Manajemen Non Farmakologi

Hipertensi

Dr. M. Saifur Rohman, SpJP. PhD.

Bag. Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler
Universitas Brawijaya
 Outline

 Prevalensi dan ancaman hipertensi

 Hipertensi sebagai faktor resiko penyakit
jantung dan pembuluh darah yang
berhubungan dengan gaya hidup
 Modifikasi gaya hidup (lifestyle modification)
sebagai manajemen non farmakologi
 Keuntungan dan kendala
 Faktor Resiko yang Berkontribusi
Terhadap Kematian
Blood pressure
Tobacco Developing
Underweight
Alcohol countries
Developed
Cholesterol
countries
Unsafe sex
Overweight
Unsafe water, sanitation,
hygiene
Low fruit and vegetable
intake
Indoor smoke from solid fuels
Physical inactivity

Percentage of Mortality Attributable to Risk

Factors
*Based on The World Health Report 2003.
Yach et al. JAMA. 2004;291:2616-2622.
 Prevalensi Hipertensi
Prevalence of hypertension in different regions of the
world: Actual figures for 2000 - predicted for 2025
Rate of hypertension
%
50
Men 2000
40 Women
30
20
10 116.2 123.3 40.8 52.5 60.4 57.8 60.0 54.3 35.9 37.9 98.5 83.1 38.4 33.0 38.2 41.6 number of
people with
0 HT (millions)
50 ± 2x
40
± 2x 2025
30
20
10 number of
147.9161.8 44.0 59.7 107.3 106.2 102.1 98.5 72.2 80.4 151.7 147.5 67.3 62.1 73.6 77.1 people with
0 HT (millions)

Is sia her
on M hed

A ran
om ist

a
sc n
be &
di

in
re ter

a
ib a
ie et

nd &
s

an

t
on ial

en
In

Ch

A t

a
ar ic

ic
ie
is

O
s
om ark

ah
s
s

Ec oc

fr
C er

Ea
bl

-S
e m
S
ta

la
e
th A

b
Es

er

dl

Su
tin
rm

id
Ec

Kearney et al Lancet 2005

La
Fo
Hipertensi di Asia Pasifik

Alexandra L.C. Martiniuk et.al J. Hypertension 2007 ; 25 : 88-92

Rata-rata tekanan darah sistolik dan perkiraan
2002-2010 pada laki dewasa muda >15 tahun
Country 
China 2002 2005 2010
Indonesia 121.3 121.5 121.8
Malaysia 123.3 123.3 123.3
118.1 118.1 118.1
Republic
Thailand of Korea 126.1 126.1 126.1
Vietnam 119.3 119.3 119.3
Japan 119.6 119.6 119.6
United States of 126.6 126 125
America
United Kingdom 123.3 123.3 123.3
132.2 130.9 128.7
WHO data source, 2002
 Prevalensi Hipertensidi Indonesia
(Riskesdas 2007)
(%)

(Kemenkes – 2007)
 Tekanan Darah Tidak Terkontrol di
Poliklinik RS Harapan Kita
313 pasien rawat jalan di RS Jantung Harapan Kita

Controlled
Non HTN 39.3%
34.2%
HTN Uncontrolled
65.8% 60.7%

Saifur Rohman et al. unpublished data, 2008

Pencapaian Target Tekanan Darah di RSSA
2011 2012

Controll
ed
47.2%
uncontr
olled
52.8%

Optimasi Obat
Tingkatkan kepatuhan
Mifetika Lukitasari et al. ASMIHA abstract book, 2012
Saifur Rohman et al. Asean Heart Journal 2011;19:20-23
Mifetika Lukitasari et al. INASH abstract book, 2013
Faktor non obat ? Gaya hidup ?
Kepatuhan Terhadap Obat dan
Diet Garam

9.7%
2.4% 12.2%
Patuh thd obat dan
garam

Patuh thd obat

Patuh thd garam

75.6%
Tdk patuh thd
keduanya
 Sebagian pasien hipertensi: Gemuk
Dan tidak minum obat teratur
Variables Values
Family History (%) 40
Diabetes Melitus (%) 12.2
Dyslipidemia (%) 45
Body mass index(kg/m2) 27.34±4.78
Metabolic syndrome (%) 65
Left ventricular hypertrophy (%) 60
Diastolic dysfunction (%) 72.5
With drawl :  
Release from the symptom (%) 53
Lacking of knowledge (%) 30
other reason (%) 17
 Mayoritas Pasien Hipertensi yang Datang
dengan Serangan Jantung ≥ 3 Faktor Resiko
Diantara 426 pasien serangan jantung 69% Hipertensi di Harapan Kita
65.6% pasien hipertensi ≥ 3 faktor resiko penyakit jantug koroner.*

