STANDARD DIAGNOSIS

PNEUMONIA NOSOKOMIAL

dr. Firhat Esfandiari, SpPD

Faculty of Medicine, Malahayati University.
 Latar Belakang
Nosocomial Pneumonia :
Terdiri dari :
– Hospital-acquired pneumonia
(HAP).
– Ventilator-associated pneumonia
(VAP).
– Healthcare-associated pneumonia
(HCAP).
 DEFINISI

• Hospital-acquired pneumonia :
– Pneumonia yang terjadi setelah  48 jam
perawatan di rumah sakit.

• Ventilator-associated pneumonia :
– Pneumonia yang terjadi setelah pasien
diintubasi dan menggunakan ventilator >
48 – 72 jam.
 DEFINISI

Healthcare-associated pneumonia ::
• Pasien yang dirawat selama  2 hari dalam 90
hari terakhir.
• Tinggal di fasilitas kesehatan atau menjalani
perawatan rumah dalam jangka panjang.
• Mendapat terapi antibiotik intravena .
• Menjalani hemodialisis dalam 30 hari terakhir.
• Menjalani perawatan luka di rumah
 Latar Belakang
Hospital-acquired pneumonia :
~ Angka morbiditas : 5 -10 kasus/1000 perawatan
Ventilator-associated pneumonia (VAP) :
~ Penyebab tersering ke-2 infeksi nosokomial di
ICU ~ Pasien yg diintubasi risiko VAP
meningkat 3 - 10 x
~ Kekerapannya 8 – 28 % dgn angka mortalitas
24 – 50 % .
~ Angka insidens VAP di RSCM 36 % dengan
angka mortalitas 51,42 %.
 CDC definition of nosocomial pneumonia, 2004
Age : 18 yrs & above
Nosocomial infection : developed 48 hrs. or more after admission that wasn’t incubating at the
time of admission
2 or more serial New or progressive & persistent infiltrate
chest radiographs
with at least 1 of the Consolidation
following cavitation
At least 1 of the Fever (temperature > 38oC with no other recognized cause
following
Leukocytosis (> 12000 WBC/mm3) or leukopenia (<4000 WBC/mm3)
For adults > 70 yrs, altered mental status with no other recognized cause
At least 1 of the New onset of purulent sputum+, or change in character of sputum, or
following increased respiratory secretions, or increased suctioning requirements
New onset or worsening cough, or dyspnea or tachypnea (resp rate > 25
breaths/min)
Rales or bronchial breath sounds
Worsening gas exchange (eg.O2 desaturations [PaO2/FiO2 <240] increased
O2 requirements or increased ventilation demand
Kriteria diagnosis VAP :
a.Minimal 2 gejala sistemik berikut : demam
(suhu > 38°C, leukosit > 12.000/mm3 dan
sekret trakeobronkial yang purulen)
b.Infiltrat baru/infiltrat yang semakin
bertambah pada foto dada.
c.Kultur sekret trakeobronkial (kuantitatif)
menunjukkan adanya kuman dengan
jumlah ≥ 103 cfu/mL.(Protected-specimen
brush/PSB).
7
 CLINICAL PULMONARY INFECTION SCORE

VARIABEL / 0 1 2
Nilai
Sekresi Trakea Jarang Banyak Banyak dan Purulen

Infiltrat Foto Dada Tidak ada Terlokalisasi Difus

Suhu tubuh (oC) > 36,5 dan < 38,4 > 38,5 dan < 38,9 > 39 dan < 36,5

Leukosit / mm3 4.000 – 11.000 < 4.000 atau > 11.000 < 4.000 atau > 11.000
dan neutrofil > 500

PaO2 / FiO2 (mmHg) > 240 dan bukan < 240 atau ARDS
ARDS
Mikrobiologi Negatif Positif
 CLINICAL PULMONARY
INFECTION SCORE
• Jumlah skor > 6 menunjukkan korelasi
yang baik dengan diagnosis VAP yang
dilakukan dengan Protected Specimen
Brush.
• Sensitivitas 77 % dan spesifisitas 42 %.
• Pemeriksaan mikrobiologi dilakukan
secara semikuantitatif atau dengan
pemeriksaan gram
9
 PENUNJANG DIAGNOSTIK

