ISCHEMIA MIOCARDICA

ANGINA DE PIEPT

Prof. MIRCEA CINTEZĂ,

Spitalul Universitar de Urgenta
Bucuresti
 Definitie – Heberden 1768
• ENTITATI CLINICE – PATOGENICE
– Angina stabila
– Angina instabila
– Angina Prinzmetal
– Angina microvasculara
– Ischemia silentioasa
– Echivalente de angina
Clasificare clinica

Hurst 2007
EPIDEMIOLOGIE
Europa – mortalitate cardio-vasculară la 100 000 locuitori, an 2000

090102 +SDR, diseases of circulatory

system, all ages per 100000
800
800

700
ROMANIA

600

500
500
Est Eu Romania
EUROPE
EU average
CSEC average

400

300

U.E.
200
200
1970 1980
1980 1990 2000
2000 2010

WHO on line
 Europa – mortalitate cardiop. ischemică la 100 000 locuitori, an 2000

090202 +SDR, ischaemic heart

disease, all ages per 100000
300
300

250
ROMANIA

200
200
Est Eu Romania
EUROPE
EU average
CSEC average

150

100
100
U.E.

50
WHO on line
1970 1980
1980 1990 2000
2000 2010
 Europa – mortalitate cerebro-vasculară la 100 000 locuitori, an 2000

090302 +SDR, cerebrovascular

diseases, all ages per 100000
300
300

250

ROMANIA

200
200
Romania
EUROPE
EU average

Est Eu
CSEC average

150

100
100

U.E.
50
1970 1980
1980 1990 2000
2000 2010

WHO on line
 an 2000 - numeric

Anul 2000 Romania Europe EU av. CSEC av.

all causes all ages 1097,95 962,11 662,47 1008,6
diseases of circulatory system 667,71 473,64 247,99 534,71

Raport 0,608142 0,492293 0,37434148 0,530150704

WHO on line
Mortalitate generala la 100 000 loc.

SDR = Standardized Death Rate

Mortalitatea prin boli cardiovasculare in general

2000 2010
Mortalitatea prin cardiopatie ischemica

2000 - 2010
Mortalitatea prin boli cerebro-vasculare

2000 - 2010
Evolutia fumatului

2000 - 2010
Evolutia diabetului zaharat

2000 - 2010
ESC 2003
Countries
with
LOW CVD
risk:
•France,
•Italy
•Spain,
•Portugal,
•Greece,
•Switzerland
•Luxembourg
ESC 2003
Countries with
HIGH
CVD risk:

EUROPEAN
•Northern
•Central
•Eastern
ESC SCORE CV risk profile 2012

Countries
with
LOW CVD
risk:
•Germany
•UK
•Sweden
•Norway
•Finland
•Denmark
•France
•Spain
•aso asf…
Why this dramatic change ?
In only 9 years ??!
ETIOLOGIE
 Cauze de angina de piept

• ATEROSCLEROTICA – 90-95%

• NONATEROSCLEROTICA – 5-10%
 Cauze nonaterosclerotice
de angina de piept
• Anomalii congenitale
• Embolii din cord sau vase
• Disectie de aorta
• Spasm
• Traumatism (inclusiv la cateterism)
• Arterite (PAN, Takayasu, LES, lues etc)
• Proliferare endoteliala (ex post PCA)
• Compresie (punti musculare)
• Trombofilii
• HVS
• Boala coronare mici
• Etc.
FIZIOPATOLOGIE
Fiziopatologie

Gherasim 2004
Hurst 2007
Irigarea
coronariana
in diastola

Braunwald 2012, ch 49
Afectare
subendocardica
in stenoza
coronariana

Braunwald 2012
Stenoza coronariana semnificativa

B
R
A
U
N
W
A
L
D

2
0
1
2
Contributia HVS la ischemie

Braunwald 2012
 Problematica stenozei
coronariene
• Placa stabila si instabila
• Disfunctia endoteliala generala si locala
• Prag definit ca stenoza de 70%
• Regresia aterosclerozei
• Circulatia colaterala
• Celule stem
CLINICA
Clinica anginei pectorale

Gherasim 2004
 Chest Pain Unit
• Durere
– LOcalizare
– Iradiere
– CAracter
– Intensitate
– DURata
– DEclansata
– CALmata
– Fenomene ASociate
Durerea anginoasa - iradiere

Braunwald 2012
Gherasim 2004
 Forme clinice
• STABILA
• De novo
• Agravata
• Nocturna
• De repaus – STABILA sau instabila
• Prinzmetal
• Refractara
• ATIPICA
EXPLORARE
 Investigare
• ECG repaus
• ECG efort
• Ecocardiografie – 2D, 3D, Doppler,
– de efort, stress farmacologic, intracoronara
• CT multislice
• RMN
• Scintigrafii
• Biochimie
• CORONAROGRAFIE
EVOLUTIE
 Prognostic
• Gallavardin circa 1950
– De la cateva minute la 30 de ani !

