DEMİR EKSİKLİĞİ ANEMİSİ

Dr. Serdar Özkasap

Pediatrik Hematoloji Uzmanı
 DERSİN AMACI
Bu dersin sonunda;
 Demir metabolizması
 Demir eksikliği anemisinin
 Nedenleri
 Klinik bulguları
 Tanı yöntemleri
 Ayırıcı tanı
 Tedavi
 DEMİR

Altının parıltısına ve gümüşün parlaklığına

sahip olmayan fakat biyolojik önem
bakımından bu metalleri gölgede bırakan
esansiyel bir elementtir.
 Demir ne iş yapar?

 DNA, RNA ve protein sentezi

 Oksijen taşınması
 Elektron transportu
 Hücre solunumu
 Pek çok enzimin yapı ve fonksiyonu
 Demir içeren proteinler
hangileridir?
A. HEM İÇEREN PROTEİNLER
Hemoglobin
Myoglobin

Sitokromlar (a, b ve c)

Sitokrom P-450

Katalaz

Myeloperoksidaz

B. DEMİRE BAĞLI ENZİMLER

Aldehid oksidaz
NADH dehidrogenaz

Akonitaz

Ribonükleotid redüktaz

Tirozin hidroksilaz

Süksinat dehidrogenaz

Ksantin oksidaz
 Demir Toksisitesi1
Bağlı olmayan demir “redox” potansiyeline
sahiptir.

O2- + Fe3+  O2 + Fe2+

Fe2+ + H2O2  Fe3+ + HO. + OH-

O2- + H2O2  O2 + HO. + OH-

 Demir Toksisitesi2
Hidroksil Radikali (OH--)

1) Çoklu doymamış OH
-
“Lipid Hücre zarı
yağ asitleri peroksidaz” ve yapısı
H+ oluşumu bozulur

2) DNA kırıkları
Fe+ + OH-
3) Hücre içi protein harabiyeti

4)Lizozomal yapıyı ve mitokondrileri bozar

 Günlük demir alımı 1-2 mg

Hamilelikte Demir Ekonomisi

fetus
Duodenum Mide

Kalp kası
Kemik iliği
eritroblastları
Dolaşımdaki
Fe3-TF eritrositler

Diğer kaslar
Pankreas Eritrosit lizisi ve
hemoglobinden
Diğer dokular demir salınımı

Karaciğer Makrofajlar tarafından fagositoz

(Hepatositlerde birikim)
 Demir ekonomisi nasıl
işlemektedir?

Retiküloendotelyal Eritrositler
hücreler, makrofaj Kemik iliği
2500 mg
%60-70 Kırmızı kan hücresi
Kırmızı kan hücresi üretimi 20 mg
yıkımı 20 mg

Emilim Kayıp
Plazma
1-2 mg/gün 4 mg 1-2 mg/gün

DEPO %12-25
Enzim
0.5-1g Myoglobin
(karaciğer) 300mg %10
 Demirin Enterositlerce
Emilim Yolları1
 Hem demirinin taşındığı yol ® Hem vezikülü

 Non-Hem demir emilimi (inorganik demir)

1. Müsin-integrin-mobilferrin yolu (Fe+3)

(Fe+2)

2. Özelleşmiş taşıma proteinleri ile sağlanan

yol (Fe+2 )
 Demirin Enterositlerce
Emilim Yolları2

İnceBarsak
İnce Barsak EpitelHücre
Epitel HücreMembranı
Membranı

Müsin
Fe
Fe+3
+3
Fe
Fe+3
+3
b-3 inte
III grin
I

Fe
Fe+3
+3 Fe
Fe+3
+3
Fe+3
Taşıyıcı Demir
Demir Fe+2
II redüktaz
redüktaz

Fe
Fe+2
+2
Fe
Fe+2
+2

Metal İyon Taşıyıcı

 Fe+3 Fe+2

DMTI
(divalan metal taşıyıcı 1)
Fırçamsı
kenar

Ferrik redüktaz

Ferritin

Enterosit

Bazolateral
membran
Hephaestin Ferroportin

HOLO-TF (Diferrik transferrin) Fe+3 Fe+2

 Endositotik Transferrin Siklusu
Klatrin kaplı DMTI
boşluk (divalan metal taşıyıcı 1)

APO-TF
HOLO-TF
(Diferrik transferrin) TFR

Fe+2

Mitokondri
Ferritin
H+
Eritroid olmayan
Proton hücreler
pompası
H+ Hemosiderin

Asidifiye TFR
endozom
 Demir Emilimine Etki eden
Faktörler

Emilimi Azaltanlar Emilimi Artıranlar

Oksalatlar Askorbat
Fitatlar Laktat
Fosfatlar Piruvat
Alkol Süksinat
İndirgeyici ajanlar Fruktoz
Sistein
Sorbitol
 Demir Eksikliği Anemisi
(Patogenez)

