ANOMALII CONGENITALE

PANCREATICE
 ANOMALII:
 Diagnosticate frecvent la varsta adulta
 Descoperite incidental (RMN, MRCP, TC) la
pacienti asimptomatici sau in cursul ERCP

 Principalele anomalii pancreatice:

 Pancreas divisum
 Pancreas inelar
 Pancreas ectopic
 Variatii anatomice ale ductelor pancreatice
 PANCREAS DIVISUM
 Incidenta
 4–14% din populatie la autopsie
 3–8% la ERCP
 9% la MRCP
 Lipsa fuziunii intre mugurii
pancreatici in s8
 Drenajul: prin papila mica
 Ductul pancreatic ventral poate lipsi
 Diagnostic:
 MRCP
 TC
 ERCP
 Clinic:
 Majoritatea asimptomatici
 Poate fi cauza pancreatitei acute
recurente
 Tratament
 Non-chirurgical
 indicatie: pacientii varstnici cu PA recurenta care nu
au pancreatita cronica
 papilosfincterotomie endoscopica
 Chirurgical
 indicatie:
 pacientii cu PA recurenta
 pacientii cu pancreatita cronica
 Sfincterotomie/plastie
 Op. Partington-Rochelle
 Op. Puestow
PANCREASUL INELAR
• leziune rara
• Cauza de:
• stenoza duodenala
• ulceratii postbulbare
• pancreatita
• obstructie biliara
 Tratament
 Indicat in cazurile
simptomatice
 Chirurgical
 Rezectie
 Derivatie (GEA)
 PANCREASUL ECTOPIC

 Tesut pancreatic
FUNCTIONAL situat
ectopic in submucoasa
antrala sau duodenala
 Rezectie laparoscopica
sau endoscopica
Variatii anatomice ale ductelor pancreatice
PSEUDOCHISTELE ŞI CHISTELE
PANCREATICE
 Definiţie
 colecţii survenite în urma unei PA (postnecrotice – sunt
rezultatul necrozei acute şi a extravazării sucului
pancreatic)

 delimitate prin încapsularea materialului necrotic şi a

sucului pancreatic prin pereţi formaţi prin reacţia fibroasă a
parenchimului pancreatic şi a structurilor vecine

 conţin suc pancreatic fie pur, fie amestecat cu puroi, sânge

sau sfaceluri

 pot apărea şi în evoluţia unei pancreatite cronice (PC)

 în urma unor atacuri de PA recurentă sau
 din chiste de retenţie
 spre deosebire de chistele adevărate:
 sunt consecinţa pancreatitei acute sau cronice
 nu au perete propriu epitelial

 uneori – multiple

 situate intrapancreatic, peripancreatic sau la distanţă

de pancreas, din care iau naştere

 pot migra prin spaţiul retroperitoneal până la nivel

inghinal, mediastinal sau chiar cervical (pseudochiste
migrate)
 1761 - Morgagni prima descriere a
unui PP
 Clasificare
 pseudochiste “acute”
 leziuni recente, care apar la scurt timp (2-3 săptămâni) după un
episod de PA (biliară, traumatică, prin retenţie sau de alte cauze)
manifestă clinic
 incidenţa constituirii unui pseudochist pancreatic după PA: 16-50%
 rezoluţie spontană – la 25-80% (medie 40%) din cazuri, prin
ruptură inaparentă clinic în tubul digestiv

 pseudochiste “cronice”
 leziuni descoperite într-un stadiu tardiv, indiferent de origine – PA
(la un interval apreciabil de timp scurs de la episodul de PA) sau PC
 la unii bolnavi anamneza nu poate revela PA din antecedente
 prevalenţa pseudochistelor pancreatice în PC: 20-50%
 în PC 60% au dimensiuni peste 4 cm
 Clinica
Indiferent de etiologia pancreatitei, simptomatologia pseudochistelor
pancreatice, în majoritatea cazurilor, este comună
 discomfort continuu
 durere epigastrică
 tumoră epigastrică
 subfebrilitate
 anorexie
 scădere ponderală
 diaree episodică

