Kısaca Uygulamada

Pediyatrik Anestezi Özellikleri

Uz Dr A Çiğdem Tütüncü
Şerafeddin Sabuncuoğlu (1385-1468)
Cerrahiyetul-Haniyye, imperfore anus
The Circumcision of Christ (1440-1450)
First public demostration of diethyl ether at the Massachusetts
General Hospital on October 16, 1846, Morton
• 1842- İlk kayıtlı pediatrik anestezi pratiği 8 yaş, erkek
çocuk, parmak amputasyonu, eter anestezisi (WL
Crawford, ABD)
• 1847- Kloroform açık damla metoduyla kullanılmaya başlandı
• 1920- Oksijen ve azot protoksit kullanımı
• 1924- Magill,Erişkin endotrakeal entübasyonu
• 1934- Siklopropan, Tiopental
1937- Ayre,T parçası ile pediatrik ventilasyon
• 1940- Smith, prekordial steteskop ve devamlı
monitorizasyon
• 1945- Pediatrik hasta endotrakeal entübasyon
• 1950- Jackson Rees modifikasyonu
• 1950-Halotan uygulanması
• 1960- Kas gevşeticilerin kullanılmaya başlaması
BJA,83,1999
Premedikasyon

Anksiete ve korkuyu Postoperatif

azaltmak analjezik etkinliği
arttırmak
İndüksiyonu
kolaylaştırmak Sekresyonlarıa
azaltmak ve
bronkodilatasyon
• Preoperatif anksiete Risk Faktör
• Küçük yaş
Postoperatif ajitasyon ↑
• Preoperatif davranış
• Postoperatif ağrı ↑ sorunları

• Postoperatif negatif • Uzun prosedür

davranış
• Tekrarlayan cerrahi

• Stresli ebeveyn
 Separasyon anksietesi
• 6 aydan itibaren başlar

• 12 aydan büyük çocuklarda premedikasyona ihtiyaç vardır

• Postoperatif davranış, uyku, yeme bozuklukları, agresyon

• Hastaların %60-80

• % 30 oranında 2 hafta devam eder

Anesth 90.758, 1999

• Ailenin indüksiyonda bulunması

• Sedasyon

• EMLA krem uygulama

 Premedikasyon

• En uygunu oral yoldur

• Rektal,
İntravenöz,
İntramuskuler

En çok
Benzodiazepin
Ketamin
α2 agonitler
Opioidler
Premedikasyonda önerilen ilaç ve dozlar
İlaç Doz (mg/kg) Uygulama yeri Baslangıç (dk)

Midazolam 0.5-0.75 Oral/rektal 20-30

0.1/0.25 IV/IM 2-3
0.2-0.5 nazal 10-20
Ketamin 5-10 Oral 20-35
1-3 IV 2-4
4-5 IM 2-4
Kloralhidrat 75-100 Oral/rektal 5-15

Klonidin 2-4µ/kg Oral 100

Morfin 0.1-0.2mg/kg IM 60

Fentanil 10-20 µ/kg Oral 15-30

 İndüksiyonda Ebeveyn
• Aile fizyolojik olaylardan
Aile tatmini artar anksietesi azalır etkilenebilir

Sakin ebeveyn daha sakin çocuk

• Çocuğun anksietesini
arttırabilir
Premedikasyon ihtiyacını azaltır
• Ameliyathane
çalışanlarının gerginliğini
arttırabilir

Anesth Jan 2007: 65-74

Vagolitik Ajanlar

• Sekresyonları azaltmak
(fiberoptik, endoskopi, oral, üst hava yolu cerrahisi)

• Bradikardiyi önlemek
– Atropin 0.01-0.02 mg/kg IV
– Glikoprilat 0.01 mg/kg IV
Postoperatif analjezik etkinliği arttırmak

Parasetamol
oral 15 mg/kg
rektal 30-40 mg/kg
Ketalar

Opioidler
 Preoperatif Açlık

• Berrak sıvı 2 saat

• Anne sütü 4 saat
• Formül mama 6 saat
• İnek sütü 6 saat
• Katı gıda 8 saat

Anesth 1999,896-905
 Neden preoperatif açlık:

Pulmoner aspirasyon çok • Daha az gastrik volüm

sık mıdır
• Mayo klinik, 1987-1997 Daha az pulmoner
• 63180, <18 yaş, çocuk aspirasyon riski
hasta
• Aspirasyon açısından
• 24 hasta aspirasyon
• 15 hasta semptom yok
sekelsiz iyileşme
• 9 hasta mekanik vent
desteği
• 3 hasta, 48 saatten daha
uzun mekanik ventilasyon
Anesth, 90,1999
• Olsson ve ark, 1967-1983, 0-9 yaş arası, peroperatif
aspirasyon riskini %0.09

