XU HƯỚNG HIỆN NAY

TRONG CHỌN LỰA THUỐC ĐIỀU TRỊ

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

THS. BS TRẦN VIẾT HỢI

BỆNH VIỆN HOÀN MỸ ITO
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
BỆNH LÝ ĐA BIẾN CHỨNG
 NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
50

40
% Tử vong

30

20

10

0
Bệnh tim Bệnh Liên quan Ung Đột Nhiễm Khác
thiếu máu tim bệnh ĐTĐ thư quỵ trùng
cục bộ khác

ADA – EASD 2015: Giảm các nguy cơ tim mạch

là một mục tiêu chính của điều trị.

Geiss LS, et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995;chap 11.
 NGUYÊN NHÂN TỬ VONG
Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

Mean follow-up was 9.4 years for men and 9.8 years for women; N=709 CV, cardiovascular; T2D, type 2 diabetes
1. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 7th edn. 2015. www.idf.org/diabetesatlas (accessed June 2017);
2. Morrish NJ et al. Diabetologia 2001;44 Suppl 2:S14
 NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ Suy tim

2–5

Đái tháo đường gây hơn 60–80%

Bệnh nhân đái tháo đường khả năng tử vong tim mạch
gia tăng 2-5 lần nguy cơ và tử vong do mọi nguyên nhân
tiến triển suy tim. (1) khi kèm suy tim. (2,3)

*Synthesised based on data from two clinical studies – see Notes for details CV, cardiovascular; HF, heart failure
1. Kannel WB et al. Am J Cardiol 1974;34:29; 2. Cubbon RM et al. Diab Vasc Dis Res 2013;10:330;
2. 3. MacDonald MR et al. Eur Heart J 2008;29:1377
 NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

Giảm tuổi thọ ở bệnh nhân ĐTĐ có bênh

̣ tim mạch

In this case, CV disease is represented by MI or stroke. *60 years of age.

CV, cardiovascular; MI, myocardial infarction.
The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2015;314:52–60.
 NGUY CƠ TIM MẠCH Ở BỆNH NHÂN ĐTĐ

ĐTĐ làm tăng nguy cơ tim mạch

So với người không ĐTĐ, bệnh nhân ĐTĐ có …

> 2 × nguy cơ > 2 × nguy cơ

bênh
̣ tim đô ̣t quỵ

Giảm nguy cơ tim mạch là trọng tâm chính của quản lý bênh
̣ ĐTĐ

1. NIDDK. http://diabetes.niddk.nih.gov/dm/pubs/stroke/ accessed May 2013.

2. Inzucchi SE, et al. Diabetes Care. 2012;35:1364–1379.
TỬ VONG DO TIM MẠCH
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
NGUY CƠ TIM MẠCH
Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

Nisha Bansal, et al. Absolute rates of Heart failure CHD, and stroke in CKD
JAMA cardiol 2017, 2 (3): 314-318.
 MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 HIỆN NAY

Bảo vệ
ĐạtKhông
Không
tim
HbA1c gây
mạch hạtiêu
mục
đường
tăng cân
& thậnhuyết
 AN TOÀN TIM MẠCH VÀ THẬN
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

1 CÂU HỎI MỞ
ĐẦY ĐỦ 3 ĐÁP ÁN ĐÚNG

1 PHẦN THƯỞNG DUY NHẤT

22:4
6
 AN TOÀN TIM MẠCH VÀ THẬN
THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

HÃY NÊU TÊN HOẠT CHẤT

(BIỆT DƯỢC) CỦA 3 THUỐC
ĐƯỢC CÁC HIỆP HỘI QUỐC TẾ
HIỆN NAY KHUYẾN CÁO CHỌN LỰA
VÌ LỢI ÍCH BẢO VỆ TIM MẠCH VÀ
THẬN CHO BỆNH NHÂN ĐTĐ TYPE 2 ?

22:4
6
 XU HƯỚNG LỰA CHỌN THUỐC
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2

1 Cơ chế bổ sung nhau với 2 Kiểm soát đa yếu tố nguy cơ

hiệu quả kiểm soát tốt • Kiếm soát cân nặng, H.A,
đường máu lipid máu, giảm nguy cơ
nên được ưu tiên hạ đường huyết quá mức
khi lựa chọn thêm và tính an toàn dung nạp,
thuốc phối hợp. dễ dàng sử dụng, tăng sự
tuân thủ, chi phí điều trị,
an toàn tim mạch - thận…

Diabetes Care Volume 40, Supplement 1, January 2017

Endocrine Practice Vol 23 No. 2 February 2017
 CÁC NHÓM THUỐC UỐNG
ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
GLP-1a; AGIs

GLP-1a; TZDs,
DPP-4i, SU TZDs

GLP-1a;
DPP-4i
SGLT -2i

Metformin,
TZDs,
TZDs, GLP-1a
metformin

GLP-1a

DeFronzo RA. Diabetes. 2009;58(4):773–795; Tahrani AA, et al. Lancet. 2011;378:182–197.