Dimensiunile chistului determină de obicei amploarea

simptomatologiei
 pseudochistele mari retrogastrice împiedică umplerea stomacului şi
generează vărsături
Pe de alta parte pseudochistele mici cefalice pot determina o
simptomatologie zgomotoasă disproporţionată faţă de mărimea lor
 Pseudochistele pancreatice pot
debuta printr-o complicaţie:
 acută
 ruptura
 în peritoneu (cu peritonită consecutivă) sau
 în tractul digestiv
 hemoragie
 prin erodarea unui vas mare (cel mai frecvent artera splenică sau gastroduodenală, mai
rar din vene – splenică, portă) sau
 dintr-un pseudoanevrism din peretele pseudochistului;
 rareori sângerarea se exteriorizează prin canalul Wirsung, sub forma unei HDS
(wirsungoragie)
 infecţia pseudochistului, cu constituirea unui adevărat abces şi sepsis
secundar
 cronică
 compresivă:
 icter prin compresia CBP
 stenoză digestivă înaltă prin compresia tubului digestiv
 compresia VCI
 ascita pancreatică, prin fistulizarea pseudochistului în peritoneu
 pleurezia şi fistula pancreato-bronşică
 fistulizarea în tubul digestiv (colon)
 PSEUDOCHIST PANCREATIC
HEMORAGIC
Mai 1998 C.I., m, 54

•alcoolism cronic
•durere epigastrică
şi tumoră

Internat în alt spital:

TC cu contrast
p.o.
Anevrism ? Pseudochist pancreatic?
În IC Fundeni:
TC cu contrast i.v. -
fistulă între AMS şi o
formaţiune chistică
pancreatică
Angiografie selectivă:
fistulă la nivelul AMS
aproape de emergenţa
din aortă, care umple o
cavitate biloculată
 Embolizare: impossiblă (risc de
obstrucţie distală datorită
defectului parietal mare)

Laparotomie
 Disecţie dificilă a AMS datorită procesului
inflamator intens ce înconjoară trunchiul AMS şi
peretele anterior al aortei abdominale deasupra şi
dedesubtul originii AMS

Versantul drept al
AMS: inclus în
peretele
pseudochistului,
ceea ce face
imposibilă rezecţia
cu reconstrucţie
arterială
 După realizarea controlului trunchiului AMS:
incizia peretelui pseudochistic (cheaguri)
cu sângerare masivă din fistula
arterio-pseudochistică - 0.6 mm

Sutură cu Prolene a
fistulei AMS
 DUBLU
PSEUDOCHIST
PANCREATIC
CRONIC

ASCITĂ
PANCREATICĂ
DUPĂ 3 ANI
 IMAGISTICA
 ecografia (permite şi monitorizarea
evoluţiei pseudochistelor acute)
 TC, IRM
 tranzitul baritat (compresia extrinsecă a
tubului digestiv)
 ERCP
 PSEUDOCHIST
PANCREATIC PE
FOND DE
PANCREATITĂ
CRONICĂ
tranzitul baritat (compresia
extrinsecă a stomacului)
tranzitul baritat (lărgirea cadrului
duodenal)
 Tratament
! comunicarea cu ductul Wirsung
 non-chirurgical
 drenaj percutanat ghidat prin
ecografie sau prin TC
 Rata mare de recidiva – peste 60%
 Risc de suprainfectare
 Indicat doar in PP infectate din
PA, fara obstructie ductala, la
pacienti cu risc operator mare
 PSEUDOCHIST
PANCREATIC
CRONIC GIGANT
 DRENAJ
PERCUTANAT
 drenaj endoscopic
 Transmural
 Rata de succes 90%
 Risc de sangerare
 Transpapilar
 Reusite 80%; recidive 15%
 Risc de pancreatita
Alte tratamente non-chirurgicale:
 embolizare selectiva percutanată, în
cursul arteriografiei, în pseudochistele
complicate cu hemoragie
 Tratament
! comunicarea cu ductul Wirsung
 chirurgical
 drenaj
 intern – TRATAMENTUL DE ELECTIE !
 chisto-jejunoanastomoză cu ansă jejunală în “Y”
 chisto-gastroanastomoză transgastrică
 chisto-duodenoanastomoza
 extern
 în pseudochistele infectate din PA
 rezecţii pancreatice diverse cu ablaţia
pseudochistului
chisto-gastroanastomoză transgastrică
chisto-gastroanastomoză transgastrică
chisto-duodenoanastomoza
chisto-jejunoanastomoză cu ansă jejunală în “Y”
 DUBLU
PSEUDOCHIST
PANCREATIC
CRONIC
 DUBLĂ
PSEUDOCHISTO-
JEJUNO
ANASTOMOZĂ PE
ANSĂ ÎN “Y” ROUX
PSEUDOCHIST PANCREATIC
CAUDAL –
SPLENOPANCREATECTOMIE
CORPOREO-CAUDALĂ
 10%

90%

PSEUDOCHISTE CHISTE

1991 – 400 de cazuri

(Hoover - Am.J.Surg 1991,162:274.)