 Demir eksikliğine bağlı hemoglobin

sentezinde bozukluk
 Hücre proliferasyonunda bozukluk
 Eritrosit yaşam süresinde kısalma
 Demir Eksikliği Anemisi
(Prevalans)

DEA DE

6-24 ay %3-24 %28-69

5-9 yaş %15.3 %30.3
10-15 yaş %8.8 %29.2
>15 yaş %9.0 %8.2

DEA: Demir eksikliği anemisi

DE : Demir eksikliği
 Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler1)

1. Diyete bağlı faktörler

2. Artmış demir ihtiyacı
3. Kan kaybı
4. Azalmış emilim
 Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler2)

1. Diyete bağlı faktörler

 Erken inek sütü alımı
 Katı gıdalara erken geçilmesi
 C vitamininin yetersiz alınması
 Kırmızı etin az tüketilmesi
 Fazla çay içilmesi
 Anne sütünün 6 aydan sonra tek başına
kullanılması
 Düşük sosyoekonomik durum (sık
infeksiyon geçirme)
 Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler3)

2. Artmış demir ihtiyacı

 Düşük doğum ağırlıklı bebekler
 Prematüreler
 Hızlı büyüme gösteren bebekler
 Kronik hipoksiye maruz kalanlar
 Doğumda düşük hemoglobin düzeyi
bulunan bebekler
 Adolesan
 Gebeler
 Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler4)

3. Kan kaybı
 Prenatal ve perinatal kanamalar
 Diğer kanamalar
 Gastrointestinal kan kaybı
 Pulmoner kan kaybı
 Üriner kan kaybı
 Demir Eksikliği Anemisi
(Etyolojik Faktörler5)

4. Azalmış emilim
 Biyoyararlanımın kötülüğü (hem Fe > Fe2+ > Fe3+)
 Antasid tedavisi/yüksek gastrik pH
 Diğer metaller (Co, Pb)
 Emilim için gerekli olan enterositlerin kaybı veya
disfonksiyonu
 Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular1)

1. Gastrointestinal sistem
 Anoreksi
 Pika (geofaji, pagofaji)
 Atrofik glossit
 Disfaji
 Malabsorbsiyon
 “Leaky gut” sendromu
 Mide asiditesinde azalma
 Disakkaridaz eksikliği
 Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular2)

2. Santral sinir sistemi

 İrritabilite
 Yorgunluk
 Mental-motor gelişmede gerilik
 Dikkat azalması
 “Breath-holding” nöbetleri
 Papil ödemi
 Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular3)

3. Kardiyovasküler sistem
Kardiyak “output” ve kalp hızında artış
Kardiyak hipertrofi

Plazma hacminde artış ve kalp yetmezliği

4. Kas-İskelet sistemi
Myoglobin ve sitokrom-c’de azalma
Fiziksel performansta azalma

Kemik kırığı iyileşmesinde değişiklik

 Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular4)

5. İmmunolojik sistem
a. İnfeksiyonlara eğilimin artması
T hücre sayılarında azalma
Blastik transformasyonda azalma
Lökositlerde myeloperoksidaz azlığı
NADPH oksidaz sisteminde bozukluk
IL-1 ve IL-2 üretiminde bozukluk
b. Bakteriyel infeksiyonlara eğilimin
azalması
 Demir Eksikliği Anemisi
(Klinik Bulgular5)

6. Diğer hücresel değişiklikler

İnefektif eritropoez
Eritrosit ömründe kısalma
Eritrosit rijiditesinde artış
Hem yapımında, gama ve alfa globin
sentezinde azalma
Glikoliz hızında artış
 Demir Eksikliği Anemisi
(Tanı1)

1. Tam Kan
Hb (g/dl) <10.5 Yaşa göre
Hct (%) <31 Yaşa göre
MCV (fl) <70 Yaşa göre
MCH (pg) <26 26-33
RDW (%) >14.5 11.5-14.5
WBC (/l) Normal 4-14000
Plt (103/l) , N,  150-400
MPV (fl) , N 6-10
 Demir Eksikliği Anemisi
(Tanı2)

2. Retikülosit indeksleri

CHr (pg)  (26-30)

MCV (fl)  (101-119)
CHCMr (g/dl)  (23-29)