 CƠ CHẾ THẬN CỦA THUỐC ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Giảm tái hấp thu SGLT2

Glucose SGLT2i

Ống lượn gần

SGLT2 inhibitor Tăng thải đường

SGLT2 qua nước tiểu
Glucose
Glucose (~70 g/ngày,
tương đương
280 kcal/ngày*)
Chất ức chế SGLT2 - ức chế chọn lọc SGLT2 ở ống lượn gần
*Increases urinary volume by only ~1 additional void/day (~375 mL/day) in a 12-week study of healthy subjects
and patients with Type 2 diabetes.4 SGLT2, sodium-glucose co-transporter-2.
1. Wright EM. Am J Physiol Renal Physiol 2001;280:F10–18; 2. Lee YJ, et al. Kidney Int Suppl 2007;106:S27–35;
3. Hummel CS, et al. Am J Physiol Cell Physiol
2011;300:C14–21; 4. FORXIGA®. Summary of product characteristics. Bristol-Myers Squibb/AstraZeneca
Lợi ích trên đường huyết và ngoài đường huyết của SGLT2i

Wilding JP, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:124-136. Frost T, et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:467-477.
Valentine V. Clin Diabetes 2012;30:151-155. Rosenstock J, et al. Diabetes Obes Metab 2014;15:1154-1160. Goring S,
et al. Diabetes Obes Metab 2014;16:433-442.
Lợi ích trên đường huyết và ngoài đường huyết của SGLT2i

Giảm cân Giảm

HbA1c
& mỡ tạng huyết áp
 SGLT 2i – CƠ CHẾ BẢO VỆ TIM VÀ THẬN

Heerspink et al. Circulation 2016; DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.116.021887. Mudaliar S et al. Diabetes Care 2016;39:1115-1122.
Baartscheer A et al. Diabetologia 2016; DOI 10.1007/s00125-016-4134-x. Sano M et al. J Clin Med Res 2016;8:844-847.
 CƠ CHẾ BẢO VỆ THẬN CỦA SGLT – 2i

Bằng cách khôi phục cơ chế điều hòa ống thận – cầu thận
SGLT - 2i gây co hẹp tiểu động mạch đến, làm giảm áp lực cầu thận.

Cơ chế: Ý nghĩa lâm sàng:

SGLT - 2i • Giảm áp lực cầu thận

• Các dấu hiệu nhận biết
Co hẹp trên lâm sàng:
tiểu ĐM đến  Giảm GFR trong
giai đoạn đầu.
 Giảm Albumin niệu

Ảnh hưởng huyết động trên thận

Cherney D et al. Circulation 2014;129:587
 CƠ CHẾ BẢO VỆ THẬN CỦA SGLT – 2i

GFR, glomerular filtration rate; SGLT, sodium–glucose cotransporter; TGF, tubuloglomerular

feedback Cherney D, et al. Circulation 2014;129:587–597
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG LÀM TĂNG ÁP LỰC CẦU THẬN

Na+/glucose co-transport
Áp lực cầu thận
Tiểu động mạch đến
SGLT2 GFR
SGLT2
SGLT2

Sodium
PT Glucose
Tiểu động PT: Ống lượn gần
mạch đi GL: Cầu thận
MD: Phức hợp
cạnh cầu thận

Quai Henle
Cherney D et al. Circulation 2014;129:587
 CƠ CHẾ BẢO VỆ THẬN CỦA SGLT – 2i

SGLT2 Áp lực cầu thận

inhibition
Tiểu động mạch đến
SGLT2 GFR
SGLT2
SGLT2

Sodium
PT Glucose
Tiểu động
mạch đi PT: Ống lượn gần
GL: Cầu thận
MD: Phức hợp
cạnh cầu thận

Quai Henle
Cherney D et al. Circulation 2014;129:587
CƠ CHẾ BẢO VỆ TIM CỦA SGLT – 2i

Lopaschuk GD, Verma S. Cell Metabolism 2016; 24:200-202

SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH VÀ THẬN
SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TRÊN THẬN

39%

↓ bệnh thận mới

mắc hoặc nặng hơn
NNT = 16
SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TRÊN THẬN
SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TRÊN THẬN
SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TRÊN THẬN
SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TRÊN THẬN
TÁC ĐỘNG TÍCH CỰC CÁC YTNC TIM MẠCH
THẾ GIỚI CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
THAY ĐỔI TỪ NGÀY 17.09.2015 ?
 NGHIÊN CỨU LỚN ĐẦU TIÊN
CHỨNG MINH LỢI ÍCH BẢO VỆ TIM MẠCH

