外科感染

中南大学湘雅医院
肝胆胰外科

李年丰 教授
 内容
 概念
 浅部组织细菌感染
 手部急性化脓性细菌感染
 脓毒症
 有芽孢厌氧菌感染
 外科应用抗菌药的原则
 感染的概念
由病原体（病毒、细菌、真菌及寄
生虫）入侵、滞留与繁殖引起的炎症
反应。
 外科感染
指需要外科治疗的感染性疾病和发生在
手术后和创伤后的感染。
 外科感染分类
 按病菌种类和病变性质分
 非特异性感染：也称化脓性感染或一般
性感染，占外科感染大多数。常见有
疖、痈、丹毒、急性（淋巴结炎、乳腺
炎、阑尾炎、腹膜炎等）。
 特异性感染：特异的致病菌引起的特定
的感染，如：结核、破伤风、炭疽等
病程分类

1 、急性感染：病程小于三周

2 、慢性感染：病程大于二月

3 、亚急性感染：病程三周～二月
外科感染的特点

1. 绝大部分的外科感染是由外伤所引起。

2. 外科感染一般均有明显的局部症状。

3. 常为混合感染。

4. 损伤的组织或器官常发生化脓和坏死过

程，治疗后局部常形成瘢痕组织。
外科感染的病程演变

感染扩散

局限化、吸收
或形成脓肿、 慢性感染
蜂窝织炎

痊 愈
 临床表现
 1. 局部症状：急性炎症有红、肿、热、
痛和功能障碍的典型表现。体表病变脓
肿形成时，可有波动感。病变位置深、
则局部症状不明显。
 2. 器官 - 系统功能障碍：如腹腔感染
时，胃肠功能减弱，引起腹胀；泌尿系
感染时有尿频、尿急。
 3. 全身症状：感染重时常伴发热、呼吸
心跳加快、头痛乏力、全身不适、食欲
减退等。
 4. 特殊表现：破伤风（强直性痉挛）、
气性坏疽（皮下捻发音）、皮肤坏疽
（发痒性黑色浓疱）
 治疗
 局部处理控制感染源：保护感染部位，
理疗和外用药物，手术。
 通畅引流：是外科治疗的基本原则
 抗感染药物应用：根据细菌培养 + 药
敏、其次根据感染部位、临床表现、脓
液性状等估计病原菌种类。
 第二节
浅表软组织的急性化脓性感染

包括疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒、急性
淋巴管炎和淋巴结炎等。
疖
 疖

下腰及臀部多个散在疖肿，中央有白色脓头。
 疖
单个毛囊及周围组织急性细菌性化脓性炎症
 致病菌：金黄色葡萄球菌为主
 临床表现：为局部红、肿、痛的小结节
 危险三角区（鼻、上唇及周围）的疖被挤压或
挑刺，病菌可沿内眦静脉和眼静脉进入颅内引
起化脓性海绵状静脉窦炎。
 治疗：理疗、外敷药、有脓头时切开引流、应
用抗生素（面部疖、疖病、）
 诊断：表现明显，诊断较易
 鉴别诊断：

1. 痤疮合并感染：顶端有凝脂。
2. 粉瘤合并感染：病变较久，表皮正
常。
3. 痈：病变范围大
痈
 痈
多个毛囊及周围组织急性细菌性化脓性炎症

 临床表现：中老年多见。初起为红肿，可见数
个脓点，继之红肿扩大，脓点增大增多，中心
处坏死。项背部多见
 诊断：诊断较容易
 痈
多个毛囊及周围组织急性细菌性化脓性炎症
 致病菌：同疖
 临床表现：多见糖尿病患者，好发皮肤坚韧的
项部、背部，多有全身症状，血象增高。
 治疗：及早应用抗生素，初期治疗同疖，
 有糖尿病应治疗，有多脓点或流脓，应及时切
开引流。 (+ 字切开）
急性蜂窝织炎
 急性蜂窝织炎
皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急
性化脓性感染。
 致病菌：葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠
杆菌为主
 临床特点：弥漫性炎症，不易局限，扩散迅
速，与正常组织无明显界限。
 治疗：同痈
 急性蜂窝织炎
临床症状
全身症状：精神沉郁、体温升高、食欲减退、呼
吸脉搏加快、白细胞数增加

