MEDICAL

PRESENTATION TEMPLATE
BỆNH ÁN NHI KHOA

Sinh viên thực hiện: Vũ Thị Trà My

BỆNH ÁN NHI KHOA

Bệnh án nội dị ứng

Bệnh án tim mạch

 Bệnh án tim mạch
I. Hành chính
1. Họ và tên: Hà Văn Chực.
2. Tuổi: 23 tháng.
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Họ và tên bố: Hà Văn Quán (30 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề
nghiệp: Tự do)
6. Họ và tên mẹ: Hà Thị Quy (28 tuổi, trình độ học vấn 12/12, nghề
nghiệp: Tự do)
7. Địa chỉ: Bá Thước, Thanh Hóa.
8. Ngày vào viện: 27-04-2021.
9. Ngày làm bệnh án: 05-05-2021.
 Bệnh án tim mạch

II. Chuyên môn

1. Lý do vào viện: Tím môi, đầu chi.
2. Bệnh sứ:
• Lúc 8 tháng tuổi, trẻ tím tái khi khóc mà hết tím khi ngừng khóc. Sau đó, tím xuất hiện
nhiều, liên tục ở cả môi và đầu ngón tay, ngón chân. Trẻ đi bộ được quảng ngắn thì phải
ngồi xổm thở. Lần này, mẹ thấy trẻ tím nặng, không ho, không sốt sau đó đưa trẻ vào viện.
• Tình trạng vào viện:
 Trẻ tỉnh, tiếp xúc được.
 Tím môi, đầu chi.
 Không khó thở.
 Bệnh án tim mạch

II. Chuyên môn

3. Tiền sử:
a) Sản khoa:
• Con thứ 2, đẻ thường, 36 tuần, PARA-2002,
b) Dinh dưỡng:
• Ăn uống bình thường, cân nặng 11kg, trong 3 tháng gần đây không tăng cân.
c) Phát triển:
• Tinh thần vận động bình thường.
d. Tiêm phòng:
• Đầy đủ
e) Bệnh tật:
• Chưa phát hiện gì bất thường.
f) Gia đình:
• Chưa phát hiện gì bất thường.
 Bệnh án tim mạch
II. Chuyên môn
4. Khám
a) Toàn thân
• Trẻ tỉnh, tiếp xúc được.
• Tím tái đầu chi
• Không khó thở, không phù
• DHST: Mạch: 110 l/p Nặng: 6,1kg
Nhịp thở: 30 l/p spO2: 70%. t: 37 C
b) Tuần hoàn
• Lòng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.
• Mỏm tim ở KLS IV đường giữa đòn trái, diện đập 2cm.
• Nhịp tim đều f = 110 l/p, T1 T2 rõ.
• Tiếng thổi tâm thu 3/6 ở KLS II cạnh ức trái.
• Mạch quay, mạch bẹn bắt rõ 2 bên
Bệnh án tim m

II. Chuyên môn

4. Khám:
c) Hô hấp
• Lòng ngực cân đối, không có rút lõm.
• R&PN rõ.
• Không rale.
d) Tiêu hóa.
• Bụng mềm, không chướng.
• Gan lách không to.
g) Các cơ quan khác:
• Chưa phát hiện bất thường.
 Bệnh án tim mạch
II. Chuyên môn
5. Tóm tắt bệnh án:
• Trẻ nam, 23 tháng, có tiền sử tím tái lúc 8 tháng tuổi. Đợt này vào viện vì tím
tái nặng hơn ở môi và đầu chi. Hiện tại ngày thứ 6 của bênh, qua thăm khám
và hỏi bệnh, phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
 Trẻ tỉnh, không khó thở, tím môi
 HCNT (-), HCTM (-).
 Tim đều f = 130 l/p, .
 Tiếng thổi tâm thu 3/6 ở KLS II cách ức trái
6. Chẩn đoán sơ bộ:
• Theo dõi tim bẩm sinh, ít máu lên phổi.
7. Xét nghiệm
• Đề nghị làm siêu âm tim, XQ để chẩn đoán
 Bệnh án tim mạch

II. Chuyên môn

7. Xét nghiệm

• XQ: tim hình hia

• Siêu âm tim: hẹp thiểu sản thân nhánh đmp, thông liên thất phần màng lan
xuống buồng thận 11mm. ĐMC cưỡi ngựa lên vách liên thất 50%

8. Chẩn đoán xác định:

• Fallot 4

9. Điều trị:

• Thông tin chẩn đoán trên nền DSA.