Journal Reading

CLINICAL SIGNS TO CATEGORIZE SHOCK

AND TARGET VASOACTIVE MEDICATIONS IN
WARM VERSUS COLD PEDIATRIC SEPTIC
SHOCK
Sarah B. Walker, MD1 ; Thomas W. Conlon, MD1 ; Bingqing Zhang, MPH1 ; Janell L.
Mensinger, PhD2 ; Julie C. Fitzgerald, MD, PhD1,3; Adam S. Himebauch, MD, dkk

ADILA NURHADIYA
Pembimbing : Dr. dr. Dadang Hudaya S.,SpA(K).,M.Kes

DEPARTMENT OF PEDIATRICS
NEONATAL INTENSIVE CARE UNIT
Faculty of Medicine – Universitas Padjadjaran
Dr. Hasan Sadikin General Hospital – Bandung
2020
● Objectives: Determine level of agreement among clinical signs
of shock type, identify which signs clinicians prioritize to
determine shock type and select vasoactive medications, and test
the association of shock type-vasoactive mismatch with
prolonged organ dysfunction or death (complicated course).
● Design and settings: Retrospective observational study, PICU.
● Patients: Patients less than 18 years treated on a critical care
sepsis pathway between 2012 and 2016.
● Measurements and Main Results: Agreement among clinical
ABSTRACT
signs (extremity temperature, capillary refill, pulse strength,
pulse pressure, and diastolic blood pressure) was measured
using Fleiss and Cohen’s κ. Association of clinical signs with
shock type and shock type-vasoactive mismatch (with
complicated course was determined using multivariable logistic
regression. Of 469 patients, clinicians determined 307 (65%)
had warm and 162 (35%) had cold shock.
 Agreement across all clinical signs was low, although agreement
between extremity temperature, capillary refill, and pulse
strength was better than with pulse pressure and diastolic blood
pressure. Only extremity temperature, capillary refill), and pulse
strength were associated with clinician-documented shock type.
Of the 86 patients initiated on vasoactive medications during the
pathway, shock type was discordant from vasoactive medication
and shock type-vasoactive mismatch was not associated with
complicated course.
ABSTRACT
● Conclusions: Agreement was low among common clinical signs
used to characterize shock type, with clinicians prioritizing
extremity temperature, capillary refill, and pulse strength.
Although clinician assigned shock type was often discordant
with vasoactive choice, shock type-vasoactive mismatch was not
associated with complicated course. Categorizing shock based
on clinical signs should be done cautiously.
01 PENDAHULUAN

DAFTAR ISI
METODE DAN
02 MATERIAL

03 HASIL

04 PEMBAHASAN
KETERBATASAN
05 STUDI

06 KESIMPULAN
PENDAHULUAN

01
 PENDAHULUAN
Sepsis masih menjadi penyebab mortalitas dan morbiditas pada anak

AACM 2014 merekomendasikan penggunaan tanda

klinis pada syok persisten untuk menentukkan
penggunaan vasoaktif berdasarkan tipe syok

Inotropik untuk curah jantung rendah/

resistensi vaskular yang tinggi (cold
shock)
Vasopressor untuk curah jantung tinggi/
resistensi vaskular yang rendah (warm shock)
 PENDAHULUAN
SSC 2020:
‘Tanda klinis tidak merefleksikan fisiologis dari kardiovaskular’

Beberapa studi menunjukkan

Tipe syok berdasarkan penilaian klinis tidak konsisten
dengan penilaian monitoring hemodinamik invasif dan non
invasif

Cold shock Warm shock

Resistensi vaskular Curah jantung rendah akibat
sistemik yang rendah disfungsi miokardium

Meskipun tidak konsisten dan sedikit bukti, tanda klinis tetap digunakan sebagai
pengganti fisiologis yang mendasari tipe syok dan vasoaktif yang digunakan
 TUJUAN
Menentukan tingkat kesepakatan di antara lima tanda klinis yang biasa
digunakan untuk mengkategorikan warm dan cold syok sepsis anak

Mengidentifikasi tanda-tanda klinis yang menjadi prioritas

klinisi untuk mengkategorikan jenis syok dan memilih obat vasoaktif

Membandingkan luaran antara pasien yang secara klinis

(cold shock diberikan
Tipe syok yang tidak cocok dengan pengobatan vasoaktif awal vasopressor atau warm
shock diberikan inotropik)
VS
Tipe syok yang cocok dengan vasoaktif yang diberikan
METODE DAN
MATERIAL

02
 MATERIAL
METODE DAN
METODE
PENELITIA Studi observasional
N retrospektif

TEMPAT DAN
PICU RS Anak WAKTU
Philadelphia PENELITIAN
1 Desember 2012 – 2016
 KRITERIA INKLUSI