• Tiret ve ark, 1978-1982, 0-14 yaş arası, peroperatif

aspirasyon riski %0.01

• Warner ve ark, 1985-1997, 0-18 yaş,

peroperatif aspirasyon riski %0.04

Anesth,90,66-71,1999
Acta AnestH Scand,30,84-92,1986
BJA,61,263-9,1988
Aspirasyon en sık anestezi Pulmoner aspirasyon olduğu düşünülen
indüksiyonu sırasında, hava yolu hastalar postoperatif dönemde
manipülasyonu sonrasında
gözlenmiş Öksürük

Acil girişimlerde, elektif Bronkospazm

cerrahiye oranla daha sık
SpO2<%90
Yaş<3 risk 
Radyografide pnömonik infiltrasyon
İntestinal obstrüksiyon,ileus bulgularının olmaması iyi prognoz
risk

J clın anesth 1998, 10,95-102

BJA1988, 61,263-67
Anesth1999,90,66-7
 Sonuç
Preoperatif açlık süresinin kısaltılması

• Anestezi indüksiyon ve idamesinde

hemodinamik stabiliteyi

• Aile ve çocuğun huzursuzluğunu

• Hipoglisemi ve dehidratasyonu
Best pract res clin anesth, 20,471-81,2006
 Neden kafsız tüp

• Laringeal mukoza hasarı ve

glottik stenoz olasılığı↓ •Entübasyonun tekrarı

• Çocuk anatomisine daha •Ameliyathane ortamının

uygun gazlarla kirlenme
• Daha geniş tüp çapı, daha
düşük hava yolu direnci, •Hava yolu kaçağı ve
solunum işini ↓ yetersiz ventilasyon,
atelektazi
• Uygun entübasyon
no=4+yaş/4
4.5+yaş/4
 Neden kaflı tüp
• Daha iyi ventilasyon, daha az •Daha küçük entübasyon tüp
hava kaçağı
çapı
• Entübasyon tekrar olasılığı •Kaf basınç takibi gereksinimi
yok
•Kaf herniasyonu sonrasında
• Kaflı ve kafsız tüpler
tüpün yer değiştirmesi
arasında glottik stenoz ve
postoperatif komplikasyon
açısından fark tespit •Kısa glottis karina mesafesi
edilmemiş tüpün yerleşimini etkileyebilir

• Daha düşük gastrik

aspirasyon olasığı
Anesth,86,1997
Ped anesth,19,2009
 Sonuç

• Kaflı tüp kullanımı hala tartışmalıdır

• Kaflı tüplerin üretimi ve dizaynı konusunda
standard tam değildir
• Kullanılacak tüp büyüklüğü konusu açık
değildir
 Farmakolojik özellikler
Yaşla beraber vücut kas, yağ ve sıvı kitlesi oranları değişir
• Total vücut kitlesine oranla, vücut
sıvısı prematür bebekte en fazla
olup, yaşla giderek azalır
• Kas ve yağ kitlesi ise yaşla birlikte
artmakta ve ilaçların yeniden
dağılımını değiştirmektedir
• Özellikle preterm ve term
yenidoğanda, protein ve albumin
oranlarının düşük olması
• Karaciğer ve böbrek immatüritesi
Suda eriyen ilaçların dağılım
hacimlerinin artması ve daha
yüksek başlangıç dozları
Yüksek başlangıç dozları ve
yeniden dağılım hacminin azalması
ilaç etkinliğinin uzaması
Serbest ilaç miktarı ve farmakolojik
etkinliği arttırır.
Yarılanma ömrünün uzamasına yol
açmaktadır.
.
İnhalasyon indüksiyon
• Özellikle 3-5 yaş altında, indüksiyonda uygun bir seçenek

• İdeal bir inhalasyon anestezik, hızlı ve konforlu bir indüksiyon ve

uyanma dönemi sağlamalı

• Minimal metabolize olmalı, CO2 absorbanı ile reaksiyona girmemeli

• Hasta anestezinin her döneminde kardiyovasküler açıdan stabil

olmalı

• Santral sinir sistemi üzerinde uyarıcı yan etkilere sahip olmamalı

• Postoperatif bulantı, kusmayı arttırmamalı

Maske istemiyorum
 İzofluran
• MAC değeri yenidoğanda • Bronkodilatör
gestasyon yaşına bağlı
• Kas tonusunu azaltarak, kas
• 1-6 ay arasında %1.8, en yüksek gevşeticileri potansiyelize eder
erişkin değeri ise %1.15 dir.
• Serebral O2 tüketimini azaltır fakat
• Miyokardı deprese eder yüksek konsantrasyonda
Venriküler iletimi deprese etmez intrakraniyal basıncı arttırır
Sistemik vasküler direnci düşürür
Pulmoner vasküler direnç etkisi az • Çocuklarda indüksiyon sırasında
öksürük, laringospazm ve
• sekresyon artışına neden olabilir
Böbrekten ve karaciğerden geçen
kan akımını azaltır.