7020 42 quốc gia Đã xác định

3.1 năm
bệnh nhân 19% ở Châu Á bệnh tim mạch
 SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

EMPA - REG OUTCOME: Tóm tắt

Empagliflozin, với chăm sóc tiêu chuẩn, làm giảm nguy cơ TM
và cải thiện tỉ lệ sống còn ở BN ĐTĐ týp 2 đã mắc bệnh TM.
14% 38% 32% 35% 39%

↓ tử vong do TM, ↓ tử vong

↓ tử vong do mọi ↓ nhập viện ↓ bệnh thận mới
NMCT ko tử vong, do TM
nguyên nhân do suy tim mắc hoặc nặng hơn
đột quỵ ko tử vong NNT = 46
NNT = 39 NNT = 72 NNT = 16
NNT = 63

Zinman B et al. N Engl J Med. 2015;373:2117-28.

Wanner C et al N Engl J Med 2016; 375:323-334..
 EMPAGLIFLOZIN
BIẾN CỐ TIM MẠCH GỘP

HR 0.86 Placebo + tối ưu

(95.02% CI 0.74, 12.1% điều trị nền

14
0.99) (n=2333)
Bệnh nhân với biến cố (%)

p=0.0382†

%
Empagliflozin® +
10.5% tối ưu điều trị nền
(n=4687)
biến cố
tim
mạch
gộp
Thời gian (tháng)

Hiệu quả SỚM và CẢI THIỆN VƯỢT TRỘI NNT = 63

suốt 3 năm

*Biến cố tim mạch gộp (3-point MACE): tử vong tim mạch, NMCT không tử vong, đột quỵ không tử vong
*Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kèm nguy cơ tim mạch
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117
 EMPAGLIFLOZIN
NGUY CƠ TỬ VONG TIM MẠCH

Placebo + tối ưu
HR 0.62 5.9% điều trị nền
(95% CI 0.49,
(n=2333)
0.77)
Bệnh nhân có biến cố (%)

p<0.001‡

3.7%
38
%
Empagliflozin® +
tối ưu điều trị nền
(n=4687) tử vong
tim
mạch

Thời gian (tháng)

Hiệu quả SỚM và CẢI THIỆN VƯỢT TRỘI NNT = 46

suốt 3 năm
*Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kèm nguy cơ tim mạch
Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117
 EMPAGLIFLOZIN
NGUY CƠ NHẬP VIỆN VÌ SUY TIM

HR 0.65 Placebo + tối ưu

4.1% điều trị nền
(95% CI 0.50, 0.85)
Bệnh nhân có beiens cố (%)

p=0.002* (n=2333)

Empagliflozin®
35
2.7%
+ tối ưu điều trị
nền (n=4687) %
Nhập
viện vì
suy tim

Thời gian (tháng)

Hiệu quả SỚM và CẢI THIỆN VƯỢT TRỘI NNT = 72

suốt 3 năm

*Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kèm nguy cơ tim mạch

Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117
 EMPAGLIFLOZIN
NGUY CƠ TỬ VONG CHUNG

HR 0.68 Placebo + tối ưu

(95% CI 0.57, điều trị nền
0.82) 8.3%
Bệnh nhân có biến cố (%)

(n=2333)
p<0.0001*

Empagliflozin® + 32
%
tối ưu điều trị nền
(n=4687)
5.7% tử vong
chung

Thời gian (tháng)

Hiệu quả SỚM và CẢI THIỆN VƯỢT TRỘI NNT = 39

suốt 3 năm

*Trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 kèm nguy cơ tim mạch

Zinman B et al. N Engl J Med 2015;373:2117
 Lợi ích tim mạch của Empagliflozin
trong nghiên cứu EMPA - REG OUTCOME

Thay đổi các khuyến cáo quốc tế

(khuyến cáo tim mạch, khuyến cáo đái tháo đường)
trong điều trị ĐTĐ týp 2
Khuyến cáo của Hô ̣i đái tháo đường Mỹ ADA 2018
về các chuẩn chăm sóc y tế ở bênh
̣ nhân đái tháo đường.

Hướng dẫn của Liên Đoàn Đái Tháo Đường Quốc Tế (IDF) 2017
về thực hành lâm sàng chăm sóc ban đầu cho bệnh nhân
đái tháo đường týp 2.

Khuyến cáo của Canada 2016 về quản lý thuốc

trong điều trị đái tháo đường týp 2.