2003 – Mass Gen & Harvard Med School:

pseudochiste – doar 14%
 Chistele pancreatice sunt diagnosticate
mai frecvent in prezent decat in trecut (si
nu pentru ca mai multi pacienti ar
prezenta aceste leziuni)

 Memorial Sloan-Kettering Cancer Center):

numarul CP a crescut de 20 de ori intre
1995 si 2005
 Diagnosticul mai frecvent
se datoreaza progreselor
imagisticii!
 • The bad news: este adesea
dificil de precizat care sunt
• The good news: cele mai benigne si care sunt maligne
multe CP NU sunt de
natura canceroasa!
 Basturk O et al. (Department of Pathology, New York University, and the Department of Pathology, Emory
University, Atlanta, Georgia). Arch Pathol Lab Med 2009; 133:423-438

CLASIFICAREA COLECTIILOR FLUIDE PANCREATICE

1. Chiste neoplazice (60%)
 Epiteliu de tip ductal  Epiteliu de tip acinar (1%)
 Mucinoase (30%)  Chistadenomul cu celule acinare
 Neoplasmul intraductal papilar mucinos
 Neoplasmul chistic mucinos  Chistadenocarcinomul acinar
 Chistadenocarcinomul
 Seroase (clear-cell) (20%)  Epiteliu de tip endotelial
(1%)
 Chistadenomul seros
 Varianta oligochistica (macrochistica) a chistadenomului
seros
 Chistele asociate sindromuluivon Hippel-Lindau  Limfangiomul chistic
 Chistadenocarcinomul seros

 Epiteliu endocrine (5%)

 Epiteliu de tip
 Neoplasmele pancreatice endocrine mezenchimal (1%)
chistice
 Epiteliu de tip
nedeterminat (5%)
 Neoplasmul solid-pseudopapilar
 Altele
 Teratomul chistic matur
2. Chiste congenitale (1%)
• Chiste prin duplicatie (enterogene)

3. Chiste diverse (5%)

• Chistul limfoepitelial

4. Colectii legate de inflamatie (30%)

– Pseudochiste

5. Chistul HIDATIC
 Chistele neoplazice – proliferative
 Chistadenomul seros CAS
 Meoplasmele chistice mucinoase NCM 90% din
neoplasmele
 chistadenomul mucinos CAM primitive
chistice
 CAM malign (chistadenocarcinomul) pancreatice
 Neoplasmul intraductal papilar mucinos (NIPM)
 Tumora solid-papilara si chistica
 NEOPLASMELE CHISTICE
PANCREATICE
 chistadenoamele seroase - tapetate de un
epiteliu seros, fără potenţial malign
 neoplaziile chistice mucinoase - leziuni
premaligne cu epiteliu mucinos din care se
poate dezvolta un chistadenocarcinom
mucinos
 CHISTADENOAME SEROASE
 femei > 50 ani

 localizare cefalopancreatică

 multiloculate (“sac cu bile”)

 calcificări centrale

 celule cubice, glicogen +++

 malignizare - extrem de rar

CHISTE MUCINOASE
 femei tinere
 corporeo-caudale
 uni, pauciloculate
 calcificări periferice
 celule cilindrice, proliferări
papilare
 malignizare - DA
CHISTADENOCARCINOAME

Chistadeno-
carcinom cu
metastaze
hepatice
chistice
 Neoplasmul mucinos papilar intraductal (NMPI)
(ectazia mucinoasa ductala, tumora intraductala producatoare de mucina, chistadenomul intraductal,
adenomul vilos al ductului pancreatic, neoplasmul intraductal papilary)

 de la descrierea lui in
1982*, sute de cazuri de
NMPI au fost raportate in
literatura

 Proliferari papilare
intraductale +
hipersecretie de mucina;
determina
 dilatatie ductala (> 7 mm)
 si/sau pancreatita
obstructiva
- poate implica
• ductele majore (main duct type)

• ductele secundare (branch duct type)