Faktor resiko: HTN, DM, Obesity, Smoker, Family History, Menopause

31 % non HTN pts

< 3 RF
≥ 3 RF

69 % HTN pts

Risk Factors
* Saifur Rohman et al present ed at InaSH 2010
** Saifur Rohman et al. Presented in 23 rd ISH 2010 Canada
Perubahan gaya hidup : jaman dahulu

sekarang
 Modifikasi Gaya Hidup

Tekanan darah Tidak Tercapai

Pilihan Obat Pertama

Tanpa compelling Dengan Compelling

Tahap I
Obat2an dengan
Tahap 2
compelling
Thiazide-Type
diuretics , dapat 2 jenis kombinas obat
Other antiHT Drugs
dipertimbangkan ( thiazide-type diuretic
(Diuretics, ACEI, ARB,
ACEI, ARB, BB, dan ACEI, atau ARB,
, CCB)
CCB, atau atau BB, atau CCB
kombinasi
US-JNC VII Report
 Inisiasi Terapi Hipertensi menurut
ESH/ESC Blood pressure
Faktor resiko lain Normal High normal Grade 1 Grade 2 Grade 3
dan riwayat
penyakit
Faktor resiko lain No BP No BP Lifestyle Lifestyle Immediate
(-) intervention intervention changes for changes for drug treatment
several months, several months, and lifestyle
then drug then drug changes
treatment if treatment
preferred by the
patient and
resources
available
1-2 faktor resiko Lifestyle Lifestyle Lifestyle Lifestyle Immediate
changes changes changes for changes for drug treatment
several months, several months, and lifestyle
then drug then drug changes
treatment treatment

3 or lebih faktor Lifestyle Drug treatment Drug treatment Drug treatment Immediate
resiko, kerusakan changes and lifestyle and lifestyle and lifestyle drug treatment
changes changes changes and lifestyle
target organ atau
changes
diabetes
Kondisi klinis yg Drug Immediate Immediate drug Immediate drug Immediate
berhubungan treatment and drug treatment treatment and treatment and drug treatment
lifestyle and lifestyle lifestyle changes lifestyle changes and lifestyle
changes changes changes

ESH/ESC Guidelines 2003. J Hypertens 2003;21:1011-1053

 Algorithma Terapi Hipertensi

Mulai dan lanjutkan modifikasi gaya hidup

• Turunkan berat • Jaga dite kalium,
badan kalsium dan
• Batasi alkohlol magnesium
• Tingkatkan aktifitas • Stop rokok
fisik • Kurangi lemak jenuh,
• Kurangi garam kolesterol
 Dampak Modifikasi Gaya Hidup terhadap
Tekanan Darah Penderita Hipertensi

Intervesi Intervensi Sistolik/diastolik

Pengurangan -1800 mg
asupan garam natrium/hari
-5.1 / -2.7
Penurunan berat
per kg -1.1 / -0.9
badan
Minum Alcohol -3.6 minum/hari -3.9 / -2.4
120-150
Olah raga Aerobik min/minggu
-4.9 / -3.7
DASH (Dietary
Pola diet approach to Stop
Hypertension) -11.4 / -5.5

Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751

 Survei Hipertensi di Kanada Th 2009

 Menjaga tekanan darah ideal:

 85% merasa bahwa mereka harus menurunkan

tekanan darahnya
 Perubahan gaya hidup dan obat2an:
 89% membatasi konsumsi garam
 89% merubah jenis makanannya
 82% minum obat anti hipertensi
 10% tekanan darah terkontrol tanpa obat

Can J Cardiol. 2010; 26 :249-58.