• Numeroase elemente
– Stabilitate clinica
– Numar de coronare afectate
– Tratament
TRATAMENT
 Etapele tratamentului
• Tratament medicamentos pentru
simptome
• Revascularizare (PCA, By-pass)
• Stoparea progresiei aterosclerozei si
stabilizarea placii de aterom
• Tratarea cauzelor non aterosclerotice
 B
R
A
U
N
W
A
L
D

2
In angina stabila revascularizarea se ia in discutie 0
1
doar in anumite conditii 2
MEDICAMENTE
 Tratament medicamentos
• ANTIISCHEMICE
– Nitrati
– Beta-blocante
– Blocante de calciu
• Dihidropiridinice
• Nondihidropiridinice
– Altele (molsidomina,nicorandil,trimetazidina, ranolazina etc)
• PROTECTOARE VASCULARE (IECA !)
• ANTITROMBOTICE (aspirina, clopidogrel,alte)
• ANTIDISLIPIDEMICE
– Statine; fibrati ?
• TRATAMENT FACTORI MAJORI DE RISC ASOCIATI
– HTA, diabet, fumat, stress …
REVASCULARIZARE
B
R
A
U
N
W
L
A
D

2
0
1
2
 Indicatii generale de revascularizare
in angina stabila
• Semnificativ simptomatici dupa tratament
medicamentos maximal
• Risc inalt si unele categorii de risc mediu
dupa teste neinvazive
• Leziuni anatomice coronariene la care
studiile au dovedit beneficiu
• Prezenta si severitatea disfunctiei de pompa
• Bolnavi activi ce prefera revascularizare
pentru calitatea vietii
 Exemple de leziuni coronariene
ce implica revascularizare
• Boala de trunchi coronarian
• Boala 3 C
• Boala 2 C cu leziune pe IVA proximala
• Boala 2 C si disf VS sau ischemie stress test
• Boala 1 C cu leziune severa IVA proximala
• Boala 2 C sau 1 C si miocard viabil mult
 Exemple de criterii clinice
• Severitatea anginei : studiul CASS – cei
cu angor clasa 3- 4 CCS au evolutie mai
buna cu CABG
• Bolnavi cu persistenta anginei dupa
tratament medicamentos maximal
• Varsta inaintata (peste 80 a) nu este un
criteriu in sine de excludere a
revascularizarii
Exemple de criterii din teste neinvazive
care indica revascularizare
• Studiul CASS – stratificare dupa
severitatea raspunsului la proba de effort
ECG
• Multiple studii de perfuzie miocardica
radionuclidica
• Disfunctia VS sub FE de 30%, indiferent
de nr. coronare afectate (la FE 31 – 59%
au beneficiu doar cei cu boala
coronariana multipla
 Revascularizare – sinteza
indicatiilor in angina stabila
• Boala 3 C
• Stenoza de trunchi coronarian >50%
• Boala 2C cu stenoza critica IVA proximala
• Disfunctie VS (FE<40%, origine ischemica)
• DZ si leziuni graftabile
• Boala 2C si miocard viabil peste 20% contur
• Boala 2C sau 1C si TV sau MS resuscitata
ALTE FORME
 Alte forme de ischemie
miocardica/angina pectorala
• Angina microvasculara
• Angina vasospastica
• Ischemia miocardica silentioasa
• Miocardul hibernant
Ischemia miocardica silentioasa
• Este, paradoxal, cea mai frecventa forma
de manifestare a ischemiei miocardice
(peste 50% din episoade)
• Forme:
– Ischemie activa indolora (ex. Diabet zaharat)
– Miocard hibernant
• Evaluare diferentiata in functie de
context
• Tratament in functie de marimea masei
de miocard afectate
BIBLIOGRAFIE
 Alte titluri
• Gherasim Leonida – Cardiopatia ischemica.
Probleme generale. Angina pectorala – in
Medicina Interna (red . Gherasim L. ), Bolile
cardiovasculare si metabolice, Vol. II,
partea I, Editura Medicala, Bucuresti, 2004

• Stable Angina Pectoris (Management of) –

Guideline of the European Society of
Cardiololgy – European Heart Journal
2006;27:1341-1381