局部症状：局部增温、疼痛剧烈，呈弥漫性大面
积肿胀，有明显机能障碍
 急性蜂窝织炎
治疗
原则：消除病因、减少渗出、减轻组织内压、抑制感染扩
散、增强机体抗病能力、局部与全身治疗并重。
方法
局部疗法：
　　初期冷疗，控制后用温热疗法。
　　封闭疗法：盐酸普鲁卡因青霉素，初期与冷疗法同
用。
中后期：热疗、理疗
手术疗法：切口须足长、足深，切口位于患处最低点。
全身疗法：抗菌消炎和对症疗法
 几种特殊类型
产气性皮下蜂窝织炎
先有病损或感染，发病时伴恶寒发热，
局部肿痛，边缘不清，淋巴结肿大
新生儿皮下坏疽
背臀部多见，患儿发热、不进乳或昏
睡，皮肤发红、质地变硬并扩大，中央变软
起水泡，严重时皮肤坏死破溃
口底、颌下蜂窝织炎
丹毒
丹毒 丝虫病
…

淋巴管阻塞

淋巴淤滞

象皮肿
 丹毒
乙型溶血性链球菌侵袭感染皮肤淋巴管网的
急性非化脓性炎症
 致病菌：乙型溶血性链球菌
 临床特点：好发下肢和面部，起病急、局部表
现为片状红疹，颜色鲜红、边界清楚、压之消
退、去压恢复。
 治疗：抬高患处，应用抗生素， 50% 硫酸镁
湿热敷。
浅部急性淋巴管炎
 浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎

乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌侵入淋巴系统
导致淋巴管与淋巴结的非化脓性炎症。
 病因：链球菌、金萄菌侵入淋巴。
 临床表现：
 急性淋巴结炎：淋巴结肿大、疼痛、触痛形成肿
块、疼痛加重、皮肤红热脓肿形成。
 急性淋巴管炎：浅层—红线；深层—条形触痛区。
 诊治：诊断不难，但需同时诊治原发病。
 第三节
手部急性化脓性细菌感染
 甲沟炎和指头炎

 临床表现
甲沟炎：一侧甲沟皮下，红肿痛波
动感扩至另侧，疼痛加剧指头炎
指头炎：手指末节，轻度肿红剌痛
跳痛，伴全身症状疼痛减轻，皮色变白
破溃，可伴骨髓炎
治疗
 掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎、深间隙感染

临床表现
 化脓性腱鞘炎：疼痛，肿胀以中、近节为主，关节轻屈
 化脓性滑囊炎：桡侧—拇肿胀不能伸，中节及大鱼际触
痛；尺侧—小指肿、环指半屈，小鱼际触痛
 化脓性深间隙感染：虎口肿、痛，示拇微屈，伸则痛，
掌心变平
治疗
 化脓性腱鞘炎
 化脓性滑囊炎
 化脓性深间隙感染
 第四节 全身性感染

 脓毒症： Sepsis 是指因感染引起的全身

性炎症反应，体温、循环、呼吸有明显
改变的外科感染。
 菌血症： Bacteremia 是脓毒症的一种，
血培养检出病原菌，多有明显的感染症
状。
病因
 病菌数量多。
 毒力强。
 机体抗感染力低下。
发生条件
 严重创伤；
 大面积烧伤；
 严重感染。
发病机理
 致病菌
 毒素（内、外毒素）
 炎症介质
发病机理