PHAC SLCDC Fact Sheet Dec 2009
Rekomendasi Gaya Hidup untuk Hipertensi:
Aktivitas Fisik
Harus dianjurkan untuk menurunkan tekanan darah

F Frekwensi - 4- 7 hari per minggu

I Intensitas - Sedang

T Time - 30-60 menit

Type Aktivitas cardiorespirasi

T - Jalan, jogging
- bersepeda
- Non-competitive renang
Olah raga harus dianjurkan sebagai tambahan terhadap terapi
farmakologi

2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

Pengaruh olah raga thd tekanan darah
 Resep Latihan untuk Pasien
Hipertensi

 Olah raga aerobik: menurunkan TD sistolik saat

istirahat 4 - 9 mmHg, and TD diastoli 6mmHg
 Olah raga aerobi 30 min sampai 55% - 70% dari
nadi maximum sesuai usia (220-usia) , 5-6 kali per
minggu
 Mulai sesi olah raga dengan 5 -10 menit pemanasan
dan diakhiri dengan 5 menit pendinginan
 Tingkatkan intensitas olah raga berkala
 Hindari olah raga isometris dan resistance training
yang berat
 Stop olah raga segera bila mengalami nyeri dada,
lemas, pusing atau sesak nafas
Jadikan olah raga sebagai bagian aktifitas
sehari hari
 Menjaga Berat Badan Ideal

 Indeks Massa Tubuh 18.5 kg/m(2) to 24.9 kg/m(2)

 Lingkar Perut Laki-laki Wanita
- South Asian, Chinese <90 cm <80 cm
- Europid, Sub-Saharan African, Middle Eastern <94 cm <80 cm
- USA, Canada <102 cm < 88 cm

Penurunan berat badan harus menggunakan pendekatan

multidisipliner (pendidikan diet, peningkatan aktivitas fisik,
dan modifikasi gaya hidup)

CMAJ 2007;176:1103-6
 Hubungan antara Perubahan Berat Badan dan
Tekanan Darah: Trials of Hypertension Prevention II
6
Pressure (mmHg)

4
Change in Blood

Diastolic Systolic
2
0
-2
-4
-6
-8
1 2 3 4 5

10 Quintile of Weight Change

Change in Weight

5
(kg)

-5

-10
1 2 3 4 5
The Obesity Society, 2008.
Stevens VJ et al. Ann Intern Med 2001;134:1-11.
 Penurunan Berat Badan

• Asupan rendah kalori

• Diduga sebelumnya natriuresis merupakan penyebab
penurunan tekanan darah
• Namun kemudian penurunan aktivitas saraf simpatis
dan peningkatan sensitivitas insulin berkaitan dengan
penurunan sensitivitas sodium dan bertanggung jawab
terhadap penurunan tekanan darah

Ikeda T et al. Hypertension 1996;27: 1180-1189

 Rekomendasi program edukasi hipertensi di
Kanada

Baru?
• Perubahan gaya hidup masih sangat penting untuk
manajemen dan pencegahan hipertensi: Petunjuk
untuk pembatasan garam; semakin tua semakin
rendah garam yang dibutuhkan

• Manfaat lebih banyak diperoleh pada pasien dengan

tekanan darah awal yg lebih tinggi dan pada orang tua
Dibutuhkan pemantauan efek selama ± 5 minggu

2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

 Rekomendasi
Canadian Hypertension Education Program
 Pembatasan sodium:
≤50 : 500 mg (65 mmol)/hr
51- 70: 1300 mg (57 mmol)/hr
> 70 : 1200 mg (52 mmol)/hr
2,300 mg sodium (Na)
= 100 mmol sodium (Na)
= 5.8 g of garam (NaCl)
= 1 sendok teh garam
Pembatasan garam dengan jumlah sedang lebih
dianjurkan daripada pembatasan garam yang
berlebihan dalam waktu singkat
Can J Cardiol. 2010 ;26:249-58.
 Keuntungan pembatasan natrium

• Pengurangan asupan garam 50 mmol/hari=

menurunkan resiko stroke 22% dan resiko penyakit
kardiovaskular 16%
• Memiliki efek antihipertensi
• Meningkatkan efektifitas obat antihipertensi (kec
CCB)
• Menurunkan efek hipokalemi yang disebabkan oleh
diuretik

Kaplan NM, 10th Kaplan’s clinical Hypertension 2006

 Dari mana garam dalam makanan kita berasal?

