte olgu ile temas
öyküsünün varlığı
 PPD pozitifliği
 Pozitif radyolojik bulgular
 DSÖ tanımlamasına göre;
(şüpheli tüberküloz
enfeksiyonunun tanı
kriterleri)
1- Akc. Tbc.li biri ile temas
öyküsü olan
2- Kızamık ya da boğmaca
sonrası normal sağlığına
dönemeyen
3- Antibiyotik tedavisine yanıt
vermeyen öksürük, kilo kaybı,
hırıltı ya da yüzeyel lenf
nodlarında ağrısız büyüme olan
her çocukta tbc den
şüphelenilmeli
 Radyolojik tanı
 Akciğer tüberkülozunun oluşum yeri % 95 akciğer
parankimidir.
 Tüberkülozdan şüphelenilen çocuklara mutlaka ön-arka
ve yan akciğer grafileri çekilip primer odak veya
lenfadenopati açısından incelenmelidir.
 Çocuklarda bronşlar daha küçük çaplı olduğundan
büyümüş lenf nodlarıyla daha kolay basıya uğrar.
 Lokalize havalanma fazlalıkları, atelektaziler görülebilir
 Tanı
 Ayrıca kalsifikasyonlar,
alveolar konsalidasyon,
interstisiyel dansite artışı,
miliyer opasifikasyon
nadiren fokal kitle izlenebilir.
 Tüberkülin reaksiyonu
geliştikten sonra; GHON
kompleksi
 küçük parankimal infiltratlar
 hiler lenfadenopati
görülür hale gelmektedir.
 Bazen bilgisayarlı tomografi,
düz grafilerde görülemeyen
parankimal nodülleri ve
lenfadenopatileri
yakalamada
kullanılabilmektedir.
 Tanıda; basilin gösterilmesi en
önemli bulgudur.
 Balgam çıkaramayan
çocuklarda yayma ve kültür için
en iyi örnek gastrik aspirattır.
 Örnekler yaymada görülme ve
kültürde üreme olasılığını
artırmak için en az 3 kez
gönderilmelidir
 Gastrik aspirat için sabah, 8-10
saatlik açlıktan sonra, çocuk
hareketlenmeden ve gece
boyunca yutulan akciğer
sekresyonlarını mideden
boşaltan hareketler başlamadan
önce örnek alınması gerekir.
 Tanıda; basilin gösterilmesi en önemli
bulgudur.
 Çocuklarda gastrik lavajla alınan aspiratta
basil gösterilme oranı % 28-40 arasındadır.
 1 yaş altı çocuklarda yapılan bir çalışmada; bu
yaş grubundaki çocuklarda basil görülme
oranının daha yüksek olduğu (% 75)
gösterilmiştir.
 Son yıllarda; balgam indüksiyonu ve
nazofarengeal aspirasyon yöntemiyle alınan
örneklerin basil saptanmasında, gastrik
aspirata göre daha etkili olduğu gösterilmiştir.
 Homojenizasyon-Dekontaminasyon-
Konsantrasyon
 Tüberküloz etkeni  Homojenizasyon-
bakterilerin izolasyonu için
klinik örneklere lökosit,
eritrosit, vücut sıvıları ve
doku gibi organik
kalıntılardan arındırmak
amacı ile homojenizasyon
dekontaminasyon ve
örnekteki bakteri
yoğunluğunu artırmak için
konsantrasyon işlemi
uygulanır.
dekontaminasyon-
konsantrasyon işleminde en
sık N-Asetil L-Sistein (NALC)
+ Sodyum hidroksit (NaOH)
ve NaOH (%3-4) gibi
yöntemler kullanılmakla
birlikte;
 zefiran-trisodyum fosfat,
 oksalik asit,
 setilpridinyum klorid -sodyum
klorid
gibi farklı yöntemlerden de
yararlanılabilir.
 N-Asetil L – Sistein (NALC)
+
Sodyum hidroksit (NaOH) yöntemi