Pasien PICU usia <18 tahun yang
mengalami sepsis, mendapat tata
laksana sesuai algoritma CHOP
Critical Care Sepsis Pathway dan
terdokumentasikan
Memiliki satu tanda klinis dan jenis
syok berdasarkan bed-side
examination, dicatat mulai 2 jam
sebelum hingga 8 jam setelah
pathway dimulai

KRITERIA EKSKLUSI
SUBJEK
Pasien yang tercatat mengalami PENELITIA
warm shock dan cold shock dalam Mendapat terapi ECMO N
1 jam pertama
 PROSEDUR
PENELITIAN
Data diambil dari data Data diekstraksi oleh satu penulis dan entry data ganda
kesehatan elektronik dilakukan untuk memilih secara acak 10% pasien oleh
penulis kedua untuk menguji konsistensi variabel ekstraksi
Data demografis, komorbid,
lokasi infeksi, vasoaktif, dan
PIM-3 risiko mortalitas
Data dari alur sepsis didokumentasikan
Pencatatan setiap 15 menit Berupa temperatur ekstremitas, CRT, kekuatan
pada 1 jam pertama, dan tiap nadi pada ekstremitas bawah, tekanan nadi, dan
jam pada jam berikutnya diastolik serta tipe shock (cold/warm)

Setiap pasien dikategorikan menjadi shock type-vasoactive match

atau mismatch berdasarkan ACCM 2014
 PROSEDUR
PENELITIAN
Vasoaktif sudah diberikan 30 menit
Disfungsi organ dinilai saat hari ke-7
sebelum pencatatan untuk
meliputi kardiovaskular, respirasi,
menghindari keterlambatan
neurologis, dan hematologis serta
dokumentasi sambil memberikan
mortalitas pada hari ke-28
waktu untuk obat bekerja

Dalam memperhitungkan Terapi vasoaktif berupa:

perubahan alur tatalaksana sepsis ● Inotropik (dopamine <10mcg/kgbb/min,
dari dopamine sebagai pilihan epinefrin, dobutamine, milrinone)
pertama menjadi epinefrin dibuat ● Vasopressor (dopamine >10mcg/kgbb/min,
variable “time cohort” norepinefrin, phenylephrine, vasopressin)
 ANALISIS
STATISTIK
Software STATA, SAS, dan R

Penyajian
Median dan Proporsi
data

Data Dianalisis dengan Data Dianalisis dengan Chi-

kontinyu Wilcoxon rank-sum kategorik square dan Fisher
 ANALISIS
Menilai kesepakatan antar tanda klinis
serta tingkat kesepakatan lebih dari atau STATISTIK
Cohen’s κ sama dengan 3 tanda klinis
dan Fleiss κ ● <0,4 → poor ● 0,6-0,74 → good
● 0,4-0,59 → ● 0,75-1 →
fair excellent

Hubungan tanda klinis dan tipe syok serta

Dianalisis dengan regresi
komplikasi dengan tipe syok yang tidak cocok
dengan pemberian vasoaktif logistik multivariabel

Faktor perancu berupa ras dan usia diperhitungkan Signifikan p <0.05

HASIL

03
 HASIL
307
warm shock

162
cold shock

Usia rata-rata 4,5 tahun

Risiko mortalitas PIM-
3 1,6%
Karakteristik pasien
berdasarkan tipe syok

Cold shock
● Memiliki risiko mortalitas
PIM-3 lebih tinggi
● Memiliki proporsi kanker
yang lebih rendah
● Lebih dapat diobati dengan
obat vasoaktif
 Kesepakatan mengenai tanda klinis

Secara keseluruhan, kesepakatan mengenai kelima tanda klinis ini buruk (Fleiss κ, 0.25; 95% CI, 0.20–0.30)

Namun, ketika temperatur ekstremitas, CRT, dan kekuatan nadi dianalisis menggunakan pair-wise
comparison → menunjukkan kesepakatan yang cukup baik satu sama lain
(Fleiss κ, 0.63; 95% CI, 0.54–0.72)

Tekanan nadi dan tekanan darah diastolik menunjukkan kesepakatan yang buruk dengan tanda klinis lain
Hubungan tanda klinis
dan tipe syok

Setelah memperhitungkan usia, ras, dan skor PIM-3, temperatur ekstremitas,

CRT, dan kekuatan nadi berhubungan dengan tipe syok
Hubungan tanda klinis/tipe syok dan
pemilihan vasoaktif 86 orang memulai pengobatan vasoaktif
setelah ditentukan tipe syoknya (18%)

Dianalisis untuk membandingkan tanda

klinis/tipe syok dengan pemilihan
vasoaktif dan tipe syok yang tidak
cocok dengan pengobatan vasoaktif

