Mental durum muayenesi

Prof Dr Süheyla Ünal

 Mental durum muayenesi
• Ruhsal bozuklukların belirti ve bulgularına
ilişkin kanıt elde etmek için
• Kendine ve başkalarına tehlike riskini
değerlendirmek için
• Hastanın iç görüsü, yargısı ve soyut akıl
yürütme kapasitesi hakkında bilgi edinmek için
• Uygun tedaviyi belirlemek için
 Mental durum muayenesi
• Öykü alma sırasında hastanın gözlemiyle psikiyatrik
muayene başlar
• Hasta hakkında edinilen ilk izlenim (çocuksu, tuhaf vs)
• Fizik görünümü
• Genel davranışlar
• işbirliği, sosyal uyum yeteneği, sözsüz iletişim becerisi, depresif
belirtileri vb.
• Bilişsel işlev
• bilinç, dikkat, bellek, zihinsel esneklik, gerçeği değerlendirme,
yargılama, zeka düzeyi
• Hastanın bizde yarattığı duygular
 Mental durum muayenesi
• Görünüşe bakarken tanıyı belirlemenize veya
tedaviyi seçmenize yardımcı olan özellikler
– Yaşında görünüp görünmediği
– Boy, kilo, beden tipi
– Yetersiz beslenme belirtileri (anoreksiya nervosa,
demans, psikoz vs) veya şişmanlık (ilaç yan etkisi)
– İğne izi, kesi izi, övme vs
– Jinekomasti, amputasyon vs
– Koku
 Görünüm
– Giysiler (gündelik, işe uygun, resmi, kirli veya temiz, yırtık,
lekeli vb.)
• İyi giyimli psikotik bir kişinin muhtemelen güçlü bir sosyal ağı
vardır; bu tedavi planlaması için faydalı bilgidir
• Oldukça uygunsuz bir kıyafete sahip bir profesyonel sizi psikoz
veya mani için endişelendirmelidir
– Özbakım (temizlik, makyaj veya saçla ilgili yorumlar)
• Depresyon genellikle kötü özbakım, mani veya psikoz tuhaf
özbakım üretir ve bunlar aynı zamanda sosyal destek düzeyini de
ifade eder.
• Yersiz görünen herhangi bir durum, dikkat çeken herhangi bir
değişiklik
 Görünüm
– Duruş, yürüyüş
– Jest ve mimikler
– Gerginlik düzeyi
– Göz ilişkisi düzeyi
• Görüşmeciye karşı tutumu (ilgili, ilgisiz, dostça,
kaçamak, savunucu, oyuncu, baştan çıkarıcı,
aşırı övücü, telkine yatkın, temkinli gibi)
 Görünüm
• Psikomotor aktivite düzeyi
– Sakin, işbirliği içinde, sinirli, sabırsız, kızgın, uykulu?
– Artma: DEHB, mani, anksiyete, madde etkisi
– Azalma: Depresyon
– Amaçsız, tekrarlayan alışılmadık duruş veya hareket
• Akatizi, tik, distoni, diskinezi, katatoni, ekopraksi
• Titreme
• Deri yolma, elbisesini düzeltme, çizgiye basmadan
yürümeye çalışma vs zorlayıcı davranışlar
 Konuşma
• Hız, ritm, hacim, miktar
– Konuşma fakirliği
– Mutizm, afazi
– Fikir uçuşması
– Baskılı konuşma
 Görünüm
• Afekt – dışarıdan gözlenebilen ve değişebilen
duygulanım hali
– Yoğunluğu, hacmi
• Öfori, öfke, üzüntü, endişe, heyecan
• Körelmiş, kısıtlı, sığ
– Kararlılığı
• Stabil
• Değişken
– Uygunluğu
 Duyusal-Sensoryal alan
• Bilinç
• Yönelim
• Dikkat ve konsantrasyon
• Algı
• Bellek
• Duygulanım
• Düşünce
• Bilişsel beceriler
 Bilinç
• Uyanık bir kişinin iç ve dış uyaranların farkında
olması, uyaranlara uygun sözel veya davranışsal
yanıtlar oluşturabilmesidir
– Uyanıklık
– Farkındalık
• Bilinçlilik koşulları
– Uyanıklık
– Dikkatin tam işlemesi
– Beynin yapısal sağlamlığı
 Bilinç düzeyleri
• Açık bilinç
– Uyaranlara uygun yanıt verecek düzeyde uyanık
– Rahat göz iletişimi kurarak durumu uygun şekilde ifade etmek
– Anlaşılabilir, kendiliğinden, uygun iletişim kurmak
– Beden dilini uygun kullanmak
• Sisli bilinç (Konfüzyon)
– Yer, kişi, zaman yöneliminin bozulması
