Journal Reading

“Aplastic Anemia: Current Concepts in

Diagnosis and Management”
Andi Nurfadilah Syam
(70700120030)

Supervisor Pembimbing:
dr. Hushaemah Syam, Sp.A

Departemen Ilmu Kesehatan Anak

Program Studi Profesi Dokter
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
2021
2
 Abstract

Aplastic anaemia is a rare, previously fatal condition with a significantly improved survival rate owing to advances in
understanding of the pathophysiology and improved treatment strategies including haematopoietic stem cell transplantation.
Although a rare condition, aplastic anaemia continues to present a high burden for affected patients, their families and the
health system due to the prolonged course of disease often associated with high morbidity and the uncertainty regarding
clinical outcome. Modern molecular and genetic techniques including next-generation sequencing have contributed to a
better understanding of this heterogeneous group of conditions, albeit at a cost of increased complexity of clinical decision-
making regarding prognosis and choice of treatment for individual patients. Here we present a concise and comprehensive
review of aplastic anaemia and closely related conditions based on extensive literature review and long-standing clinical
experience. The review takes the reader across the complex pathophysiology consisting of three main causative mechanisms
of bone marrow destruction resulting in aplastic anaemia: direct injury, immune mediated and bone marrow failure related
including inherited and clonal disorders. A comprehensive diagnostic algorithm is presented and an up-to-date therapeutic
approach to acquired immune aplastic anaemia, the most represented type of aplastic anaemia, is described. Overall, the aim
of the review is to provide paediatricians with an update of this rare, heterogeneous and continuously evolving condition.
Key words: aplastic anaemia; haematopoietic stem cell transplantation; inherited bone marrow failure syndrome;
myelodysplasia.
 Point Penting
1. Kemajuan terbaru dalam pemahaman dan pengelolaan anemia aplastik telah menghasilkan tingkat
kelangsungan hidup yang meningkat secara signifikan dari penyakit yang pernah fatal. Meskipun
demikian, beban medis dan psiko-sosial tetap tinggi karena perjalanan penyakit yang lama terkait
dengan morbiditas yang tinggi dan ketidakpastian hasil.
2. Modern molekuler dan metode genetik termasuk urutan dari generasi berikutnya telah menjadi alat yang
ampuh dalam memahami dan mendiagnosis kondisi tersebut, meskipun dengan peningkatan biaya
dalam pengambilan keputusan klinis.
3. Anemia aplastik adalah kelompok kondisi heterogen yang langka yang memerlukan pendekatan klinis
berbasis bukti multidisiplin yang didukung oleh penelitian yang sedang berlangsung, uji klinis, dan
sentralisasi data di pendaftar nasional dan internasional.
 Definis
i
Anemia aplastik (AA) adalah istilah deskriptif yang digunakan untuk gabungan dari sumsum tulang
hipoplastik atau aplastik dan tingkat keparahan yang bervariasi dalam setidaknya dua dari tiga kriteria: sel
darah merah, sel darah putih dan/atau trombosit.
 Epidemiologi

• AA adalah kondisi yang jarang terjadi dengan perkiraan tingkat kejadian 2-2,3 juta
kasus/tahun
• Insiden di Asia dua sampai tiga kali lipat lebih tinggi mencapai 7,4 kasus juta/tahun
• Berdasarkan studi epidemiologi populasi  rasio jenis kelamin mendekati 1:1
• Insiden untuk usia  orang dewasa muda (20-25 tahun) dan pada orang tua.
• Usia rata-rata saat diagnosis pada anak-anak dan remaja  8-9 tahun.
 Patofisiologi

Ada tiga mekanisme utama yang dapat menyebabkan AA:

• Cedera langsung
• Diperantarai imun
• Kegagalan sumsum tulang  diturunkan atau didapat
Cedera
Langsung
• Kerusakan pada sumsum tulang dapat bersifat iatrogenik dan tergantung pengobatan,
seperti halnya kemoterapi dan radioterapi yang mengakibatkan penurunan hematopoiesis
sementara.
• Beberapa obat dapat memiliki efek idiosinkratik dan efek yang permanen, kadang-kadang
terjadi beberapa minggu setelah penghentian pengobatan.
• Hepatitis terkait Anemia Aplastik biasanya berkembang 2-3 bulan setelah episode hepatitis
akut.
Diperantarai Imun
• Sebagian besar kasus AA tidak memiliki penyebab yang jelas.
• Mekanisme imun dari gangguan hematopoiesis disebut AA idiopatik.
• Sel T sitotoksik berada di pusat sistem kekebalan yang tidak diatur, baik secara langsung
(aktivasi apoptosis melalui jalur Fas/FasL) atau tidak langsung (peningkatan produksi
INFγ, TNF-α) yang menghancurkan sel punca hematopoietik.
• Sel T regulator berkurang pada pasien dengan iAA dan meningkat dengan pengobatan
yang efektif.
Kegagalan sumsum tulang
Inherited bone marrow failure syndromes

