Fluid and Electrolyte

Management of the Surgical

Patient

外科病人的体液调节
蔡立峰
中南大学湘雅三医院肝胆胰外科
 概 述
 正常体液容量、渗透压及电解质含量
是机体正常代谢的基础
 创伤、感染及手术等多种外科疾病均
可导致水、电解质及酸碱平衡紊乱
 水、电解质及酸碱平衡紊乱是伴发于
原发病基础之上的
 正常体液分布
一、水的分布
总量 男性 60 ％
女性 50 ％
细胞内液 （男性 40 ％，女性 35 ％）

水 血浆（ 5 ％）
细胞外液
组织间液（ 15 ％）
正常体液分布

intracellular fluid （占 40% ）

intravascular fluid (plasma) （占 5% ）

全血 80ml/kg
血浆 50ml/kg

extravascular or interstitial fluid （占 15

%）
 正常体液分布
功能性细胞外液
组织间液 消
化液
无功能性细胞外液 体腔液体

脑脊液

无功能性细胞外液的丧失也是体液
失调的一个重要原因
 等渗溶液、等张溶液

 等渗容液是指渗透压相等的溶液
 等张溶液是指能维持红细胞正常形态的溶液
渗透压 张力
0.9%NS 等渗 等张
5%NS 高渗 高张
5%GS 等渗 无张
10%GS 高渗 无张
1.4%NaHCO3 等渗 等张
1.9% 尿素 等渗 低张
 常用液体配置

 2 ： 1 含钠液： 生理盐水与 1.4% 碳酸氢钠溶液以 2

： 1 的容积比进行混合配制，为等张溶液。
 1 ： 4 含钠液：生理盐水与葡萄糖以 1 ： 4 的容积
比进行混合配制，为一种 1/5 张溶液。
 2 ： 3 ： 1 含钠液：盐糖碱混合液， 6 份的量，其
中有 3 份没有张力，故该溶液张力为 1/2 张。
 4 ： 3 ： 2 含钠液：盐糖碱混合液， 9 份的量，其
中有三份没有张力，故该溶液张力为 2/3 张
正常成人每日生理出入水量
 正常体液分布
二、电解质
AG

Na+ HCO3ˉ
Clˉ
K+ Mg+
HCO3ˉ
Na+
蛋白质 HPO4 ˉˉ 蛋白质
Clˉ

AG=10-15mmol/L
 水和钠的代谢紊乱
水钠代谢调节
口干
尿
渗透压 下丘脑 垂体后叶 ADH

血容量 肾素 ADS 尿
 低渗性脱水
低渗性脱水 (hypotonic dehydration)
1. 定义：失钠多于失水，血清钠低于正常
范围，细胞外液呈低渗状态 (<135mmol/l)
2. 病因： a. 胃肠道消化液持续性丢失
b. 大创面的慢性渗液
c ．应用排钠利尿剂：氯噻酮
d ．脱水时补水过多
 低渗性脱水

临床表现：
1. 口不干，尿不少
2. 口不干，尿少，出
现血压不稳定
3. 出现神志改变 等渗 低渗

水 水
 低渗性脱水

诊断
1. 病因
2. 临床表现
3. 实验室检查
a ：尿比重，钠、氯量
b ：血钠测定：根据血钠值分轻、中、重三度
c ： Hb 、 BUN 、红细胞计数，血细胞比容
 低渗性脱水
治疗
1. 原则：积极处理病因 先快后慢 关注其他改变
2. 计算公式：补钠量＝（正常值－测得值） × 体重
×0.6 （ 0.5 ）
3. 临床估算：轻、中、重分别缺钠 0.5 0.7 1.0/Kg
4. 第一个 24 小时补充丢失的（既往丧失量）一半
5. 适量补水

思考题
简述低渗性脱水的病理生理改变
 水和钠的代谢紊乱

 高渗性脱水（ hypertonic dehydration ）

1. 口干，尿少（脱水 3% ）
2. 口干加重，尿更少，出现
皮肤弹性差，眼球凹陷
（脱水 6% ） 高渗
等渗
3. 出现神志改变
水
（脱水 9% ）
 水和钠的代谢紊乱