11%

12%

77%

Makanan asli yang asin

Di tambahkan di meja/ saat masak
Restauran/Makanan olahan
J Am College of Nutrition 1991;10:383-93
J *Presented
Am College ofinNutrition
APCC 2009 Kyoto Japan
1991;10:383-
 Rekomendasi tindakan agar makanan
Rendah Garam
Motivasi pasien untuk:
 Konsumsi makan segar terutama buah dan sayur
 Pilih makanan olahan dengan kandungan garam
terendah
 Cuci makanan kaleng dengan air sebelum dimakan
atau dimasak
 Gunakan rempah-rempah yang tidak mengandung
garam dalam memasak
 Kurangi makan di restoran atau fastfood dan minta
makanan disajikan dengan sedikit garam
 Gunakan sedikit saus dalam makanan
 Konsumsi makanan < 200mg natrium atau <10% nilai
harian per saji

2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

 Sodium: Meta-analisis

Rerata pengurangan Penurunan BP pada

sodium mg/hari penderita hipertensi
1800 mg/hari 5.1 / 2.7 mmHg

2300 mg/hari 7.2/3.8 mmHg

Rerata Pengurangan Penurunan BP pada

sodium mg/hari individu normotensive
1700 mg/hari 2.0 / 1.0 mmHg

2300 mg/hari 3.6/1.7 mmHg

The Cochrane Library 2006;3:1-41

Perbedaan pengurangan garam terhadap
penurunan tekanan darah

12

SBP hyper
10 DBP hyper
SBP normal
BP reduction mmHg

8 DBP normal

0
1200 2400 3600
mg/day reduction in sodium mg/day
Graham A. MacGregor Hypertension 2003;42:1093-1099
Graham A. MacGregor Hypertension 2003;42:1093-1099
 Manfaat Diet Rendah Garam pada Populasi Luas
di Kanada

DIET RENDAH GARAM DARI 3500 MG MENJADI 1700 MG

 ±1 juta orang merupakan penderita hipertensi
 ± 5 juta pergi ke dokter untuk hipertensi
 Penghematan biaya perawatan dari $430 to 540
juta/tahun dikarenakan berkurangnya kunjungan ke
dokter, berkurangnya biaya pembelian obat dan biaya
pemeriksaan laboratorium
 Memperbaiki hasil terapi hipertensi dan menekan 13%
resiko terjadinya penyakit kardiovaskular
 Total penghematan~ > $1.3 milyar/tahun

Penz ED, Cdn J Cardiol 2008

Penz ED, 23(6)
Joffres MR_CJC_ Cdn J Cardiol
2007.2008
Joffres MR_CJC_ 23(6) 2007.
 Rekomendasi Diet Hipertensi

Tinggi: Dietary Sodium

• Buah segar Less than 2300mg / day
• Sayur segar (Most of the salt in food is ‘hidden’ and comes
from processed food)
• Produk susu
rendah lemak
Dietary Potassium
• Makanan berserat Daily dietary intake >80
tinggi mmol
• Protein nabati Calcium supplementation
Rendah No conclusive studies for hypertension

• Lemak jenuh
• Kolesterol Magnesium supplementation
No conclusive studies for hypertension
• Sodium/garam
www.hc-sc.gc.ca/fn-an/food-guide-aliment/index-eng.php
 Manfaat Diet Tinggi Kalium
(Buah dan Sayuran)

• Menurunkan tekanan darah 4.4/2.4 mmHg

• Menurunkan resiko stroke 22% dalam 20 tahun
• Proteksi terhadap kerusakan pembuluh darah dan ginjal
• Menghambatan radikal bebas
• Menghambat proliferasi VSMC
• Menghambat agregasi platelet dan trombosis
• Meningkatkan GFR
• Menurunkan resistensi pembuluh darah ginjal
• Relaksasi pembuluh darah
• Meningkatkan natriuresis
Kaplan NM, 10th Kaplan’s clinical Hypertension 2006
 Dietary Approaches to Stop Hypertension
(DASH)

 Rendah lemak jenuh, kolesterol dan lemak total

 Menekankan konsumsi buah, sayur dan produk susu
rendah lemak
 Mengurangi daging merah, gula dan minuman yang
mengandung gula
 Konsumsi makanan tinggi magnesium, kalium,
kalsium, protein dan serat
 Pengurangan garam 3-1.5 gr/hr menurunkan
tekanan darah dalam 2 minggu

Sacks FM. NEJM. 2001; 344:3-10.