• Son metabolizma ürünü

trifloroasetik asittir ve nadiren
böbrek yetersizliğine yol açar.
 Sevofluran

• Hızlı indüksiyon ve uyanma • Renal kan akımını azaltır

• Kokusu çocuk tarafından daha • Soda lime ile reaksiyona

kolay tolere edilebilir girerek nefrotoksik bir
metabolit olan “Compound A”
• MAC değeri yenidoğanda birikimine neden olabilir
%3.30.2, çocukta %2.50.2 dir
• Sevofluran tonik-klonik,
• Doza bağlı olarak solunumu myoklonik hareketlere
deprese eder
• EEG de epileptiform aktiviteye
• Karaciğer kan akımında neden olabilmektedir
minimal değişiklik yapar
 Desfluran

• Kan gaz partisyon • Kardiovasküler,

katsayısı düşük olduğu respiratuar, serebral
için hızlı indüksiyon ve sistem kan akımına
uyanma dönemi sağlar etkileri izoflurana
benzemektedir
• MAC değeri
yenidoğanda %9.160.02
5-12 yaş %7.980.43
 Azot Protoksit

• Anestezide kullanılan tek inorganik bileşiktir.

Zayıf bir anestezik fakat iyi bir analjeziktir

• Hızlı indüksiyon ve uyanma dönemi sağlar

• Postoperatif dönemde bulantı kusmayı

arttırabilir

Ped anesth17, 2007

 Azot Protoksit

• Miyokard ve respiratuar depresyon etkisi azdır

• Azot Protoksit pulmoner vasküler direnci arttırır

• Serebral kan akımını

İntrakraniyal basıncı arttırır

İntestinal obstrüksiyon
Pulmoner emboli,
Pnömotoraks
Pulmoner hava kistleri, Pnömoensefali
• Timpanik membran grefti yerleştirilmesi kullanılmamalı

• Yenidoğan döneminde beyin ve nörolojik gelişimini olumsuz

etkileyebileceği konusunda yayınlar mevcut
• Özellikle B12 vitamin defekti olan hasta grubunda
 Tiyopental

• Çocuk hasta grubunda karaciğerde • Tiopentalin analjezik etkinliği yoktur

erişkine oranla daha hızlı metabolize
edilir
• Ayrıca serebral metabolizmayı ve O2
tüketimini azaltır
• Yenidoğanlarda ise uzamış yarı
ömür erişkin ve çocuğa oranla
azalmış klirensle ilgilidir • Genel olarak Tiyopentalin % 2.5 luk
konsantrasyonda verilmeli
• Tiopental zayıf vazodilatör ve
miyokardial depresan etkiye sahiptir • Daha yüksek konsantrasyonlarda
özellikle hipovolemik hastalarda bu
etki belirgindir damar dışına veya artere verildiğinde
ciddi ağrı, spazm ve daha ciddi
komplikasyonlara neden olabilir
 Propofol
2,6 diizopropilfenol
İnfüzyon dozu 4 mg/kg/saat
Enjeksiyon ağrısına neden olur, ve 48 saatten uzun süren
etkisi hızlı başlar, kısa sürer
kullanımlarında;
Kardiovasküler ve respiratuvar
sistemde depresyona neden olur Propofol infüzyon sendromu
İndüksiyon sırasında distonik ve Metabolik asidoz,
koreiform hareketlere görülebilir Rabdomiyoliz,
Hiperlipidemi,
Anestez indüksiyon ve idamesinde;
Renal yetersizlik
Bulantı, kusma↓
Hava yolunda irritasyon↓ Myokardial yetersizlikle
Laringospazm↓
 Ketamin
•
Fensiklidin türevi

• Katalepsi, amnezi, analjezi, anestezi ile karakterize olan disosiyatif anestezi sağlar.