• Yarı koma
– Sadece ağrılı uyaranlara yanıt verme
• Koma
– Uyaranlara yanıtın önemli derecede azalması
 Yönelim
• Zaman yer ve kişi hakkında doğru bilgi sahibi olma
– Kişi (adı, yaşı, doğum yılı)
– Yer (bulunduğu yer, ev adresi)
– Zaman (tarih, haftanın günü, günün hangi vakti olduğu,
mevsim, ay)
• Durum (neden buradasınız?)
• Stresle düşük düzeyde yönelim bozukluğu olabilir
• Yüksek düzeyde yönelim bozukluğı organik
nedenleri düşündürmelidir
 Dikkat
• Uyaranları filtreleme, odaklanma, dikkati
değiştirme
– İlgili uyarana dikkati yoğunlaştırırken, ilgisiz
uyaranları ihmal etme oranı
– Dikkati değiştirme ve odaklama becerisi
Aşırı odaklanma- perseverasyon
Çabuk değiştirme- çelinebilirlilik artışı
 Dikkati değerlendirme
• Öykü alırken hastanın dikkatini
değerlendirmek genellikle mümkün olur
• Dikkati azalmış bir hasta kısa sürede sorulan
sorulara ilgisini kaybedebilir
• Dikkati dağınık bir hastanın zihinsel süreçleri
ses, görüntü ve düşünceyle yer değiştirir
 Dikkat bozukluğu
• Basit yönergeleri yerine getirememe
• Teğetsel konuşma, soruyla ilgisi çok az olan
yanıt alma
• Dikkatin dağılması, odaklanma güçlüğü
• İnsanlara ve nesnelere karşı aşırı uyarılmışlık
durumu (hipervijilans)
• Tepki zamanında değişiklik
 Dikkat muayenesi
• Bazı sözcüklerin harflerini tek tek ileri ya da
geriye doğru sayma
• Bir dakika içinde hatırladığı hayvan isimlerini
sayma
• Alfabeyi sayma
• 3’er 3’er ya da 7’şer 7’şer sayma
• Haftanın günlerini geriye sayma
 İstemli-istemsiz dikkat
İstemsiz (spontan) dikkat
• Çaba harcamadan ortaya
konulan dikkat
– Ölçmek için hastanın gözünü
kapatarak odada bulunan
eşyaları sayması istenebilir
• Manik hastalarda artar
• Organik ruhsal bozukluklar,
depresyon, anksiyete ve
kronik şizofrenide azalır
İstemli dikkat
• Dikkatini odanın bir
köşesine yönlendirmesi ve
dikkatlice bakması, sonra da
gözleri kapattırılarak
hatırladıklarını söylemesi
istenir
• Organik ruhsal bozukluklar,
şizofreni, mani ve yoğun
anksiyete durumlarında
azalır
 Dikkat bozuklukları
• Dikkat dağılması
– Açlık, susuzluk, aşırı yorgunluk, zihni uğraştıran
başka düşünceler, durumsal sıkıntılar
• Dikkat artışı
– Tehlike durumları ve ilginç uyaranlar karşısında
dikkat artabilir
• Dikkatin sürdürülememesi
– Deliryum
• Dikkat azalması
– Ruhsal çökkünlük, bunaltı, şizofreni, bunama
 Dikkat bozuklukları
• Dikkat artması
– Hipomani ve mani (çelinebilirliği de artar)
• Seçici dikkat artması
– Paranoid, sanrılı hastalarda sanrılarla ilgili konulara
– OKB de saplantı ve zorlantılara,
– Hipokondriaziste bedene,
– Anoreksiya nervozada beden görünümüne
– Fobik hastalarda fobi nesnelerine
 Algı
• Duyu organları tarafından beyine ulaştırılan
uyaranların beyin tarafından örgütlenip
yorumlanarak anlam verilmesi süreci
 Algı bozuklukları
• Yanılsama
– Uyaranın olduğundan
farklı algılanması ya da
değerlendirilmesi
• Varsanı (İşitsel, görsel, tat, koku, dokunma)
– İlgili duyu organını ilgilendiren bir dış uyaran
olmaksızın ortaya çıkan, gerçek bir algıymış gibi
duyumsanan duyusal algı
 İşitsel varsanı
• Şizofreni, deliryum, temporal lob epilepsisi,
migren
• Değerlendirme
– Duyduğu ses ne sesi?
– Tek ses mi birden çok mu?
– Ne diyor?
– Seslere ne tepki veriyor?
– Sesler ne zaman yoğunlaşıyor?
 Görsel varsanı