 NALC mukolitik, NaOH  NALC oksijene duyarlı

dekontaminan ve olduğu için bu karışım
sodyum sitrat klinik hazırlandıktan sonra 24
örnekte bulunabilecek saat içinde
ağır metal iyonlarını kullanılmalıdır.
bağlayarak NALC’ın
inaktive olmasını
önlemek amacıyla
kullanılır.
 N-Asetil L – Sistein (NALC)
+
Sodyum hidroksit (NaOH) yöntemi
 Klinik örnek 50 ml’lik
polipropilen, dibi konik,
burgulu kapaklı steril
tüplere (Falkon tüpü)
aktarılır ve üzerine klinik
örneğin miktarı kadar
NALC-NaOH solüsyonu
ilave edilir.
 Örnek 10 ml’den fazla ise en
pürülan, mukoid ve kanlı
kısmından 10 ml alınmalıdır.
Mukoid olmayan örnekler
santrifüjde çevrildikten sonra
elde edilen sediment
dekontamine edilir.
 Örnek + NALC-NaOH
karışımını içeren tüpler 30
saniyeyi geçmeyecek
şekilde vortekslenir. Tüpler
oda ısısında ara sıra elle
çalkanarak 15 dakika
bekletilir. Bu süre
aşılmamalıdır.
 Dekontaminasyon işlemini
takiben yapılacak her
işlemde asepsi-antisepsi
kurallarına uyulmalıdır.
 N-Asetil L – Sistein (NALC)
+
Sodyum hidroksit (NaOH) yöntemi
 Süre tamamlandığında  Süpernatant, içinde 1/10-1/50
nötralizasyon amacı ile dilüe edilmiş NaOH bulunan
Falkon tüpünün 50 ml bir kaba boşaltılır.
işaretine kadar 0,067 M fosfat  Sedimente 1-2 ml steril fosfat
tamponu (pH 6.8) ilave edilip, tamponu (pH 6.8) veya %
karışım el yardımı ile alt-üst 0.2’lik sığır albumin fraksiyon
edilir ve dekontaminasyon V ilave edilir.
işlemi durdurulur.  Re-süspanse işlemi uygulanır
 Fosfat tamponu ilave edilmiş ve kullanılan kültür yöntemine
tüpler, bakteri yoğunluğunu uygun olarak besiyerine ekilir.
artırmak için 3000 x g’de 15-
20 dakika santrifüj edilir.
 N-Asetil L - Sistein(NALC)+Sodyum
hidroksit (NaOH) yöntemi
 Ayrıca direkt mikroskopik  Bu örnekler santrifüj
inceleme için lam üzerine edildikten sonra
yayma işlemi yapılır. besiyerlerine ekimleri
 Normalde steril olduğu yapılır. Ancak örnek alımı
düşünülen BOS, vücut ve transportu esnasında
sıvıları ve kan gibi asepsi antisepsi
örneklere kurallarına uyulmamış ise
dekontaminasyon işlemi bu örneklere de
uygulanmaz. dekontaminasyon işlemi
uygulanır.
 Tanı
1. Kültür : 2. BACTEC
Loewenstein-Jensen Radyometrik teknoloji aisteminde
besiyerinde mikobakterilerin 14C işaretli palmitik asit içeren
üremesi 6-8 haftayı bazen 10 ortamda mikobakteriler,
haftayı bulabilmektedir. palmitik asidi metabolize edip
14CO2 oluştururlar ve bu da

şişenin üstünde birikir.