• Nonkompetetif N-metil-D aspartat (NMDA) reseptör antagonizması

• Analjezik etkinlik opioid reseptörlerine bağlanmasıyla da ilişkilidir

• IV, IM, oral, rektal, nazal yollarla uygulanabilir

• Uygulama sonrasında sekresyonlarda artış olacağı, hastaların halüsinasyon

görebileceği, derlenme döneminin uzayabileceği unutulmamalıdır
 Ketamin
• Kardiovasküler sistemdeki etkisi negatif inotrop ve santral sempatik
stimulasyon etkisinin kombinasyonudur

• Kalp atım hızını ↑

• Kan basıncını, kalp debisini ↑
• Pulmoner arter basıncı ↑
• Serebral kan akımını ↑
İntrakraniyal basıncı ↑

• Belirgin solunum depresan etkisi yoktur

• Bronkodilatasyona neden olur

• Ketamin 1-2 mg/kg dozu ile spontan solunum korunarak tanısal veya
tedavi amaçlı pek çok girişim sırasında kullanılabilir
 Midazolam

• Pediatrik anestezi pratiğinde en

sık kullanılan benzodiazepin • Oral 0.5-0.7mg/kg
türevidir
Nazal 0.2-0.3mg/kg
Rektal (0.5-1mg/kg)
• Sedasyon, premedikasyon ve İntramusküler 0.1-0.2mg/kg
anestezi indüksiyonunda
İntravenöz 0.05mg/kg
kullanılabilir

• Midazolam GABA
potansiyalize eder
• Analjezik etkinliği yoktur.
• Karaciğerde yıkılır, bu
etkilerini
nedenle sitokrom P450 yi
inhibe eden ilaçlar etki
süresini uzatabilir.
 Opioidler

• İlaç etkinliği yaşla ve organ matüritesiyle değişir

• Yenidoğanda albumin ve α-1-asit-glikoprotein miktarı

düşüktür: Daha düşük dozlarda opioid kullanılmalı

• Yaşla beraber ekstraselüler volüm ve ilaç dağılımı değişir

• Hepatik ve renal enzim sistemindeki immatürasyon ilaç

etkinliğini arttırır

• Sonuç: Özellikle yenidoğan ve infant opioidlere daha

duyarlıdır
 Morfin
En sık kullanılan bir opioidlerdendir

Metabolit morfin-3-glukuronid, morfin-6-glukorinidin

Eliminasyon yarı ömrünün uzun

Yenidoğan döneminde klirensi yetersiz

Sonuç; Etki uzaması
Solunum depresyonuna

Dikkat; Morfin kaynaklı histamin salınımı ve

Hipotansiyon
Allerjik reaksiyondur.

Çocuk hasta grubunda başlangıç intravenöz doz 0.1-0.2mg/kg

infüzyon dozu 10-30 g/kg/saat
 Meperidine

• Morfine oranla daha az histamin salınımına neden olur

• 1 ay-1 yaş arası dömde morfine oranla daha az solunum

depresyonuna neden olduğu bildirilmiştir

• En sık endikasyonu postoperatif titremedir

• Renal disfonksiyonu olan hastalarda metaboliti olan normeperidin

birikimi ve sonrası konvülsiyon görülme riski artar

• Meperidinin genellikle kullanılan dozu 1-2 mg/kg olup hastanın

genel durumuna göre değiştirilebilir
 Fentanil
• Önerilen indüksiyon dozu 1-3g/kg’dır

• Yaşa bağlı olarak değişen farmokokinetik ve farmakodinamik özelliklerden

etkilenmekte

• Prematür ve yenidoğanda daha belirgin solunum depresyonuna neden

olabilmektedir

• Fentanil kullanımı sırasında göğüs duvarı ve glottik rijidite görülebilir; maske ile
ventilasyonda güçlüğe neden olabilir

• Çocukta artmış vagal tonus sonrası gelişen bradikardi, kardiak outputta düşme

• Yenidoğanda belirgin olan, baroreseptör reflekse etkisi sonucu kalp atım

hızının azalması
 Remifentanil
• En yeni sentetik opioiddir

• İçerdiği ester bağları doku, kan esterazları tarafından hızla yıkılır, hızla elimine
edilebilir

• İnfüzyon şeklinde verilen bu opioidin etki başlama ve bitiş süresi de kısadır

• Yarılanma ömrü 10-20 dk arasında, opioid etkisinin ortadan kalkma süresi

ortalama 10 dakikadır.

• Böylece diğer opioidlerin çocuk hasta grubunda gelişen yan etkilerinden

uzaklaşılmış olur.