SIRS
MODS

致病菌 毒素 炎症介质
全身性感染常见致病菌
 革兰氏阴性杆菌： 常见为（大肠、绿
脓、变形）杆菌。
 革兰氏阳性球菌：常见为（金黄葡萄、
表皮、肠）球菌。
 无芽胞厌氧菌
 真菌
临床表现
 寒战、高热；
 头痛、恶心、神志淡漠或烦躁；
 心率加快、脉搏细速，呼吸困难；
 肝脾肿大。
实验室检查
 血常规；
 血气分析；
 肝肾功、电解质；
 血培养 + 药敏（寒战、高热时）
诊断
 病史
 临床表现
 实验室检查
治疗
 原发病处理：治疗的关键；
 并发病的处理；
 抗生素应用：先经验性用药，后等待培
养、药敏调整药物；
 支持治疗；
 对症处理。
感染转归
由机体的抵抗能力和细菌的致病能力及
治疗措施（及时性、正确性）决定，有
三种：
局限化、吸收或形成脓肿
转为慢性
感染扩散
第五节 特异性感染
特异性感染
 破伤风 tetanus
 气性坏疽 Gas gangrene
破伤风 tetanus
 病因：破伤风杆菌侵入伤口，在无氧环
境下繁殖，产生的大量外毒素（主要是
痉挛毒素）作用下，导致全身横纹肌持
续性收缩，阵发性痉挛。特点：伤口
深，污染重。
破伤风 ---- 病因病理
 破伤风杆菌 缺氧环境
 芽孢→繁殖体→外毒素
痉挛毒素 : 入血 , 引起主要症状
溶血毒素
 毒血症
临床表现
 潜伏期：通常 6—12 天
 前驱期：从牙关紧闭——痉挛发作，一般 1—
2 天。
 发作期：典型症状为张口困难，苦笑面容，颈
项强直，屈膝弯肘半握拳，角弓反张，呼吸困
难或窒息。上述发作可因轻微的刺激，如声、
光、震动、饮水等均可诱发阵发性痉挛。
牙关紧闭
角弓反张
 病程一般 3—4 周。
 并发症：肺部感染、骨折、尿潴留等。
 死亡原因多为：窒息、心力衰竭或肺部
并发症。
诊断
 根据临床表现诊断
 鉴别诊断
 化脓性脑膜炎：有“角弓反张”无阵
挛，有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、
神志可不清，脑脊液、血像异常
 狂犬病：动物咬伤史，吞咽肌抽搐为主
预防
 创伤后早期彻底清创，改善局部循环，
是预防的关键。
 尽早皮下注射破伤风抗毒素 1500—300
0 单位。注射前常规做过敏试验。阳性
者可肌注破伤风免疫球蛋白。
治疗
 正确伤口清创。（双氧水，洗 - 消 -
洗）
 应用抗毒素，中和游离毒素。肌注 TAT1
万单位，或 6 万单位加入 5% 葡萄糖 50
0ml 缓慢静滴。
 隔离病室，避免声、光刺激，使用镇
静、解痉药物。
 保持呼吸道通畅。
 应用抗生素：青霉素 80 万单位， 6 小时
肌注 1 次。
 支持治疗 .
预防并发症的治疗
 控制和解除痉挛：首选安定。
 中和游离毒素：抗毒素
 避免声、光等剌激。
 防治并发症：窒息、肺部感染，骨折、
舌咬伤，必要时气管切开、辅助呼吸。
 支持治疗：高热、高蛋白、高维生素药
物，水电平衡。
 处理伤口
 气性坏疽
厌氧杆菌感染的一种，病变主要是肌肉广
泛坏死。主要发生在严重的创伤后。
临床表现
 潜伏期：短至 8—10 小时，长至 5—6
天。
 患部胀裂样剧痛，有大量浆液性或浆液
血性渗出。
 轻压患部，有气泡从伤口冒出，皮下触
及捻发音。
 伤口内肌肉坏死。
 全身中毒症状严重。
诊断
 临床表现
 伤口内渗液涂片有大量革兰氏阳性粗大
杆菌。
 X 线检查患处软组织间积气。
 预防 尽早彻底清创、深部伤口敞开引流、
筋膜下压力大者切开
 治疗
1. 急诊清创：广泛多处切开、必要时截肢
2. 应用抗生素：大剂量青霉素，大环内酯类、
硝咪唑类
3. 高压氧
4. 支持疗法：输血，水电平衡
 第六节 外科应用抗生素原则

抗菌药合理应用基本原则
 尽早确认致病菌
 选择最佳抗菌药物
 制定合理用药方案

给药途径、剂量、次数、疗程、联合用药
 第六节 外科应用抗生素原则

围术期预防用药原则
 清洁手术
 清洁 - 污染手术
 污染手术
 第六节 外科应用抗生素原则

抗菌药的特殊人群中应用
 肾功能减退
 肝功能减退
 老年病人
 新生儿
 小儿病人
 妊娠期
 哺乳期
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中南大学湘雅医院
肝胆胰外科

李年丰
教授
主任医师
谢谢！