• ambele
 NMPI – leziuni premaligne pancreatice (secventa adenom-
displazie-carcinom)
 benigne (adenom)
 borderline
 maligne (60%, din care 2/3 invazive); meta lggl sunt descoperite la
33% - 51% din tumorile invazive
 discreta predominenta masculina
 varsta medie in momentul diagnosticului 65 ani
 75% dintre pacienti sunt simptomatici (durere abdominala,
scadere ponderala)
 anamneza de pancreatita recurenta la 20% dintre pacienti;
pancreatita acuta la 25% la prezentare
 Eco, EUS, CT, IRM: dilatatia ductului pancreatic
+/- masa chistica asociata
 ERCP:
 ampula lui Vater proeminenta, dilatata, cu revarsare
de mucus (patognomonic pentru NMPI)
 dilatatia ductului principal
 defecte de umplere datorate proliferarilor tumorale
 comunicatii intre zonele chistice si ductul pancreatic
principal
 Tumora Solid-Pseudopapilara

 leziune rara (< 1% dintre neoplasmele pancreatice)

 mai frecventa la femei ~ 25 ani
 de fapt este o tumora solida cu posibilitate de
degenerescenta chistica
 localizata la corp-coada
 CT : leziune hipodensa cu perete fibrous
 evolutie relativ benigna; doar 10% dintre cazuri
prezinta recurente sau metastaze
 Diagnosticul CP

1. excluderea unui pseudochist

2. identificarea tumorilor care necesita
rezectie datorita potentialului de
malignizare
 SEXUL:
 colectie fluida pancreatica la un pacient de sex feminin (fara istoric de
PA/PC): sugestiva pentru un chist pancreatic
 NMPI – mai frecvente la barbati
 VARSTA: neoplaziile chistice maligne sau premaligne sunt mai
frecvente la varstnici
 PA in antecedente – nu inseamna intotdeauna pseudochist
(MNPI)
 SIMPTOME: nonspecifice!
 prezenta simptomelor este predictor de leziune premaligna sau
maligna
• Rx abdominala simpla si tranzitul baritat: nespecifice!

• ecografia (& ecografia endoscopica EUS) si TC spirala cu contrast

– principalele instrumente diagnostice
– utile in ghidajul percutanat al aspiratiei cu ac fin
– diferentiere dificila intre:
– chiste si pseudochiste
– chistele benigne de cele malign

• ERCP – utila in diagnosticul MNPI; permite biopsia prin periaj

• PET – role in detectarea chistelor maligne / role in urmarirea postop?

 Rolul EUS (endoscopic ultrasound)

 Identifica arhitectura unei leziuni chistice

 Faciliteaza FNA
 Determina tipul CP si potentialul malign
 Examineaza ductele pancreatice si
parenchimul
 Ghideaza tipul de operatie
 ASPIRATIA CU AC FIN PERCUTANATA / GHIDATA PRIN EUS

PP CAS CAM IPMN CystAK

Markeri tumorali
CEA   *  
CA 19-9  ()   
CA 125    
CA 15-3    
CA 72-4    
TPA    
Amilaza     
Vascozitatea – coloratia pt
    
mucina
Citologia maligna – – –/+ +

* 20% dintre leziunile producatoare de mucina nu au un nivel ridicat de CEA; rol orientativ
 Toti pacientii necesita EUS?
 NU – pacientii cu chiste mari cu indicatie
evidenta de tratament chirurgical
 DA – pacientii cu leziuni mici, cand nu se
poate diferentia un CAS de un CAM
 Predictori ai malignizarii

 cresterea dimensiunilor
 varsta > 70

 prezenta simptomelor

 prezenta unor componente solide

 DIAGNOSTIC INTRAOPERATOR
INTRAOPERATOR
Sugestive pentru un chist adevărat :
 peretele subţire
 vegetaţii în interior

 conţinutul limpede (seros sau mucinos)

Uneori greu diferenţiabile faţă de un

pseudochist, prin:
•reacţia inflamatorie importantă din jurul
chistadenomului
•hemoragie şi edem (în chistele mucinoase)
 Pacienta T.E., 20 ani

1986 - tumoră abdominală (6 cm) descoperită cu ocazia unei

sarcini; creşte  cap de făt
- laparotomie exploratorie în altă unitate  tumora pancreatică
cu tromboze venoase
1989 - Chirurgie Fundeni: ecografie,
TC --> “pseudochist pancreatic”?