• Uygulama sırasında oluşan vagolitik etki ve bradikardi konusunda dikkatli

olunmalı

• Remifentanilin analjezik etkinliğinin postoperatif dönemde sürmeyeceği ağrı

tedavisi planmalıdır
 Tramadol

• Kodein benzeri potent bir analjeziktir

• Norepinefrin ve serotonin geri alımını önler, zayıf  reseptör agonistidir
Analjezik etkinliği morfinden dört kat daha az potent olan metaboliti ile
sağlanır
• Tramadol CYP2D6 enzim sistemi ile karaciğerde metabolize edilir,
enzim sisteminde matürite yaşa göre değişkenlik gösterir, ilacın etkinliği
değişir
• Özellikle solunum depresyonu ve sedasyon oluşturma etkisi diğer opioid
reseptör agonistlerine göre daha azdır
• Sıklıkla bulantı, kusmaya neden olur
• Medikal hikayesinde konvülsiyon olan hastalarda kullanımdan
kaçınılmalıdır. Analjezi amaçlı verilen doz iv 2-2.5 mg/kg, devamlı
infüzyon için 0.1-0.25 mg/kg/saattir
Nondepolarizan nöromusküler blokerler

• Reseptörler daha duyarlı

• Cevap değişken olabilir

• Artmış ekstraselüler sıvı ilaç dağılımını etkiler

• Etki süresi immatür karaciğer nedeniyle

uzayabilir
 Nöromusküler blokerler
Trakeal entübasyon İdame dozu mg/kg
dozu mg/kg

Pankuronium 0.1-0.15 0.06-0.08

Atrakurium 0.5-0.6 0.2-0.3
Cisatrakurium 0.1 0.08-0.1
Vekuronium 0.1-0.15 0.06-0.08
Mivakurium 0.2-0.25 0.1
NMB
antagonistleri
Edrofoniyum 0.3-1+Atropin0.01-
0.02mg/kg
Neostigmin 0.02-0.06+Atropin0.01-
0.02mg/kg
 İnhalasyon&İntravenöz
Anestezi
İnhalasyon anestezikler
• Amnezi, bilinç kaybı, otonomik reflekslerin baskılanmasını sağlar

• İV yol olmaksızın, ağrısız, hızlı indüksiyon yapılabilir

• İnhalasyon ajanlarının inspiratuvar ve ekspiratuvar konsantrasyonlarını

saptamak mümkündür ve anestezi derinliği konusunda fikir sahibi olunabilir

• Uzayan inhalasyon anestezisi İV anesteziklere göre daha güvenli

görünmektedir, derlenme daha hızlıdır

• CO2 absorbanında reaksiyona girip toksik metabolitler oluşabilir

• İndüksiyon sırasında epileptiform hareketler gözlenebilir

• Postoperatif bulantı kusma oranı daha yüksektir

Ped anesth,19,2009
Best pract res Ciin anesthesiol19,2005
Anesth74,1991
 İntravenöz anestezikler
• İV ajanlar tek başlarına anestezinin 4 kompenentini sağlayamaz ve ek bir farmakolojik
ajana ihtiyaç duyarlar

• İV ajanların dağılımı kişisel farklılıklar gösterebilmektedir

• İV yolla verildikten sonra venöz sistemde dilüe olup sonra kalp ve beyine ulaşırlar

• İV ajanın verilişi sırasında konsantrasyonu monitorize edilemez

• Anestezi derinliği için ek monitorizasyona ihtiyaç vardır

• Uzayan infüzyonlara bağlı ciddi yan etkiler görülebilir. Özellikle propofol infüzyonuna
bağlı kardiayak arrest olguları bildirilmiştir

• Uyanma dönemi redistrübisyon ve karaciğerde yıkılma hızına bağlıdır

• Postoperatif bulantı kusma, ajitasyon oranı daha az

Ped anesth,19,2009
Best pract res Ciin anesthesiol19,2005
Anesth74,1991
 Sıvı tedavisi
• Yeterli O2 sunumu, kan akım ve perfüzyonu

• Dengeli elektrolit kompozisyonu

• Hemodinamik stabilite

• Normoglisemi

• Normotermi
 Sorun
• Verilecek sıvı miktarının hesaplanması

• Solusyonun osmolaritesi

• Glikoz içeriği
 Sıvı tedavisi
• Defisit

• İdame

• 3. boşluğa kayıp

• Kan kayıpları karşılanmalıdır

 Preoperatif defisit

– Preoperatif açlık

– Preoperatif barsak hazırlığı

– Preoperatif kan kayıbı (travma, yanık)

 İdame sıvısı
Holliday and Segar formülü (1957) • Oh (1980)

Ağırlık Sıvı/günlük Ağırlık Sıvı/günlük

0 - 10 kg 4 ml/kg/saat • 0-10 kg 4 ml/kg/saat

10 - 20 kg 40 ml/kg+10kg:2ml/kg/saat
• 10-20 kg 2ml/kg/saat
> 20 kg 60ml/kg+10kg:2ml/kg/saat

