Case conference

2017-09-25
 洪 XX P 04989 male 1+ M/O
 2017-08-01 2017-08-30
 Hirschsprung disease
 Hirschsprung disease 撰 文：
亞東紀念醫院 林裕誠醫師
 Aganglionic megacolon
日期： 2008-04-01
 先天性無神經節巨大結腸
症
增　修：
台北榮總 許瑞昇 / 楊佳鳳
醫師

日期： 2011-11-07

更新 日期 2011-12-06
:
 History
 先天性巨大結腸症最早是丹麥兒科醫師 Har
ald Hirschsprung 於 1888 年報告兩名男童
死於嚴重的便秘與腹脹，但當時不知道病
因。
 直到 1948 年，才發現先天性巨大結腸症是
由於擴大腸段的遠端腸道內神經節細胞的
缺少所致病。
 Embryology
 腸道神經系統 (enteric nervous system) 是
由分佈於腸道肌肉層間（ myenteric ）及黏
膜下層（ submucosal ）的自主神經節細胞
以及相關的連結神經元所構成
 在胚胎發育 5 到 12 周的時期，由迷走神經
脊 (vagal neural crest) 來的前驅細胞從頭
側往尾側（ rostral-to-caudal ）的方向逐漸
移行（ migrate ）並分佈（ colonize ）於
整個腸道
 Etiology
 先天性巨大結腸症的形成是由於腸道神經
系統的前驅細胞無法正常移行造成受影響
的腸道缺乏神經節細胞。使得腸道無法放
鬆而處於高張力的情況，造成腸阻塞引起
症狀。
 Etiology
 在台灣的研究也發現 RET 與 EDNRB 基因
的變異與先天性巨大結腸症有相關
 不過由於這些相關基因的外顯率低，因此
不是基因有變異就有疾病的發生，所以目
前基因檢測主要是運用在研究用途，在臨
床診斷上的用處有限
 目前國內並無常規檢測先天性巨大結腸症
相關基因變異的機構
 Incidence
 先天性巨大結腸症的發生率約在 5,000 個
活產中有 1 個。
 與種族的差異有關，西班牙裔為萬分之 1
，高加索裔為萬分之 1.5 ，非洲裔為萬分之
2 ，亞裔為萬分之 2.8 。
 男女比為 4 比 1 。
 在 12% 的患者有染色體的異常，其中以唐氏症
(Down syndrome) 最為常見
 大約有 18% 的先天性巨大結腸症病人會有一種以
上的先天性異常，包括心臟異常、中樞神經系統
異常、生殖泌尿系統異常，這些合併的異常會構
成特殊的疾病症候群，像是 Shah-Waardenburg
症候群。
 Shah-Waardenburg syndrome (SWS) is a autos
omal recessive neurocristopathy and is charac
terized by Hirschsprung's disease (HD), deafnes
s, and depigmentation of hairs, skin, and iris.
 Classification
 先天性巨大結腸症所影響的範圍是從內肛
門擴約肌 (internal anal sphincter) 往上的連
續性病變，病變的長度則有長有短
 短區段（ short-segment ）巨大結腸症是指
病變侷限在直腸與乙狀結腸以下，這種佔
了大約 80% 的病例。
 長區段（ long-segment ）巨大結腸症是指
病變已經超過了乙狀結腸之上，約有 20%
的病患是屬與這一種情形。
 Classification
另外還有較少見的四種變異：
 (1) 全大腸無神經節（ total colonic agangli
onosis, 3-8% ）
(2) 全部腸道 ( 含小腸 ) 無神經節 (total inte
stinal aganglionosis)
(3) 超短區段 (Ultra-short segment HSCR)
(4) 懸浮型 (Suspended HSCR) ，指無神經
節的部分在正常的腸段之上。
 Clinic presentation
 新生兒會有胎便延遲排出、腹脹、嘔吐、
便秘與餵食困難的情形，部分有併發腸胃
炎的新生兒會有腹瀉的症狀
 較大才發病的兒童則通常是在嬰兒時期就
有嚴重便秘而且對於藥物治療很難有反應
 其他症狀包括體重成長不良、貧血、血液
白蛋白低下與偶發性腹瀉
 Clinic presentation
 身體檢查通常可以發現鼓脹的腹部。
 肛門指診會發現有手指被緊緊包覆 (finger i
n glove) 的感覺，而當手指移出時，糞水與
空氣會隨之噴出。
 Diagnosis
 影像學檢查在鋇劑灌腸 (LGI) 後可發現遠端狹小
的大腸連結到突然擴大的近端大腸，這個區域叫
做轉型區 (transition zone) 。在 24 小時之後再照
一張 X 光片（ delayed film ）發現顯影劑仍未完
全排出
 肛門直腸壓力 (anorectal manometry) 可以測量內
肛門擴約肌對於直腸內氣球膨脹的反應。在先天
性巨大結腸症的病患中會發現直腸肛門抑制性反
射 (rectoanal inhibitory reflex) 消失
 Diagnosis
 診斷先天性巨大結腸症的黃金標準則要倚
賴病理切片檢查
 一般是先做肛門吸引切片 (rectal suction bi
opsy) ，會發現沒有神經節細胞的腸段
 新鮮標本可做乙烯膽鹼酶染色 (acetylcholin
esterase staining) ，可見到有染色異常增
加的情形。
Histopathology of Hirschsprung disease, also known as aganglionosis. Enzyme hi
stochemistry showing aberrant acetylcholine esterase (AChE)-positive fibres (brown) i
n the lamina propria mucosae.
 Frozen sections stained with hematoxylin-eosin. a, No ganglion cells
are identified between the muscular layers in this properly oriented s
eromuscular biopsy specimen from the aganglionic segment. b, Two
small clusters (arrows) lacking characteristic features of mature gan
glion cells are present in the transition zone. The nuclei are small an
d pyknotic and no cytoplasm is identified. c, Cross section of the ap
pendix with no ganglion cells or thick nerves noted between the mus
cular layers. d, Section from the proximal ileal margin showing 3 clu
sters (large arrows) containing mature ganglion cells (small arrows)
with characteristic eccentric nuclei and moderate amount of cytoplas
m. Nucleoli are not usually well visualized in frozen sections (origina
l magnifications ×200 [a and c] and ×400 [b and d]).
 Treatment
 以手術治療，原則上就是切除無神經節的
腸段，重建有神經節細胞的大腸接到肛門
，並且維持正常內肛門括約肌功能
 Swenson 於 1948 年首度發表外科治療的
方法，之後有 Soave 與 Duhamel 的手術方
式
 Treatment
 短區段巨大結腸症，如果在遠端腸段明顯
擴大之前就早期診斷，可以進行一階段 (on
e stage) 手術，否則就要先做大腸造口 (col
ostomy) ，之後才進行確定性手術 (definite
surgery)
 長區段與全大腸無神經節巨大結腸症，就
必須先做小腸造口 (enterostomy), 之後才進
行確定性手術 (definite surgery)
 Treatment
 腹腔鏡 (laparoscopic) 手術與經肛門 (trans-
anal) 的拉出手術 (pull-through) ，這類手術
幾乎不留疤痕
 目前有人嘗試以腸道神經前驅細胞來進行
細胞治療，這可能是期待的未來發展
 Prognosis
 一般手術的預後都不錯 , 需擴肛一段時間

 短期併發症包括廔管與接合處的狹窄
 長期的併發症則有腸胃炎，慢性便秘與遺
糞 (fecal soiling;encopresis)