Intraoperator:
 chist caudo-pancreatic 9 cm
 conţinut şocolatiu cu

detritusuri
 pereţii anfractuoşi

 zonă de necroză a peretelui

posterior gastric (pancreatită
acută inaparentă?)
 splenomegalie
 tromboze venoase perichistice
 sugerează diagnosticul de
pseudochist pancreatic
 CHISTOGASTROSTOMIE
TRANSGASTRICĂ
Postoperator :
sângerări iterativă din PP, pancreatită acută cu peripancreatită:
 SPLENO-PANCREATECTOMIE CAUDALĂ cu ablaţia formaţiunii
chistice (de fapt polichistică, cu vegetaţii şi conţinut mucinos)
+ rezecţie mediogastrică + anastomoză gastro-gastrică
Evoluţie dificilă: HDS prin dehiscenţa totală a anastomozei gastrice
şi peritonită
 totalizarea gastrectomiei + eso-jejunostomie  lavaje
peritoneale multiple

Deces z20 p.op.: Examen histopatologic:

CHIST MUCINOS PANCREATIC
şoc toxico-septic
CU INFLAMAŢIE CRONICĂ
hemoragie masivă intraabdominală PERICHISTICĂ
ATITUDINEA TERAPEUTICA
 TRATAMENT – non-chirurgical
 lavaj cu etanol, ghidat EUS
 lavaj cu etanol, ghidat EUS + injectare de paclitaxel

 Indicatii:
 chiste care cresc in volum, fara elemente sugestive de malignitate
 chiste uniloculate sau oligoloculate fara elemente diagnostice tipice,
la care, pentru diagnostic diferential, se considera necesara EUS-FNA
 chiste cu diametrul > 2 cm care necesita urmarire regulata
 pacienti varstnici cu risc chirurgical
 TRATAMENT - chirurgical
 CAS
 rezectia CAS este controversata

 unii autori recomanda

 expectativa, daca pacientul este asimptomatic si se pot exclude CAM si NMPI
 rezectia, daca leziunea devine simptomatica sau se mareste cu > 1 cm / 6 luni

 alti autori: rezectie la pacientii cu speranta de viata indelungata

si cu risc chirurgical scazut
 M.M., f, 88
Chistadenom seros

duodenopancreatectomie

Cicatrice stelata centrala

 V.A., f, 23
Chistadenom seros

pancreatectomie centrala

specimen de rezectie
 CAM
 rezectii pancreatice diverse oncologice (nu excizii simple)
NMPI
 main duct type: rezectie
 duodenopancreatectomie – tratamentul de electie pentru
NMPI (cel mai frecvent situate la nivelul capului
pancreasului)
 pancreatectomie distala – indicata in leziunile corpului si
cozii
 obligator: examen extemporaneu intraoperator pentru
marginile de rezectie
 pancreatectomie totala – in leziunile extensive
 branch duct type:
 rezectie daca e
 >3 cm
 asociata cu noduli murali
 se mareste cu > 2 cm la 6 luni
 daca produc simptome
 citologia e mucin-pozitiva (considerata maligna)
 H.L., f, 25
Borderline NMPI

pancreatectomie corporeocaudala cu
conservarea splinei
PROGNOSTIC - SUPRAVIETUIRE
 CAM
 >95% la 5 ani pentru CAM benigne sau borderline
 50-75% pentru pacientii cu rezectii oncologice
pentru CAdk

 IPMN
 75% la 5 (comparativ cu 15% in cancerul pancreatic
ductal)
 rata recidivei pentru tumorile invazive: 12 65%,
cele mai multe la 3 ani de la rezectie
 Pacienta D.C., 29 ani
mai 1986:
 dureri în hipocondrul stâng

 stare febrilă prelungită

 anemie severă (PA posttraumatică în antecedentele recente?)

 intraoperator: chist pancreatic caudal supurat, cu sfaceluri şi pereţi groşi

(interpretat ca PP)

DRENAJ EXTERN
 Evoluţie favorabilă până în septembrie 1986:
 PP corporeo-caudal recidivat (18 cm)
 hipertensiune portală segmentară prin compresia venei splenice
 colecistită cronică alitiazică

CGA + COLECISTECTOMIE
 aprilie 1989: HDS --> Clinica GE Fundeni
Rx & TC: cavitate intergastro-spleno-
pancreatică cu calcificări
octombrie 1989: reintervenţie
 tumoră pancreatică (10 cm) ce împinge
anterior stomacul

SPLENOPANCREATECTOMIE CORPOREO-CAUDALĂ cu rezecţia parţială a

peretelui posterior gastric

Examenul histo-patologic:
CHISTADENOCARCINOM PAPILIFER pancreatic cu grad mediu de malignitate
G2

În 1994, la 5 ani postoperator - încă în viaţă