> 20 kg 1ml/kg/saat

• Kalorik ihtiyaca göre düzenlenmesi

 Preoperatif sıvı defisiti

• Aç kalma süresi x idame sıvısı

Hesaplanan sıvının 1/2 1. saat

1/4 2. saat

1/4 3. saat
İzoosmolar Kristalloidler

Replasman tedavisinde en iyi seçenek

Hipotonik sıvılarHiponatremi
 Neden izotonik sıvılar
Cerrahi stres

ADH
Serbest su atılımında↓

Dilüsyonel hiponatremi

Hücre ödemi

İntrakraniyal basınç
 Kullanılan kristalloid solusyonlar
SOLUSYON pH Osm Gluk Na K CL Lact Ca
mg/dl mmol/L
D5 5.0 253 500 -- -- -- -- --

LR 6.7 273 -- 130 4 109 28 3

D5 LR 5.3 527 500 130 4 109 28 3

D5 0.45% SF 4.2 407 500 77 -- 77 -- --

0.9% SF 5.7 308 -- 154 -- 154 -- --

 Peroperatif glikoz gerekir mi

• Cerrahi stimulus hiperglisemiyi tetikler

• Yüksek opioid anestezisi hiperglisemik cevabı

baskılar

• Genel anestezi+rejyonel anestezi kombinasyonu

daha düşük glikoz düzeyleri sağlar

• Kan transfüzyonu glikoz düzeyini yükseltir

 Hipoglisemi riski olan hastalar

• Yenidoğan, prematürite
Diabetik anne bebekleri
• Kronik hastalık
• Malnutrisyon
• Parenteral nutrisyonla beslenme
• Beckwith-Wiedeman sendromu
• Nesidioblastosis
 Hipergliseminin etkileri
• Hiperosmolalite

• Osmotik diürez

• Dehidratasyon

• Serebral iskemi sonrası nörolojik

tablonun kötüleşmesi
 Kayıpların Replasman Tedavisi

Kristalloid (3:1 oranında) 3 ml / 1 ml kan kayıbı

Kolloid (1:1 oranında) 1ml / 1 ml kan kayıbı

Kan ürünleri (1:1oranında) 1 ml / 1ml kan kayıbı

 Sonuç

• Perioperatif sıvılara özellikle risk gruplarında

glikoz ilavesi yapılmalıdır

• Önerilen oran %1-2.5 Dekstroz solusyonu ve

önerilen sıvı Laktat Ringer %1-2.5 dekstroz veya
%0.45 SF %2.5 dekstroz solusyonudur

• Bu oran çocuğun bazal glikoz üretimi olan

300mg/kg/saate eşdeğerdir
Ped anesth,10,2000
Ped anesth,18,2008
BJA,97,2006
ASA,intraop fluid manag2003
 Kan transfüzyonu öncesinde

• Toplam kan volümü

• Preoperatif Hematokrit

• Varolan hastalık

Gözönünde bulundurulmalı
 Ortalama kan volümleri

Prematür Yenidoğan 95 -100 ml /kg

Term Yenidoğan 85-90 ml / kg

1ay-1yaş 80 ml / kg

Çocuk 70-75ml/kg

Erişkin 75 ml / kg (erkek)
65 ml / kg (kadın)
 Hemotokrit düzeyleri

Normal

prematür 40-45
Yenidoğan 45-65
3 ay 30-42
1 yaş 34-42
6 yaş 35-43
 İzin verilelebilir kan kaybı

Hct başlangıç - Hct hedeflenen X ESV

Hct başlangıç
Total İntraoperatif Sıvı Replasmanı

idame sıvısı+
preoperatif sıvı açığı+
insensibl kayıplar+
tahmini kan kayıbı
• Sıvı tedavisinde takip
– Kan basıncı
– Kalp atım hızı
– Kapiller dolum zamanı
– İdrar çıkışı
– İdrar osmolaritesi
– Santral venöz basınç
 Yenidoğan

• Yenidoğan
– 30 günden daha küçük
• İnfant
– 1-12 ay
• Çocuk
– 1-12 yaş
 Yenidoğan Farklılıkları
Fizyolojik Farklılıklar
Solunum hızı
Kardiyak debi kalp atım
hızına bağımlı
Akciğer kompliyansı

Kalp atım hızı

Göğüs kafesi kompliyansı

Kan basıncı
Fonksiyonel rezidüel kapasite

Vücut yüzeyi/vücut ağırlığı

Total vücut sıvısı

 Anatomik farklılıklar

Düşük ventrikül kompliyansı Belirgin adenoid ve tonsiller

hava yol direncini arttırır
Arter, ven kanülasyonunun
zor olması Trakea göreceli kısa ve eşit
açı ile sağ ve sola ayrılır
Büyük kafa ve dil
Hava yolu çapı dar
Kısa boyun