 等渗性脱水 Isotonic
dehydration
1. 口不干，尿不少
2. 口不干，尿少，出
现血压不稳定，皮 等渗 等渗

肤弹性差，眼球凹 水
水
陷
3. 出现神志改变
 水和钠的代谢紊乱

治疗：
低渗脱水 高渗脱水 等渗脱水
NaCl(g/Kg) H O(%)
2

轻度 0.3 － 0.5 3% 低＋高

中度 0.5 － 0.7 6% 低＋高
重度 0.7 － 1.0 9% 低＋高
 低钾血症

病因：
1. 摄入过少
2. 排除过多
临床表现：
1. 神经肌肉兴奋性降低：腱反射及肠鸣音减
弱或消失
2. 消化道症状：恶心，呕吐，腹胀等
 低钾血症

检查：
1. 血钾＜ 3.5mmol/L
2.ECG 可能出现病理性 U 波
分度：
1. 血钾 3.0 － 3.5mmol/L 为轻度
2. 血钾＜ 3.0mmol/L 为重度
 低钾血症

治疗：
1. 增加摄入，能口服尽量口服
2. 静脉补钾：
总量《 8.0 g/ 日
速度《 80 gtt/min
浓度《 0.3 ％
尿量 》 30 ml/hr
 高钾血症

病因：
1. 摄入过多
2. 排除过少
临床表现：
无很特异性，主要是心律失常，可能出现
心跳骤停
ECG 可能出现高而尖 T 波
 高钾血症

治疗：
1. 停止摄入
2. 降低血钾浓度：
促进钾向细胞内转移
阳离子交换树脂
透析
3. 对抗心律失常： Ca 剂
 代谢性酸中毒 metabolic acidosis
分类：
AG 正常：
碱丢失或盐酸增加

AG 增大 ：
产酸增加
 代谢性酸中毒
调节机制：
HCO3ˉ
H2O+CO2 = H2CO3=H++ HCO3ˉ
肺 肾
HCO3ˉ
HCO3ˉ 重吸收
排 H+
泌 NH3
尿的酸化
 代谢性酸中毒

治疗：
（正常值－测得值） XKgX0.4
单位 mmol
 外科病人体液失调的诊断
病史：胃肠疾病、烧伤、创伤、外科感染、大手术后、甲亢 ...
症状：口渴、烦躁、乏力，纳差，腹胀，心慌，神志改变 ...
体征：脱水－皮肤弹性下降，体重下降
　 低钾－腹胀　无力　　
生化检查：血气分析 PH, Hb, PO2 ,PCO2, BB,
BE ， AB ， SB
　　　　　 电解质 (E4A)K+ Na+Cl- Ca++ co2cp
血常规－红细胞压积（比容） 37 －
51%
 体液失调治疗中的注意要点

1 、正确诊断体液失衡的类型（脱水程度和性质、电解质、酸碱失
衡）
2 、学会利用公式估计各个液体成分的补给量 ( 水、钠、钾等）
3 、熟悉临床常用液体性质［晶体（等张、低张、高张）、胶体、
水］及作用
4 、了解病人机体的代偿能力：重视老人和小儿补液，注意补液速
度
5 、 注意酸碱、电解质之间的相互影响　（钾、钙与碱性药物）
6 、监测生命体征　 ( 心电监护、氧饱和度监护、血压监护、尿量
监护 )
7 、动态监测血生化、血常规、尿比重　
 病案分析
 男性， 36 岁， 60Kg ，因为肠梗阻 2 天入院，
诉乏力，尿少，不能起坐。入院后当日呕吐消
化液 800ml 。 PE ：神志清楚， T38.5 ， R24
次 / 分， P105 次 / 分， BP90/60mmHg, 呼吸
深快，有晍味，皮肤弹性差，眼球凹陷，心肺
（－），肠鸣音消失，腱反射消失。 Na 136
mmol/L,K 2.5 mmol/L,Ca 2.2 mmol/L,Cl 92
mmol/L,CO2CP 14 mmol/L
 1. 体液失调的类型
 2. 第一个 24 小时补液方案
 病案分析

诊断步骤
1 、病史、原发病因
2 、临床表现，体格检查
3 、实验室检查
 病案分析

诊断：
1 、等渗性脱水（中度）
2 、低钾血症（重度）
3 、代谢性酸中毒
 病案分析

生理需要量 既往丧失量 当日丧失量 总 量

H2O 2000ml 60X6%=3.6K 800ml 4900ml

g/2=1.8Kg=1 5X60=300ml
800ml
NaCl 4g 60X0.7=42g/ 800X0.9%=7 32g-7g=
2=21g .2g 25g
KCl 3g 8g 1g 8g

NaHCO3 (24-14)X60 240/2=120

X0.4=240 mmol=200
ml 5%
mmol
NaHCO3