• Hipnogojik (uykuya dalarken) ve hipnopompik

(uykudan uyanırken) varsanıların fazla değeri
yoktur
• Aşırı yorgunluk dönemlerinde normal kişilerde
de görülebilir
 Koku, tat, dokunma varsanısı
• Temporal lob epilepsisi, şizofreni
• Paranoid tipte sanrılara eşlik edebilir
• Tat varsanıları ender görülmekle beraber
perseküsyon sanrılarına eşlik edebilir
• Dokunma varsanısı organik beyin
sendromlarında (deliryum tremens, kokain
zehirlenmesi vs), şizofreni
 Algı bozuklukları
• Algının değiştirilmesi
– Makropsi
– Mikropsi
• Algının bütünleştirilememesi
– Derealizasyon
– Depersonalizasyon
 Algı bozuklukları
• Varsanısı olan hastaların %90’ında sanrıların
da bulunduğu, sanrısı olan hastaların ise
%35inde varsanıların eşlik ettiği bildirilmiştir
 Bellek
• Anlamın korunması ve sürdürülmesi
• Öğrenilen bilgilerin ve yaşantıların
değerlendirilmesi, işlenmesi, kodlanması,
depolanması, anımsanması ve unutulması
işlevlerinin tümü
– Kayıt
– Depolama
– Anımsama
– Unutma
 Bellek muayenesi
• Orta ve geç yaşlarda beklenmedik türden
psikiyatrik rahatsızlık gösteren, kafa travması
veya zehirlenme geçirenlerde, muayene
sırasında hastanın zeka ve eğitim düzeyine ters
düşen bilişsel süreçler saptandığında özellikle
bellek muayenesi yapılmalıdır
• Ağır çökkünlüğü olan hastalarda, bellek
bozukluğu belirtileri bulunabilir, bu tür
durumlarda yineleyen dikkat ve bellek
muayeneleri önerilir
Bellek ve sorunları
 Bellek muayenesi
• Bellek muayenesi yapılırken bilinci açık dikkati
yerinde olmalı
• Anlık bellek muayenesi
– Üç dört sözcük verilerek tekrarlaması istenir
• Yakın bellek muayenesi
– Verilen bu sözcükler 4-5 dakika sonra yeniden sorulur
• Uzak bellek muayenesi
– doğum tarihi, adres, telefon numarası, kullandığı ilaçlar ve
dozları..
• Sorulacak sorular seçilirken hastanın eğitim ve
kültürel düzeyi göz önüne alınmalıdır
 Bellek kaybı
• Amnezi
– Geçmiş yaşantıları hatırlama yetisinin kısmen veya
tamamen kaybı
– Organik ve ya duygusal nedenlere bağlı gelişebilir
– Retrograd amnezi
• Bellek bozukluğuna neden olan durumdan önceki
olaylarla ilgili bellek kaybı
– Anterograd amnezi
• Yeni bellek oluşturma kapasitesinin kaybı
• Beyin hasarı şiddetinin bir göstergesi
 Bellek kaybı
– Psikojenik amnezi
• Bazı insanlar istenmeyen kaygı yüklü, düşünceleri
bastırırlar ve bellekleri yamalı ya da seçici hale gelir
– Disosiyatif amnezi veya füg
• Rahatsız edici olayların yaşandığı sınırlı süre için bellek
kaybı, nadiren genel amnezi
 Bellek sorunları
• Hipermnezi
– Bellekte tutma ve hatırlama derecesinde abartılı
artış
• Manide, şizofrenide, organik ruhsal bozukluklarda
(özellikle akut deliryumda), febril durumlarda,
amfetamin gibi uyarıcı alınmasına bağlı olarak ve bazı
beyin travmalarında
 Bellek sorunları
• Paramneziler
– Anıların çarpıtılması sonucu ortaya çıkan bellek
yanılmaları, gerçeklerle düşlemlerin birbirine
karıştırılması
• Deja vu: daha önce görmüştüm
• Jama vu: yaşanmış şeyi yaşamamış hissetme
• Konfabulasyon (Masallama)
• Retrospektif falsisfikasyon (Geçmişi çarpıtma)
 Zeka
• Olaylara ve gerçeklere dayanan bilgilerin
özümsenmesi ve hatırlanması, soyutlama ve
sorun çözme becerisi, anlama, hatırlama,
öğrenilmiş durumları karşılaştırma,
bütünleştirebilme yetisi
– Ruhsal muayene sırasında konuşmasından, bilgi
düzeyinden, sözcük dağarcığından, olayları
sıralamasından, yargılamasından, aileden alınan
gelişimsel bilgilerden, okul yaşamı ile ilgili
verilerden zeka düzeyiyle ilgili fikir edinilebilir
 Duygu durumu