Phác đồ quản lý toàn diêṇ của AACE/ACE 2017

ở bênḥ nhân đái tháo đường týp 2.
Hướng dẫn ESC 2016 về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp
và mạn trong chẩn đoán và điều trị suy tim và dự phòng
bênh
̣ tim mạch trong thực hành lâm sàng.

Phác đồ chẩn đoán, điều trị suy tim của CCS 2016
 CẬP NHẬT
TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

CDA quản lý ĐTĐ type 2: Cập nhật tháng 11/2016

Khuyến cáo mới
- Ở BN ĐTĐ týp 2 người lớn có bệnh lý tim mạch,
không đạt đường huyết mục tiêu, nên bổ sung
thuốc hạ đường huyết đã chứng minh lợi ích tim mạch
để giảm nguy cơ biến cố tim mạch.
- Grade A, Level 1 đối với Empagliflozin.
- Empagliflozin nên được sử dụng ở bệnh nhân
ĐTĐ typ 2 và bệnh tim mạch mặc dù đang điều trị
bằng các thuốc hạ đường huyết tiêu chuẩn.
Canadian Diabetes Association. Can J Diabetes 2016;1–3:1499
 CẬP NHẬT
TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

Khuyến cáo 2016

về dự phòng bệnh lý tim mạch trên thực hành lâm sàng

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 kèm bệnh tim mạch,

nên cân nhắc sử dụng thuốc ức chế SGLT2 sớm
để giảm tử vong tim mạch và tử vong chung (IIa, B).

Piepoli MF et al. Eur Heart J 2016; DOI: 10.1093/eurheartj/ehw106

 CẬP NHẬT
TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

Khuyến cáo 2016

về chẩn đoán và điều trị suy tim cấp và mạn tính

“Empagliflozin nên được cân nhắc cho các

bệnh nhân đái tháo đường typ 2 để ngăn ngừa
hoặc làm chậm khởi phát suy tim và kéo dài
tuổi thọ” (IIa, B).
Ponikowski P et al. Eur Heart J 2016;DOI: 10.1093/eurheartj/ehw128
CẬP NHẬT TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH
 CẬP NHẬT
TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

“…The FDA recently

added a new indication
for empagliflozin to
reduce the risk of
cardiovascular death
in adults with type 2
diabetes and
cardiovascular disease.”

International Diabetes Federation. Recommendations For Managing Type 2

Diabetes in Primary Care 2017. www.idf.org/managing-type2-diabetes
 CẬP NHẬT
TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

Theo Hướng dẫn chăm sóc chuẩn

điều trị bênh
̣ đái tháo đường năm 2017

“Empagliflozin là thuốc ĐTĐ đầu tiên hiện nay

được cấp phép điều trị bệnh nhân đái tháo đường
nhằm giảm thêm nguy cơ tử vong tim mạch”.

American Diabetes Association. Diabetes Care 2017

 CẬP NHẬT
TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH
 CẬP NHẬT
TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH
SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH
SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH
SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH
 SGLT 2i – TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

35 % 33 %
Giảm tỷ lệ nhập viện do suy tim
Zinman B, et al.. N Engl J Med 2015;373:2117-28. Bruce Neal et al. June 12, 2017 DOI: 10.1056/NEJMoa1611925
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85
 CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ

Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85
 CẬP NHẬT
TÍNH AN TOÀN TIM MẠCH

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S73-S85
 CV EFFECTS RENAL EFFECTS

PROGESSION DOSING USE

ASCVD CHF
OF CKD CONSIDERATIONS

CANAGLIFLOZIN
not recommended
with eGFR < 45.

BENEFIT BENEFIT BENEFIT DAPAGLIFLOZIN

not recommended
EMPAGLIFLOZIN EMPAGLIFLOZIN EMPAGLIFLOZIN with eGFR < 60.
CANAGLIFLOZIN CANAGLIFLOZIN CANAGLIFLOZIN Contraindicated
with eGFR < 30.

EMPAGLIFLOZIN
contraindicated
with eGFR < 30.
 KẾT LUẬN

1. Xu hướng hiện nay trong chọn lựa thuốc điều trị

Đái tháo đường type 2 là kiểm soát đa yếu tố
và có tính an toàn cho thận, bảo vệ tim mạch.
2. SGLT – 2i là nhóm thuốc có nhiều lợi ích trên
đường huyết và ngoài đường huyết, đã được
chứng minh có tính an toàn cho thận, bảo vệ tim mạch.
3. Empagliflozin là thuốc được ưu tiên chọn lựa
trong các khuyến cáo quốc tế và trong nước hiện nay
về điều trị đái tháo đường type 2.
XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !
THS. BS TRẦN VIẾT HỢI
tvhoi7983@gmail.com