Diagnosis etiologi :
• Mengetahui pola kuman beserta pola
resistensinya.
• Pemilihan antibiotika empiris awal.
• Pedoman dalam melakukan de-eskalasi
(De-eskalasi dilakukan bila kuman
penyebabnya bukan P. aeruginosa dan
Acinetobacter species).
• Regulasi pemakaian antibiotika.
10
 Rangkuman tatalaksana VAP

Dugaan
Dugaan VAP
VAP

Pengambilan
Pengambilanspesimen
spesimensaluran
salurannapas
napasbawah
bawahutk
utkpx
px
kultur
kultur(kuantitatif/
(kuantitatif/semikuantitatif
semikuantitatif))dan
danmikroskopis
mikroskopis

Terapi
Terapiantibiotik
antibiotikinisial
inisialempiris
empirisberdasarkan
berdasarkan ada
ada
tidaknya
tidaknyafaktor
faktorrisiko
risikoMDR
MDR&&data
datakultur
kulturlokal
lokal&&

Hari
Harike
ke3.
3.Respons
Responsklinis
klinis(+/-),
(+/-),analisis
analisishasil
hasilkultur
kultur

Respon
Responklinis
klinis(-)
(-) Respon
Responklinis
klinis(+)
(+)

Kultur
Kultur(-)
(-) Kultur
Kultur(+)
(+) Kultur
Kultur(-)
(-) Kultur
Kultur(+)
(+)

Periksa
Periksapatogen
patogenlain
lain Sesuaikan
Sesuaikanantibiotik.
antibiotik. Pertimbangkan
Pertimbangkan utk
utk De-eskalasi
De-eskalasi bila
bila
Komplikasi
Komplikasi?? Periksa
Periksapatogen
patogenlain
lain menghentikan
menghentikan memungkinkan.
memungkinkan.
Infeksi
Infeksidi
ditempat
tempatlain
lain?.
?. Komplikasi
Komplikasi?. ?. antibiotik
antibiotik Terapi
Terapi selama
selama 77 –– 88
Infeksi
Infeksidi
ditempat
tempatlain
lain ?? hr,
hr, evaluasi
evaluasi ulang
ulang
 Definisi VAP

Pneumonia yang terjadi pada pasien yang

menggunakan ventilator ≥ 48 jam
 Etiologi tergantung onset :
 Dini (≤ 4 hr pasca intubasi) : kuman sensitif dg
banyak antibiotik
 Lambat (≥ 5 hr pasca intubasi ) : kuman
resisten dg banyak obat.
 Sangat lambat (> 15 – 30 hr) : Jamur
Periode terjadinya VAP & pola patogen penyebab

Park D.R. Respiratory Care 2005 ; 50: 746-7

 Pola Kuman Penyebab VAP
(n :1689 pasien)

10% 8% Pseudomonas aeruginosa

Enterobacteriaceae
8%
Staphylococcus
20% 4% Haemophilus

3% Streptococcus species

Acinetobacter species

2% Streptococcus pneumoniae

Neisseria species
1%
Stenotrophomonas
1%
Coagulase(-) staphylococci
14% 1%
Anaerobes
4% Fungi