3. Periferik yayma
Hipokromi, anizositoz, poikilositoz
Normokromi, Hipokromi
 Demir Eksikliği Anemisi
(Tanı3)

4. Biyokimyasal testler
Serum Demiri (SD)  (50-150 g/dl)
Serum Demir Bağlama  (150-300 g/dl)
Kapasitesi (SDBK)
Transferrin Saturasyonu  (>%16)
Ferritin  (10-291 ng/ml)
“Free Erythrocyte  (<1.4 mol/L)
Prothoporphyrin (FEP)”
5. “Soluble Transferrin 
Receptor (sTfR)”
6. Kemik iliği sideroblastları  (%30-50)
 Demir Eksikliği Anemisi
(Ayırıcı Tanı1)
1. Demir deposunda azalma
Demir eksikliği anemisi
2. Demir deposu normal veya artmış
A. Demir metabolizmasında bozukluk
 Kronik hastalıklar
 Demir absorbsiyonu, transportu ve kullanılışında
bozukluk
B. Globulin sentez bozukluğu
 Talasemi
 Mikrositik hemoglobinopatiler (Hb E, Lepore,Köln)
C. Hem sentezi bozukluğu
 Sideroblastik anemiler
 Herediter
 Akkiz
 Demir Eksikliği Anemisi
(Ayırıcı Tanı2)
Demir eksikliği Talasemi trait Kurşun Kronik hastalık Sideroblastik
anemisi zehirlenmesi anemi

Beta Alfa
Hemoglobin 3-10 9-11 10-12 7-10 8-11 5 –10

Serum ferritin Düşük Yüksek Yüksek Düşük/yüksek yüksek Yüksek

Serum demir Düşük Yüksek Yüksek Düşük/yüksek Düşük Yüksek

TDBK Yüksek Normal/ Normal Düşük/yüksek Düşük Normal

düşük
TS Düşük Yüksek Yüksek/ Normal/ Düşük Artmış
normal yüksek
FEP (serbest Hafif/ Normal Normal Çok yüksek Yüksek Yüksek
eritrosit içi yüksek
protoporfirin)

Hemoglobin A2 Düşük/ Yüksek Normal Normal Normal Normal

normal
Kemik iliğinde Azalmış Normal Normal Artmış Azalmış Artmış
sideroblast %50 % 5-20 %50
(%30-50)
 Demir Eksikliği Anemisi
(Ayırıcı Tanı3)

Anizo/poikilositoz Bazofilik “Target”

“stippling” hücresi

Demir eksikliği Var/belirgin Nadiren Olabilir

Talasemi minor Olabilir Var %5

Talasemi major Belirgin Belirgin Belirgin

Kronik hastalık anemisi Olabilir 0 Olabilir

Sideroblastik anemi Belirgin Oldukça çok Olabilir

Kurşun zehirlenmesi Var Belirgin Olabilir

HbCC ve EE Var Olabilir Belirgin

 Demir Eksikliği Anemisi
(Tedavi1)

1. Beslenme
6 ay anne sütü
6 aydan sonra demirden zengin gıdalar
İnek sütü 1 yaşından sonra ve <500 ml/gün
Çay, fosfat ve fitatlı gıdalar verilmemeli
2. İlaç Tedavisi
Ferroz sulfat 3-6 mg/kg/gün 2-3 eşit dozda,AÇ
Hemoglobin seviyesi normale geldikten sonra 6-
8 hafta daha verilir.
 Demir Eksikliği Anemisi
(Tedavi2)

Demir Tedavisine Yanıt

Geçen Süre Yanıt
12-24 saat İntraselüler enzimlerin yerine
konması, irritabilitenin azalması,
iştah artışı

36-48 saat Kemik iliği yanıtının başlaması,

eritroid hiperplazi
48-72 saat Retikülositoz (5-7. günde en
yüksek)
4-30 gün Hemoglobin düzeyinde artma
1-3 ay Depoların dolması
 Demir Eksikliği Anemisi
(Oral Tedavide Kullanılan Ürünler)

Ferroglisin sülfat
Ferro sanol damla 30 mg/ml (1mg/damla)
Ferro sanol B şurup 20 mg/5ml
Ferro sanol tablet 50 mg
Ferro sanol duodenal kapsül 100 mg
Ferroz glukonat
Lösferron forte 80 mg
efervesan tab.
Ferroz süksinat
Ferplex oral solusyon 40 mg/15 ml
 Demir Eksikliği Anemisi
(Parenteral Tedavi)

1. Oral demir ürünleri kullanılamadığında

2. Demir depolarının hızlı dolması istendiğinde
3. Gastrointestinal demir emilimi bozulduğunda
4. Eritropoetin tedavisi gerekli olan, özellikle diyaliz
hastalarında parenteral tedavi verilebilir.
Demir dozu

İstenen Hb – Hasta Hb x 80 x Hasta ağırlığı (kg) x 3.4 x 1.5

100
 Demir Eksikliği Anemisi
(Profilaksi)

Term
>6 ay 1 mg/kg/gün

Preterm
>2 ay 2 mg/kg/gün