 Contoh Menu Sehat
 Makan pagi:
 1 bagel dari gandum utuh
 2 sdm peanut butter
 1 buah sedang jeruk
 1 cangkir susu tanpa lemak
 Kopi tanpa kafein
 Makan siang:
 Salad bayam
 12 keping cracker
 1 cangkir susu tanpa lemak
 Makan malam:
 Herb crusted baked cod
 1 cangkir bulgur
 1/2 cangkir kacang hijau kukus
 1 sourdough roll dengan 1 sdt margarin trans
 1 cangkir buah berry segar with cincangan daun mint
 Es teh herbal
 Efektifitas diet DASH dan diet mediterania;
Masakan Indonesia ?

• Diet Mediterania: menurunkan mortalitas 25% dan

bahkan mencapai 50% pada penduduk Eropa usia 70-
90 tahun dengan kombinasi dari aktivitas fisik, tidak
merokok dan pembatasan alkohol

• Masakan Indonesia?

Trichopoulou A et al. N Engl J Med 2003; 348: 2599-2608

Knoops KTB et al JAMA 2004; 292:1433-1439
 Manfaat dan Kendala Modifikasi Gaya Hidup

Kendala:
• Pasien
1. Kebiasaan hidup tidak sehat (sedentary lifestyles)
2. Kita tahu apa yang seharusnya kita makan namun
faktanya kita semakin makan apa yang harus tidak kita
makan
3. Ketidakpatuhan

• Pelaku kesehatan tidak memberikan anjuran bagi

pasien mereka:
Membutuhkan banyak waktu dan usaha untuk
memberikan motivasi ke pasien
Menunda advokasi perubahan gaya hidup
Willet WC Science 1994; 264:532-537
Kennedy E et al. Nutr Rev 1995; 53: 111-126
 Batasi Konsumsi Alkohol

 Batasi konsumsi alkohol tidak lebih dari 14

minuman standar/minggu untuk pria atau 9
minuman standar/minggu untuk perempuan
(Canadian)
 Konsumsi rendah alkohol yang disarankan (≤2
minuman standar/hari dan kurang dari 14/minggu
untuk pria dan kurang darin 9/minggu untuk
perempuan) (JNC VII)

2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

JNC VII reprt
 Rekomendasi Gaya Hidup Untuk Pencegahan dan
Pengobatan Hipertensi

• Bebas rokok
• Kelola stres

2010 Canadian Hypertension Education Program Recommendations

JNC VII report
 Masalah : efektifitas terapi gaya hidup

• Bukti bahwa perubahan gaya hidup menurunkan

tekanan darah dan mengurangi resiko kardiovaskular
tidak terbantahkan
• Mengukur kemanjuran terapi non medikamentosa lebih
sulit dibandingkan mengukur kemanjuran dengan obat
• Efikasinya hampir selalu teredam oleh karena modifikasi
gaya hidup yang dicapai relatif rendah pada sebagian
besar percobaan
• Perubahan dan manfaat berkurang dari waktu ke waktu

Elmer PJ et al. Ann Intern Med 2006; 144: 485-495

 Manfaat dan Kendala Modifikasi Gaya Hidup

Manfaat:
• Menghabiskan biaya yang besar
• Menekan jumlah obat anti hipertensi yang
diperlukan untuk mengontrol tekanan darah
• Menurunkan tekanan darah tanpa resiko
• Mengurangi resiko terjadinya penyakit
kardiovaskular secara menyeluruh (dislipidemi,
resistensi insulin, obesitas)

• Johannesson M et al. J Hypertension 1992;10:1063-1070

Whelton PK et al. Circulation 1996; 94:1034
 Pendapat Dokter Indonesia Terhadap Anjuran
Modifikasi Gaya Hidup Dalam Pengelolaan Hipertensi

10.36%
2.8% 12.61%

4.48%

5.88%
14.57%

Lifestyle /+ Drugs
48.46%

InaSH 2007-2008 70.2% anjuran modifikasi gaya hidup

Saifur et al. Indonesian Med J 2011
 Ringkasan

• Gaya hidup tidak sehat berperan terhadap insidensi

hipertensi
• Modifikasi gaya hidup merupakan pondasi bagi
pencegahan dan pengendalian hipertensi
• Pemahaman luas di masyarakat terhadap diet rendah
garam sangat berperanan
• Diperlukan sebuah strategi kesehatan masyarakat
untuk bersama menurunkan kejadian hipertensi dan
komplikasinya
 Untuk di bawa Pulang

Motivasi pasien anda

untuk mengubah gaya hidup

Mulai dari diri sendiri