Obat vasoaktif awal yang paling sering digunakan:

Dopamin
Epinefrin
(34%)
<10μg/kg/ menit
(33%)

Dopamin
Norepinefrin
>10μg/kg/ menit (17%)
(12%)
 Hubungan tanda klinis/tipe syok dan
pemilihan vasoaktif

Pasien dengan warm shock lebih banyak yang diobati Warm shock: Cold shock:
dengan vasoaktif yang tidak sesuai pasien cold shock 33/52 (63%) VS 7/34 (21%)

Tingkat kesepakatan antara masing-

masing tanda klinis dan jenis
pengobatan vasoaktif rendah
(semua κ <0,21)

Tipe syok juga menunjukkan tingkat

kesepakatan yang buruk dengan kelas
obat vasoaktif
(κ, 0,14; 95% CI, -0,03 hingga 0,31)
Hubungan tipe syok yang tidak cocok dengan
pengobatan vasoaktif dengan hasil luaran

Pasien dengan tipe syok yang tidak cocok

dengan pengobatan vasoaktif cenderung
mengalami komplikasi yang lebih rendah
dibandingkan pasien dengan tipe syok yang
cocok dengan vasoaktif

Tetapi perbedaan ini tidak signifikan

setelah disesuaikan dengan usia, PIM-
3, dan kohort waktu dalam analisis
multivariabel

Ketidaksesuaian antara masing-masing dari lima

tanda klinis dan pengobatan vasoaktif juga
tidak terkait dengan komplikasi
PEMBAHASAN

04
 PEMBAHASAN
Meskipun tanda-tanda klinis sering digunakan untuk
mengkategorikan jenis syok, studi ini menunjukkan kesepakatan
yang tidak konsisten antar tanda klinis tersebut

Temperatur ekstremitas, CRT, kekuatan denyut nadi menunjukkan

kesesuaian yang cukup baik satu sama lain, sementara tekanan darah
diastolik dan tekanan nadi menunjukkan kesepakatan yang buruk

Klinisi harus memprioritaskan tanda-tanda ini dalam menentukan tipe syok

Tipe syok dan tanda klinis tidak berhubungan dengan pemilihan

vasoaktif
Hal ini mendukung rekomendasi SSC
Ketidakcocokan tipe syok dengan pemilihan vasoaktif juga tidak
untuk tidak hanya menggunakan tanda
berhubungan dengan komplikasi klinis untuk menentukkan tipe syok
 PEMBAHASAN
Penelitian ini hanya melihat pada tanda-tanda klinis
yang digunakan untuk membedakan syok septik warm
dan cold dan penentuan jenis syok oleh klinisi

Penelitian ini menjelaskan praktik dunia nyata tentang bagaimana dokter awalnya
mendiagnosis dan mengobati syok septik pediatrik, tidak membandingkan dengan
standar emas terukur disfungsi fisiologis

Meskipun digunakan secara umum dalam praktik klinis, hanya ada sedikit
data untuk memvalidasi penggunaan tanda klinis dalam membedakan
syok septik pediatrik hangat dan dingin dengan tidak adanya pengukuran
fisiologi kardiovaskular tambahan baik yang invasif atau noninvasif
Klasifikasi syok septik warm vs cold telah ada sebelum

PEMBAHASAN
pengembangan kateter arteri pulmonalis flow-directed pada
tahun 1960
Pengenalan kateter arteri pulmonalis dan penelitian manusia menggunakan
sinangiografi radionuklida membuktikan bahwa curah jantung dapat dipertahankan
atau bahkan ditingkatkan meskipun disfungsi miokardium dan penurunan fraksi
ejeksi

Pengamatan ini menunjukkan bahwa manifestasi kardiovaskular dari syok

septik lebih kompleks daripada apa yang dapat dipastikan hanya dari
pemeriksaan fisik
Sejak saat itu, penelitian pediatrik lain secara khusus
mencatat perbedaan antara tanda klinis dan jenis syok
ditentukan baik secara invasif maupun non-invasif
 PEMBAHASAN
Penelitian ini menunjukkan bahwa tanda-tanda klinis kadang
bertentangan sehingga dapat memberikan informasi yang salah
mengenai fisiologi pasien

Klinisi harus memprioritaskan tanda klinis yang dinilai melalui

pemeriksaan fisik langsung (temperatur ekstremitas, CRT, dan
kekuatan denyut nadi) bahkan ketika sudah diukur dengan
menggunakan alat elektronik (misalnya pada pengukuran tekanan
darah dan tekanan nadi) untuk menentukan tipe syok alternatif
 PEMBAHASAN
Penelitian Scott dkk. melaporkan:

Abnormalitas tanda klinis pada pasien anak di unit gawat darurat

dikaitkan dengan disfungsi organ dengan spesifisitas yang tinggi

Waktu untuk normalisasi tekanan darah dan pengisian kapiler sering digunakan
sebagai penanda dalam menilai respon terhadap resusitasi pada tahap awal syok

Pada penelitian uji coba acak pada orang dewasa

Strategi resusitasi dengan target perfusi perifer pada syok septik dini berhubungan
dengan penurunan disfungsi organ dan penurunan mortalitas (34,9% vs 43,4%; p =
0,06) dibandingkan dengan resusitasi dengan target level laktat
 PEMBAHASAN
Tidak ada bukti yang jelas mengenai bahaya ketidaksesuaian antara
tanda klinis/jenis syok dengan pengobatan vasoaktif awal

Tanda klinis yang hanya berdiri sendiri tidak cukup untuk

mengukur fisiologi hemodinamik secara tepat sebagai target terapi

Pengenalan dan penanganan dini pada syok lebih penting daripada

ketepatan suport hemodinamik pada tahap awal resusitasi

Pemulihan syok secara dini terbukti meningkatkan kelangsungan

hidup pada anak dengan sepsis
KETERBATASAN
STUDI

05
 STUDI
KETERBATASAN
● Catatan keperawatan mungkin saja
berbeda dari interpretasi dokter
Data tentang tanda-tanda dan keputusan pengobatan
klinis dan tipe syok
disarikan dari catatan
1 ● Catatan dokter lebih bervariasi dan
tidak dapat tercatat secara akurat
keperawatan kapan penilaian dilakukan & tidak
menyediakan penilaian serial pada
jam-jam awal terapi

Hanya dapat mengevaluasi kesepakatan antara

tanda klinis dan tipe syok, bukan hubungan
keduanya dengan fisiologi pasien yang sebenarnya
2
 STUDI
KETERBATASAN
Reliabilitas antar penilai dari Karena penelitian ini adalah
temuan pemeriksaan klinis
berpotensi bermasalah pada
3 studi pusat tunggal, hasilnya
dapat mencerminkan praktik
anak-anak institusi dari penilaian ini

Warm shock lebih banyak terjadi pada penelitian

ini secara keseluruhan dan tidak terkait dengan
Perbedaan dengan
hasil penelitian 4
sepsis yang didapat di rumah sakit sebelumnya
 - Penelitian ini lebih bergantung pada dokumentasi klinis tipe

STUDI
KETERBATASAN
syok dibanding penilaian hemodinamik invasif atau non-
invasif seperti pada penelitian sebelumnya
- Penelitian ini memasukan kelompok pasien yang lebih
heterogen pada kriteria inklusi

Tidak seperti penelitian Ceneviva dkk. dan Ranjit dkk.,

penelitian ini melibatkan pasien yang tidak memerlukan obat
vasoaktif

Meskipun prevalensi tipe syok seharusnya tidak mempengaruhi kesesuaian

tanda klinis atau hubungannya dengan tipe syok, hal ini menandakan bahwa
praktik institusi dapat mempengaruhi hasil penelitian ini

Dalam pemilihan atau ketersediaan infus vasoaktif

Kecenderungan untuk memprioritaskan beberapa tanda klinis di atas yang lain

 STUDI
KETERBATASAN
Mengeksklusi banyak pasien yang diobati
dengan obat vasoaktif yang dimulai sebelum 5
dokumentasi penelitian

Sebagian kecil dari pasien yang termasuk dalam analisis vasoaktif

mengurangi kekuatan kesimpulan penelitian ini mengenai hubungan
ketidakcocokan tipe syok dengan pemilihan vasoaktif dan hasil klinis

Oleh karena itu, temuan ini harus menjadi pertimbangan dalam

mengeksplorasi dan menghasilkan hipotesis
KESIMPULAN

06
 KESIMPULAN
Temperature ekstremitas
Hanya 3 dari 5 tanda klinis yang
CR
1) menunjukkan hubungan kuat untuk
menentukan tipe syok pada anak & T
dapat menjadi prioritas oleh klinisi
Kekuatan nadi

Meskipun jenis syok yang

ditetapkan secara klinis tidak Tipe syok yang tidak cocok dengan
menentukan pemilihan vasoaktif
awal untuk kebanyakan pasien
vasoaktif awal tidak terkait dengan
hasil klinis yang lebih buruk
2)
(terutama mereka dengan warm
shock)
Studi ini mendukung rekomendasi SSC terbaru bahwa:
“Tanda klinis tidak boleh digunakan secara terpisah untuk mengkategorikan jenis syok”
TERIMA
KASIH