Diafragma düz ve Tip I kas

Dar burun delikleri
liflerinden oluşmuştur
Epiglot uzun

Larinks önde ve C3-4 hizasında

Krikoid kıkırdak ve subglottik

bölge end dar bölge
Yenidoğanda pozisyon
 Yenidoğan böbreğinde
 GFR (2 yaşa kadar)
 Konsantrasyon kapasitesi
 Na reabsorsiyonu
 HCO3 /H değişimi
 Serbest H2O klirensi
 İdrarda K+, Cl-kaybı
Sonuç
 Yenidoğan böbreği volüm ve solüt yükü
kompanse etme yeteneği
 Yenidoğan Erişkin

Kardiyak debi KAH bağlı Atım hacmi, KAH bağlı

Starling cevabı Sınırlı Normal
Kompliyans Daha az Normal
Afterload kompans Sınırlı Etkin

Aşırı sıvı vermekten

Hipovolemiden kaçınılmalı
Normal sınırlarda KAH
• Sempatik sistem yeterince matür değil
• Parasempatik sistem hakimiyeti
• Yenidoğan vagotoniktir

Pek çok stimulus bradikardiye neden olur

İnhalasyon indüksiyonu sonrası hızla bradikardi ve
hipotansiyon gelişebilir
 Yenidoğan karaciğerinde

• Yenidoğanda hepatik glikojen depolarının yetersiz

oluşu hipoglisemi riskini
• İmmatür hepatik enzim sistemi; İlaç
biotransformasyon ve klirensini etkiler
 Hematolojik Değişiklikler
• Doğumda Hgb 19g/dL, %70 Hb F

• Hgb A ve 2,3 difosfo gliserat yapımı artar,

periferik dokulara O sunumu artar

• Aynı zamanda yenidoğanın fizyolojik

anemisi oluşur
 Hgb A-Hgb F
O2 disosiasyon eğrisi
• Pıhtılaşma faktörleri plasentayı geçmez
FV, FVIII, FXIII erişkindeki miktardadır

• K vit bağlı pıhtılaşma faktörlerinde eksiklik

görülebilir: FII, FVII, FIX, FX

• Karaciğer immatür; PT, aPTT uzun

 Yenidoğanda transfüzyon
• Hayatın ilk 3-4 ayında eritrosit antijenlerine antikor oluşturma yetisi
azdır,

• İmmatür immün sistem nedeniyle hemolitik reaksiyonlar

nadirdir

• Transfüzyon sonrası metabolik değişim ve hipervolemi hızlı gelişir

• Graft versus host reaksiyonu sıktır, kan ışınlanmalı

• Lökosit filtresi, nonhemolitik febril reaksiyonları, CMV enf geçişini

önlemek kullanılmalı

Ped anesth15,2005
Transfusion47,2007
 Termoregülasyon

•Isı üretimi enerji gerektiren bir işlemdir

Temel ısı üretimi

• Anestezi altında ısı

•
Titreme
Radyasyon
%34
Konveksiyon Titreme olmaksızın
%24 termogenez
Evaporasyon
(Kahverengi yağ dokusu)
%3
Kondüksiyon
Periferik vazokonstriksiyon
 Yenidoğan termoregülasyonu kahverengi yağ
dokusuyla sağlar

• Kahverengi yağ dokusu;

Termde vücut ağırlığının %6

• Boyunun arkası
• Skapulalar arası
• Mediasten
• Böbrekler
• Sürrenallerin çevresindedir
 Termoregülasyon
Termal nötral ortam
• Yenidoğanın enerji gereksinimini en aza
indirgeyen, rektal ısısını 36.5-37.5 C arasında
tutan, termal nötral ısının sağlandığı ortamdır

Kritik ısı
• Normotermiyi sağlamak amacıyla metabolik
hızın arttırılmaya başlandığı ısıdır
• Ameliyathane ısısı ortalama 20-23 C olmalıdır
• Sempatik sis aktivasyon
↓