• Duygu durumu (mood)-süregen hissediş

– Çökkünlük, irritabilite, anksiyöz
• Duygulanım (affekt)- anlık duygusal tepki
– Hoşlanma, sevinme, üzülme, bunaltı, öfkelenme,
korkma tiksinme, şaşırma, utanma, suçlanma
 Duygulanımın bileşenleri
• Duygulanım aralığı
– normal aralıkta
– artma ( aşırı neşe ya da üzüntü )
– daralma (kısıtlı, künt, düz)
• Duygulanımda denge durumu
– dengeli (stabil)
– dengesiz (labil)
• Duygulanımda uygunluk
– uygun
– uygun değil
 Duygu durumu

• Hastaya «Bugünlerde kendinizi nasıl

hissediyorsunuz?» «Genelde kendinizi nasıl
hissedersiniz?» sorularını yöneltin
• Ayrıntılar için hastanın bu duyguları ne kadar
süredir hissettiği, ruh halinin ne sıklıkta değiştiği
ve duygularının şiddetine ilişkin sorular sorun
• Bulgularınızı kaydederken hastadan doğrudan
alıntılar kullanın
 Bilişsel beceriler
• Soyutlama yetisi
– Anlamlar arasındaki farklılıkların, benzerliklerin
kullanılabilmesi, çok boyutlu çerçeveden düşünebilme
yeteneğidir.
– Bunamada, zeka geriliğinde, ileri derece eğitimsiz
kişilerde ve şizofrenide bozulur
• Muayenesi
– Bir atasözü verilip yorumlanması istenir
– Benzer özellikleri olan iki nesnenin ortak ve farklı
yönlerini bulması istenebilir
 Düşünce
• Düşünme: Sembolleri kullanarak yeni anlamlar
oluşturma yetisi
– Akıl yürütme
– Benzerlikleri bulma- farklılıkları ayırdetme
– Neden-sonuç bağlantısı kurabilme
– Problem çözme
• Düşünce: Kavram ve çağrışımların amaca
yönelik akışı
 Düşünceye ilişkin özellikler
• Gerçeği değerlendirme
• Yargılama
• Soyutlama
• İçgörü
 Gerçeği değerlendirme
• Biyolojik, psikolojik, sosyal ve çevresel
gerçekler ve zorunluluklar karşısında kişinin
kendi sınırlarını belirlemesi ve değerlendirmesi
• Kişinin kendisi ve diğerleri açısından hayal ve
gerçek ayrımı yapması
 Yargılama yetisi
• Neden sonuç bağlantıları kurabilme, doğru ve yanlışı
bireysel ve sosyal değerleri ayırt edebilme,
davranışlarının sonuçlarını öngörme, gerekçeli ve
sorumlu karar verme kapasitesi
• Muayenesi
– «Sokakta duran damgalı, adresli bir zarf bulursanız ne
yapardınız?" gibi standart varsayımsal soru sorma
– Hastanın gerçek hayattaki zorluklara ve beklenmedik
durumlara nasıl tepki verdiğini araştırma
• dürtüsellik, sosyal biliş, öz farkındalık ve planlama yeteneği
açısından bireyin yürütme işlevleri hesaba katılır
 Soyutlama
• Nesnelerin gerçekte ayrılamayan özelliklerini
zihinde ayırarak üzerinde düşünme, kavramlarla
düşünme ve uygun çıkarımlar yapma becerisi
– Kavramlaştırma, adlandırma
– Ayırma, gruplama
• Muayene
• Bir atasözü verilip yorumlanması istenir
• Benzer özellikleri olan iki nesnenin ortak ve farklı yönlerini
bulması istenir (kuş-uçak)
 Düşünce muayenesi
• Yapısı
– Mantıklı olup olmadığı
• Akışı
– Çağrışımların amaca yönelik olup olmaması
• İçeriği
 Düşünce yapısı
• Birincil süreç düşünme-mantık öncesi düşünme
biçimi
– dereistik düşünce
– otistik düşünce
– büyüsel düşünce
– animistik
– somut
• İkincil düşünce süreci
– soyut
– gerçekçi
– neden-sonuç ilişkisine dayalı
 Düşünce akışı
• Hastaya sorulan açık uçlu sorulara verdiği
yanıtlar göz önünde tutularak amaca yönelik
olup olmadığına göre değerlendirilir
– Neleri söylemesinin önemli olduğu
– Doğrudan soruları nasıl cevapladığı
– Ne kadar detay verdiği
– Başka bir konuya nasıl geçildiği ve
– Daha önce konuşulanlara bağlantı derecesi
değerlendirilerek karar verilir
 Düşüncelerin düzenlenişi