24% Other

Chastre J & Fagon JY. Am J.Respir Crit. Care Med. 2002 ; 165 : 867-90
 REKOMENDASI PENGAMBILAN
SPESIMEN PADA HAP,VAP, HCAP
 Pengambilan spesimen dilakukan dgn Aspirasi
endotrakeal/ BAL/PSB.
 Pemeriksaan gram dan kultur yang dilakukan
secara kuantitatif.
 Pemeriksaan dilakukan sebelum pemberian
antibiotik / sebelum penggantian antibiotik
 Berikan terapi antibiotika empiris awal dgn
mempertimbangkan ada tidaknya faktor risiko
terinfeksi kuman MDR.
 Hasil kultur selesai dalam waktu 3 hari
 DIAGNOSIS ETIOLOGI
1. Sputum :
- Pasien tanpa ventilator :
• Pewarnaan Gram → menilai kualitas sputum
• Kultur MOR (kualitatif) bila kualitas sputum
baik.
- Pasien dengan ventilator :
• Kultur kuman secara kuantitatif :
- Aspirat endotrakeal : (+) bila  105 cfu/ml.
- BAL dengan bronkoskopi : (+)  104 cfu/ml.
- Protected specimen brush : (+)  103cfu/ml.
 DIAGNOSIS ETIOLOGI (cont‘d)
2. Darah :
 Kultur MOR :
- Sensitivitas < 25 %.
- Asal kuman : paru dan ekstra paru.
- Bila jenis kuman yang didapat ~ kuman
saluran napas bawah → definite
pathogen.
- Menentukan derajat penyakit.
 Serologi : Deteksi patogen atipik
(Chlamydia, Mycoplasma dan Legionella).
3. Kultur cairan pleura.
17
Pemeriksaan kualitas sputum :
• Periksa bagian yang paling purulen
• Protokol pewarnaan Gram.
• Px mikroskop dengan Lapangan Pandang
Kecil : hitung jumlah leukosit pmn dan jumlah
sel epitel.
• Sistem skor → menilai kualitas spesimen :
- Good.
- Unsatisfactory

18
Sistem skoring :
10 – 25 sel pmn……………………..+ 1
> 25 sel pmn…………………………+ 2
Mucous thread (jika > 25 sel pmn…+ 1
10 – 25 sel epitel skuamosa……….– 1
> 25 sel epitel skuamosa…………..– 2

Skor : +1, +2, +3 : Good.

Skor : 0, – 1, – 2 : Unsatisfactory
19
 Protected Specimen Brush

• Pengambilan spesimen saluran napas

bawah dengan menggunakan sikatan
terlindung.
• Kontaminasi dapat dicegah
• Dapat dilakukan dengan atau tanpa
bronkoskopi.
• Kerja sama antara dokter, perawat ICU
dan petugas lab.

20
Protected Specimen Brush (PSB)
Protected Specimen Brush (PSB)
Penelitian pola kuman pada pasien VAP di RSCM
(Th 2006 – 2007).

Jenis Jumlah % Jumlah

Spesimen isolat pasien
Darah 56 27 35

Saluran napas 60 29 35
atas
Saluran napas 93 44 35
bawah
 Pola kuman pd spesimen usapan orofaring
14

12

10

0
 Pola kuman pd spesimen PSB

35

30

25

20
Jumlah
isolat
15

10

0
 Pola kuman pd spesimen darah

25

20

15

Jumlah
isolat

10

0
 Pola kuman pd spesimen darah,saluran nafas atas & bawah.

70

60

50

40
Jumlah
isolat
30

20

10

0
 Jenis antibiotika yg diberikan sebelum mengalami VAP

16

14

12

Jumlah 10
pasien 8

0
Sensitifitas acinetobacter anitratus terhadap berbagai antibiotik

tia m
Sefo
in
xisil
Amo
im
taks
Sefo ilin
en is
Su lb
is in
fom
Fo s
s on
riak
Seft
iro m
Sefp
is in
tam
Ge n zol
k sa
imo
Ko tr in
ksa c
oflo
Sipr ol
enik
am f
Klor
pim tam
Sefe ba k
a zo
lin-t
rasi
Pipe in
s ac
flok
Ga ti c in
k sa tam
o flo bak
Le v -s ul
isilin
Amp
n
kasi
Ami
n em
o pe
Mer n
xaci
siflo
Mo k
is in tam
tam b ak
Ge n -sul
zo n
pe ra
Sefo
k sim
Sefi
100%

0%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
Sensitifitas Pseudomonas aeruginosa terhadap berbagai antibiotik
 Sensitifitas Klebsiella pneumoniae terhadap berbagai antibiotik