 Radyoaktivitenin ölçümüyle
tanı konur.
 Bu yöntemle üreme olursa
ortalama 2 haftada saptanır
 Tanı
3. Mikobakteriyofajlar
Lusiferaz enzim geni taşıyan
mikobakteriyofajlarla enfekte
mikobakteriler ortama
lusiferin eklenince görülür
hale gelmektedirler.
4. PCR:
Klinik örneklerden mikobakterileri
direkt olarak belirleyen DNA
amplifikasyon yöntemidir.
 Bu teknikte pozitif sonuç için
örnek en az 10 mikobakteri
içermeli
 Pahalıdır
 Kontaminasyona bağlı yanlış
pozitif sonuç riski yüksek
 Klinik veya epidemiyolojik
olarak kolay tanı konamayan
belirgin akciğer hastalığı olan
çocuklarda, immun yetmezlikli
hastalarda ve ekstrapulmoner
tüberkülozda faydalı
 BCG Aşısı
 1908 yılında Pasteur
Enstitüsünde (Lille)
Calmette ve Guerin isimli
araştırıcılar M. bovis ile
infekte mastitli bir
sığırdan aldıkları örneği
gliserinli sığır eti, safra
sıvısı ve patatesten
oluşturdukları besiyerine
ekip Bacille-Calmette
Guérin (BCG) adını
verdikleri basili üretmişler
 Daha sonraki 13 yıl boyunca,
üç haftalık periyotlarla
toplam 230 kez seri
pasajlarını yapmışlar ve
virulansı zayıflatılan bu
bakteriyi 1921 yılında
insanlarda tüberküloza karşı
aşı olarak kullanılmaya
başlamışlardır.
 BCG Aşısı
 BCG ile ilgili uluslararası
kontrollü çalışmaların ilki
1935 yılında Phipps
(ABD’nde) tarafından
yapılmış ve çok iyi
sonuçlar alınmış:
 Aşının etkinliği % 75
 Mortalitede azalma % 82
 Aşı ile ilgili bu iyi sonuçlar
1952’de İngiltere’deki okul
çocuklarında yapılan
araştırmalar la da
desteklenmiş
 Aşının etkinliği % 77-84
olarak bulunmuş
 BCG aşısının ülke çapında
yaygın şekilde kullanıma
girmesi kararlaştırılmıştır.
 BCG Aşısı
 Bu umut verici sonuçlar  1969 yılında Hindistan’ın
Porto Rico, Hindistan ve güneyinde 265.172 kişi ile
ABD’nin Illinois yapılan ünlü Madras
eyaletindeki çalışmalardan (Chingleput) çalışmasında
gelen sonuçlar ile yerini BCG aşının çocukluk çağı
karamsarlığa bırakmıştır. TBC menenjit ve milier TBC
gibi ağır formları dışında
koruyuculuğunun olmadığı
görüşü ortaya atılmıştır.
 BCG Aşısı
ANCAK
BCG aşısının çocuk ve
erişkinlerde akciğer TB’na
karşı etkinliğinin
olmadığını gösteren bu
çalışmaların aksine 1995
yılında bir çok çalışmalar
dikkate alınarak sunulan
iki adet meta-analiz raporu
yayınlanmış
 BCG’nin
 Erişkinlerde
 TB’a yakalanma riskini %
50,
 ölüm riskini % 71,
 menenjite yakalanma riskini
% 64 oranında azalttığını,
 Yenidoğan ve bebeklik
döneminde
 % 52-74 oranında
hastalıktan,
 % 65 oranında ölümden,
 % 64 oranında ise
menenjitten
koruduğu belirtilmiştir.
 BCG Aşısı
 Hastalığın en yaygın formu olan erişkin akciğer TB’da
BCG aşısının koruyuculuğunun
 İngiltere’de ~ % 80
 Hindistan’da ise % 0
olmasının teorik olarak nedeni:

1. Ilıman ve tropikal iklim altında çevresel

mikobakterilere yoğun şekilde maruz kalan insanlarda
BCG aşısının koruyuculuğunun azalması
2. Helmintik enfeksiyonlar gibi diğer patojenler ile ko-
enfeksiyonların varlığı
3. Aşının genetik değişikliğinden kaynaklanabileceği
sanılmaktadır.
 BCG Aşısı
 İlginç olan diğer bir konu
aşıya bağlı oluşan deri testi
reaktivitesinin derecesi ile
hastalığa karşı aşının
koruyuculuğu arasında
korelasyonun olmadığıdır.
 Bu sonuçlar yeni, etkili,
ucuz ve uzun süre
koruyuculuğu olan yeni bir
aşının ne kadar gerekli
olduğunu göstermektedir.
 Etkinliği % 50 oranlarında
bile olsa bugün için TB’a
karşı yeni bulunacak bir
aşının 2030’larda beklenen
yaklaşık 9 milyon insanın
hastalığa bağlı ölümünü
önleyeceği tahmin
edilmektedir.
 Sağlık çalışanlarına
eskiden olduğu gibi artık
BCG aşısı önerilmemekte
onun yerine PPD deri testi
ile ara ara kontrol
edilmelerini, deri testinin
pozitif olduğu ve TB
hastalığı ile yakın teması
olan veya diabet, dializ ve
immün yetmezlikli
hastalarla ilgilenen yüksek
riskli sağlık çalışanlarına
izoniazid proflaksisi
önerilmektedir.
 BCG Aşısının Yan Etkileri
 Aşının ciddi komplikasyonları 
oldukça nadirdir.
 Farklı aşı suşuna bağlı yan
etkiler değişmekte hatta aynı 
suşa bağlı yan etkiler zamanla
yapılan pasajlardan sonra
farklı olabilmektedir.
 En sık görülen yan etki % 1-10
oranında aşı yerinde görülen
ve uzun süren
 ülserasyon,
 lenfadenit
 lupus vulgaris
Yan etki riski, diğerlerine
göre daha güçlü olan aşı
suşlarında daha fazla
görülmektedir.
Daha çok immün
yetmezliği olan hastalarda
görülmesine rağmen
aşıya bağlı
 osteomyelit yaklaşık
1 milyonda bir,
 ölümcül dissemine TB
10 milyonda bir
vakada görülmektedir.
 BCG Aşısının
Kontrendikasyonları
 Konjenital immün yetmezliği  Hamileler
olanlar  Fetus üzerinde olumsuz bir
 Semptomatik HIV enfeksiyonlular yan etki gösterilmemekle
 Lösemi ve lenfomalı hastalar beraber BCG aşısının
 Bazı özel durumlar: hamilelere yapılması tavsiye
edilmemektedir
 Steroid tedavisi gören
 Antineoplastik ilaç kullanan
 Radyasyon tedavisi alan hastalar
 Klinik önemi olan Mikobakteriler
 Patojen  M. tuberculosis, M. bovis, M. ulcerans
 Sıklıkla patojen  M. kansasii, M. marinum

 Potansiyel  M. avium-intracellulare, M. fortuitum,

patojen M.chelonea, M. simiae, M. scrofulaceum,
M. szulgai, M. xenopi, M. malmoense,
M. asiaticum, M. abscesus,
M. haemophilum, M. genavense,

 Saprofit  M. gordonae, M. flavescens, M. vaccae,

(nadiren patojen) M. terrae, M. trivale, M. phlei, M.gastri ,
M. smegmatis, M. thermoresistigle
MOTT ile oluşan bazı infeksiyonlar
Hastalık Sıklıkla Nadiren
Kr. Bronkopulmoner MAC, M.kansasii M. xenopi, M. szulgai,
hastalık M. scrofulaceum
M. fortuitum, M. chelonae
Lenfadenit MAC, M.kansasii, M. fortuitum
M.scrofulaceum M. chelonae

Deri ve yumuşak doku -

infeksiyonları

Yüzme havuzu M. marinum

granulomu
Sporotrichoid M. marinum M.kansasii, M. fortuitum
M. chelonae
Abse ve ülser M. fortuitum, M. M. haemophilum
chelonae
Buruli ülseri M. ulcerans -

Kemik, eklem ve tendon MAC, M.kansasii M. marinum

infeksiyonları M. fortuitum, M. M. scrofulaceum
chelonae
Klinik örneklerden izole edilen MOTT
türleri hastalık etkeni midir?
1. Hastada MOTT ile ilgili bir veya daha fazla hastalık
bulunmalı
2. Diğer hastalık etkenleri (M. tuberculosis, mantar
vb.) ekarte edilmeli
3. İzole edilen MOTT türlerinin hangi hastalıkta hangi
sıklıkta infeksiyona sebep oldukları iyi bilinmeli
4. Materyalin alındığı yer dikkate alınmalı
5. Balgam, idrar, dışkı gibi kontamine örneklerde
koloni sayısı önemlidir.
6. Vücut sekresyonlarının en az 3 kez tekrarlanan
kültürlerinde aynı tür bakteri üremelidir.