Teğet

Çevresel

Normal düşünce süreci

Uyaran/ Amaç
Sorun

Sözcük
salatası

Bağlantıların Fikir uçuşması

Uyaklı çağrışım
zayıflaması
 Düşünce süreci-akışı

• Ayrıntıcılık • Ekolali
• Basınçlı konuşma • Klang çağrışım
• Düşüncede bloklar • Konuşmada
• Çağrışımlarda yoksullaşma
dağınıklık • Koprolali
• Çevresel konuşma • Logore
• Fikir uçuşması • Neolojizm
• Enkoherans • Stereotipi
• Sözcük salatası
 Düşünce içeriği
• Görüşme sırasında hastanın odak noktası
– Sanrılar
– Zihinsel uğraşlar
– Aşırı değer verilmiş düşünceler
– Büyüsel düşünce
– Obsesyon ve kompulsiyonlar
– Fobiler
– İntihar ve başkasını öldürme düşüncesi
– Alınma fikirleri
– Düşünce yoksulluğu
 Sanrı

• Başka hemen herkesin neye inandığına

bakılmaksızın sürdürülen
• Tersinin geçerli olduğuna dair açık ve
tartışmasız kanıtlar olmasına karşın
değiştirilmeyen
• Dış gerçeklikten doğru olmayan anlamlar
çıkartmaya dayalı
yanlış inanç
 Sanrı tipleri
• Saçma, saçma olmayan
• Sistemli, dağınık
• Kötülük görme, alınma
• Büyüklük, küçüklük
• Somatik, hipokondriyak
• Kıskançlık, erotomanik
• Etkileme, etkilenme
 Aşırı değer verilmiş düşünce
• Sanrının «kültürel normlara uygun olmayan»
özelliği dışındaki özelliklerini taşıyan, inanan kişiyi
duygusal olarak yüklü kılan sabit, yanlış inanç
– Hipokondriazis,
• kişinin bir hastalıktan muzdarip olduğu inancı
– Dismorfofobi,
• Bedeninin bir kısmının anormal olduğu inancı
– Anoreksiya nervoza
• şırı kilolu veya şişman olduğu inancı
 İçgörü
• İçgörü, hastanın akıl hastalığıyla ilgili
farkındalığı
• Görüşmenin tamamı boyunca değerlendirilir
– Yüzeysel
• Hastanın durumunun tıbbi unsurlarını anlaması
– Derin
• Hastanın durumuna sosyal ve ruhsal katkıları anlaması
 Görüşmenin güvenilirliği
• Zeka düzeyi
• Dürüstlüğü ve tedavi motivasyonu
• Psikozu/organik mental sorunları
• Abartısı/küçültmesi
• ..
 Ruhsal durum muayenesi

• Sistematik ve hiyerarşik olmalıdır

Bilinç düzeyi dikkat  algı  bellek 

düşünce  duygudurum  davranış
 Psikiyatrik değerlendirme
• Değerlendirmede, öykü ve muayeneden elde
edilen bilgiler tanı koymada yardımcı olacak
şekilde özetlenir
• Henüz bir tanıya ulaşılamamışsa hangi
bilgilerin eksik olduğu not edilir
• Ayırıcı tanıda yer alan hastalıklar için pozitifler
ve negatifler listelenir
• Geçici bir tanı konur
 Tanı
• Şimdiki sorunun tanımlanması
• Ruhsal bir hastalık mı? (İkincil nedenlerin
dışlanması)
– Birincil patoloji
– Alt tiplerin, bazı özelliklerin tanımlanması
 Psikiyatrik değerlendirme
• Biyopsikososyal formülasyon yapılır
• Hastanın belirtilerini azaltacak veya işlevselliğini
arttıracak müdahaleler belirlenir
• İhtiyaç duyulan ek bilgi kaynakları ve bunlara nasıl
ulaşılabileceği belirlenir
• Psikiyatrik görüşmede yanıtlanmadan kalan
sorunlar veya sorular bir sonraki görüşme için not
edilir
• Bir sonraki görüşme zamanı belirlenir
 Kayıt
• Görüşmenin kaydı en az görüşme süreci kadar
önemlidir
• Kayıtta toplanan tüm bilgilerin bir özeti
bulunmalıdır
• Kayıttaki ifade dili hasta tarafından okunma
olasılığına karşı yargılayıcı olmamalıdır