• Noradrenalin salınımı
↓

• trigliserid hidrolizi
↓

ISI
 HİPOTERMİ
 
NE Perif vazokonst
 
Pulm vazokonst Asidoz
 
P pulm art Anaerobik metab
 
Sağ sol şant Hipoksi
 Prematürite

• Term yenidoğan 37-42. Gest Hafta

• Prematür <37. Gestasyon Hafta

• Aşırı prematür <28.Gestasyon Hafta

• Düşük doğum ağırlıklı<2500 gr

• Çok düşük doğum ağırlıklı <1500gr

• İleri derecede düşük doğum ağırlıklı <1000gr

 Respiratuvar Sorunlar

Respiratuvar distres Konjenital pnömoni

Sendromu
Pulmoner hipoplazi
Bronkopulmoner
Displazi Pulmoner hemoraji

Pnömotoraks Apne

Pnömomediastinium
 Kardiovasküler sorunlar

PDA

Hipotansiyon

Hipertansiyon

Bradikardi

Konjenital malformasyonlar
 Nörolojik sorunlar
İntraventriküler hemoraji

Hipoksik iskemik ensefalopati

Konvülsyonlar

Retrolental displazi

Hipotoni

Kern ikterus
 Hematolojik sorunlar

Anemi
Hiperbilirubinemi (direkt, indirekt)
Hemoraji (intrakraniyal,karaciğer, adrenal)
Dissemine intravasküler koagulapati
Vitamin K eksikliği
Hidrops
Gastrointestinal sorunlar
Nekrotizan enterokolit

İntestinal fonksiyon ve motilitede yetersizlik

Metabolik sorunlar
Hipokalsemi Hipotermi

Hiperkalemi Hipoglisemi

Hipernatremi Hiperglisemi

Renal tubuler asidoz

 Prematürite apnesi
• Postkonsepsiyonel yaş< 60. Hafta

• Apne > 20 sn

• Apne+Siyanoz+Bradikardi

ASA,32,127129,1999

Acta Anesth Scand,50,888-93,2006

Etyoloji • Obstrüktif
– Hipotoni
• Santral
– Santral ve periferik – Yapısal bozukluklar
kemoreseptör immatüritesi
– Diafragma ve üst hava yolu
– Hipoksi ve hiperkarbiye
arasındaki senkron bozukluğu
cevap yetersiz

– Boyun fleksiyonu sonrası üst

• Mikst
hava yolu obstrüksiyonu
• Literatür sınırlı

• Önerilen inhalasyon anestezisi

• Kas gevşetici ve opioidlerden kaçınılmalı

• Sevofluran, remifentanil kullanılabilir

• Rejyonel anestezi metodlarının kullanılması sonrasında

respiratuvar komplikasyonların daha az olduğu net değil
• Hipoksi
• Hipo/hipertermi
• İntraventriküler kanama
• Anemi
• Sepsis
• Metabolik sorunlar
• Vazovagal refleks
• Anestezik ajanlar APNEYİ TETİKLER
 Öneriler
• Elektif cerrahi ertelenmeli postkonsepsiyonel yaş>60. Hafta

• <46. Pky arasında 12 saat, 46-60. pky arasındaki bebekler en az 6

saat, pulsoksimetre ve EKG ile monitorize edilmeli

• Risk faktörleri göz önüne alınarak anestezi tekniğine karar verilmeli

• Kafein uygulanmalı

• Yoğun bakım bulunan bir merkeze transferi sağlanmalı

 Ne yapmalı

• Taktil uyaran
• Üst hava yolunda açıklık sağlanması
• Ventilasyon desteği
• Nazal CPAP
• Kafein, 10 mg/kg
• Aminofilin uygulanabilir
 Patent duktus arteriozus
• Term bebeklerin % 90 ve çoğu pretermde
3-4 gün içerisinde kapanır;
PO2
Prostaglandin miktarı 
Tedavi
Diüretik
Sıvı kıstlaması
Medikal kapanma
Cerrahi kapanma
Preterm ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerin
%50 açık kalabilir

Pulmoner kan akımı Varolan respiratuvar patoloji

artar artar

Persistant pulmoner Kalp yetersizliği gelişir

hipertansiyon
İntraventriküler kanama
Sağ sol şant gelişir
Nekrotizan enterokolit riski
artar
 Dikkat edilecek noktalar
• Yüksek riskli bebekler

• Preoperatif değerlendirme detaylı olmalı

• Ortam ısısı 25 C olmalı, verilen sıvılar ısıtılmalıdır

• Cerrahi öncesi ısı korunacak şekilde örtülmeldir

• Varolan respiratuvar sorunlar gözönünde bulundurularak

ventilasyon planlanmalı
Yüksek pik basınçlarından kaçınılmalı

Permisif hiperkapniye izin verilebilir, oksijen

saturasyonu % 95 in üzerinde tutulmalı

İdame sıvısı glikoz içermeli, hipo ve hiperglisemiden

kaçınılmalı

Postoperatif apne olabileceği unutulmamalı

Multimodal Postoperatif analjezi planlanmalı ve rejyonel

analjezi yöntemleri de düşünülmeli