100%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Sensitifitas Staphylococcus epidermidis terhadap berbagai antibiotik

si m
Sefik
irom
Sefp l
ni ko
amfe
Klor
on
i aks
Seftr
im
taks
Sefo
xaci n
sif lo
Mok
sil in
Oksa
sil in
Met i
in
k sac
Of lo l
s az o
im ok
Kot r
i sin
i trom
Klar
ili n
enis
Sul b
n
xi sil i
Amo acin
f loks
L evo
pim
Sefe n
saci
oflok
Sipr
ac i n
l oks m
Gat if akta
-sulb
isilin
Amp
in
om is
Fosf
tiam
Sefo
sin
tam i
Gen
asin
Amik
nin
opl a
Teik
zolid
Line in
omi s
Vank
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%
Sensitifitas kuman MRSA terhadap berbagai antibiotik

sin
mi
nta n
Ge i si
om
ri tr in
Kla s ac
lok
rof zo
l
Sip sa
ok
t rim
Ko
iam
fot tam
Se ilin ak
ni s ulb
l be n-s
Su zo
er a
fop
Se em
en
rop
Me
im
fep
Se in
sil
sa
Ok
il in
t is n
Me aci
ks
f lo
vo in
Le s ac m
ok kta
t ifl lba
Ga -su
il in
pis l
Am i ko
fen
ram
Klo n tam
so ak
ak ob
ftri taz
Se in-
sil
era
Pip sin
mi
sf o
Fo nin
pl a
iko
Te
lid
ez o
Lin i ci
n
om
nk
Va

0%
90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%
100%
Pola kuman penyebab VAP
 Acinetobacter anitratus, Pseudomonas
aeruginosa & Klebsiella pneumoniae.
 Ada hubungan bermakna antara jenis
isolat pd usapan tenggorok dgn pd PSB
 Kultur darah (+) pd 26 pasien dgn jenis &
jenis kumannya adalah Acinetobacter
anitratus & kuman-kuman kokus gram
(+) → Translokasi kuman dari kulit ke
pem. darah
 Acinetobacter spp
 Merupakan jenis isolat terbanyak baik pd
usapan tenggorok, PSB & darah.
 DIdapatkan pd 21 pasien dari total 35 pasien
VAP.
 Faktor risiko : onset lambat (26 pasien) &
pemberian AB sebelumnya (35 pasien) .
 Seftriakson → 40-50 % diekskresi lewat usus
→ seleksi kuman yg resisten → kolonisasi
kuman MDR → infeksi endogen.
 Infeksi eksogen : transmisi silang .
 Pola kuman penyebab VAP
 Patogen atipik (+) secara serologis pd 7
pasien
 Chlamydia pneumoniae ( 5 pasien ).
 Legionella (1 pasien).
 Mycoplasma pneumoniae (1 pasien).

 Mempengaruhi pemilihan antibiotika.

 Kultur kuman anaerob (-).
 Pola sensitifitas kuman
 Risiko MDR mulai tampak pd
Acinetobacter anitratus karena sensitifitas
terhadap berbagai AB mulai turun < 50 %.
 AB yg sensitif terhadap Acinetobacter :
Sefiksim (100 %), Sefoperazon-
Sulbaktam (80 %) & Moksifloxacin (59 %).
 Antibiotika lain : Meropenem & Amikasin
masing-masing 53 %
 Pola sensitifitas kuman
 Kedua kuman lainnya (P. aeruginosa, K
pneumoniae) menunjukan sensitifitas yg
masih cukup baik terhadap barbagai gol.
AB ( > 60 % isolat sensitif).
 S. epidermidis masih sensitif terhadap
berbagai gol. AB.
 Didapat 2 kuman MRSA (PSB) yg hanya
sensitif terhadap : Vankomisin, linezolid,
teikoplanin & fosfomisin.
 KESIMPULAN
 Selain diagnosis klinis, diagnosis etiologis perlu
ditegakkan pada pneumonia nosokomial.
 Untuk diagnosis klinis VAP dapat digunakan CPIS
score
 Pengambilan spesimen dapat dilakukan dengan
berbagai cara dan tergantung kondisi pasien.
 Pola kuman lokal beserta pola resistensi yang
didapat sangat penting dalam pemilihan antibiotik
empiris awal.
 Pemilihan antibiotik yang tepat diharapakan dapat
menurunkan angka mortalitas pneumonia
nosokomial