Inherited bone marrow failure syndromes (IBMFS) adalah anemia aplastic bawaan yang mirip
dengan defisiensi GATA2 terkait dengan peningkatan risiko yang akan menjadi AA dan
displasia myeloid klonal  Anemia Fanconi dan Dyskeratosis congenital
Kegagalan sumsum tulang
Evolusi Klonal dan Mielodisplasia
• AA sering muncul bersamaan dengan munculnya klon sel khas yang muncul dari sumsum
tulang.
• Sindrom Mielodisplasia pada anak-anak dan remaja sangat jarang, dengan insiden tahunan
1-4 kasus/juta.
• Jenis Sindrom Mielodisplasia pediatrik yang paling umum yaitu Refractory cytopenia pada
anak  trombositopenia dan atau neutropenia dan sumsum tulang hipoplastik.
• RCC biasanya dikaitkan dengan peningkatan volume sel darah rata-rata, peningkatan
hemoglobin F dan bukti displasia bawaan seperti adanya mikromegakariosit di sumsum
tulang.
 Diagnosis dan Gejala Klinis

• Pasien biasanya datang dengan gejala non-spesifik akibat sitopenia seperti lemas, pucat,
sakit kepala, perdarahan mukosa, memar/petechiae, menoragia dengan trombositopenia
dan demam dengan atau tanpa bukti infeksi neutropenia.
• Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang terperinci sangat penting dalam menentukan
penyebabnya.
• Riwayat keluarga dari kematian janin, pertumbuhan yang buruk, keterlambatan
perkembangan dan kelainan fenotipik (yaitu tidak adanya ibu jari, kuku yang abnormal)
harus mengingatkan tentang kemungkinan adalah IBMFS.
14
 Pengobatan

Transplantasi Sumsum Tulang

• Hematopoietic stem cell transplantation (HCST) Pilihan pengobatan yang baik dan kuratif
untuk pasien dengan iAA.
• Tingkat kelangsungan hidup yang sangat baik lebih dari 90% pada anak kecil dan lebih
dari 80% pada remaja telah dicapai dengan HLA-Donor yang cocok.
• Transplantasi tali pusat telah berhasil digunakan dalam pengobatan iAA, terutama pada
anak-anak karena jumlah sel progenitor absolut yang lebih rendah yang dibutuhkan relatif
terhadap berat badan dengan tingkat kelangsungan hidup rata-rata 90%.
• HAPLO HSCT hanya boleh dipertimbangkan untuk pasien yang gagal dalam pengobatan
IST dan tidak memiliki donor darah tali pusat.
Terapi Imunosupresif
• Tingkat kelangsungan hidup jangka panjang pada anak-anak yang menjalani IST sebanding
dengan mereka yang telah menerima transplantasi sumsum tulang.
• Tingkat respons keseluruhan pada 6 bulan pasca IST adalah 74%. Kekambuhan terjadi
sekitar 30% tetapi biasanya berespons terhadap imunosupresi lebih lanjut, meskipun tidak
mampu bertahan dalam jangka panjang.
• Pasien yang gagal dalam IST harus melanjutkan ke transplantasi yang cocok atau
transplantasi darah tali pusat jika tersedia.
 Terapi Suportif

Transfusi
• Kebanyakan pasien dengan AA berat memerlukan transfusi sel darah merah dan trombosit
• Perhatian khusus harus diberikan kepada pasien yang menunggu HSCT di mana transfusi
berulang dapat menyebabkan alloimunisasi dan peningkatan risiko kegagalan transplantasi.
• Semua produk darah untuk pasien dengan AA harus diiradiasi untuk mengurangi risiko
transfusi terkait GVHD dan allosensitisasi.
 Preventif dan Pengobatan Infeksi

• Pasien dengan AA berat berisiko tinggi terkena infeksi jamur invasif karena periode
neutropenia berat yang lama.
• Antijamur profilaksis harus digunakan pada semua pasien dengan AA berat 
posaconazole dianggap lebih efektif daripada flukonazol.
• Tidak ada rekomendasi untuk profilaksis terhadap Pneumocystis jirovecii. Pengobatannya
yaitu menggunakan profilaksis P. jirovecii pasca IST.
• Penggunaan profilaksis antivirus terhadap CMV dan virus Epstein-Barr pada pasien pasca
IST.
 Dukungan Psikososial

• Pasien pasca IST berisiko tidak merespon pengobatan.

• Periode neutropenia yang lama menyebabkan pasien mengalami risiko infeksi jamur berat
yang membutuhkan rawat inap yang lama dan semakin menimbulkan kecemasan tentang
hasilnya.
• Dukungan psiko-sosial berkelanjutan untuk pasien dengan AA dari keluarga mereka
merupakan bagian tak terpisahkan dalam pendekatan multidisiplin dalam penanganan yang
memberikan komunikasi, jaminan dan kenyamanan selama pengobatan dan tindak lanjut
jangka panjang.
 Kesimpulan
• Kemajuan terbaru dalam memahami patofisiologi dan strategi pengobatan yang ditingkatkan termasuk
HSCT telah berkontribusi pada peningkatan kelangsungan hidup pasien dengan AA secara signifikan.
Dukungan psiko-sosial untuk pasien yang mengalami AA membutuhkan dukungan dari keluarga
mereka, pelayanan kesehatan karena sifat penyakit yang membutuhkan rawat inap yang lama,
membutuhkan perawatan suportif yang berkelanjutan serta kemungkinan juga mengalami kegagalan
dalam pengobatan.
• Metode molekuler dan genetik modern termasuk pengurutan generasi berikutnya dan telah
meningkatkan pemahaman kita tentang kelompok kondisi yang heterogen ini dan menjadi alat yang
ampuh dalam menegakkan diagnosis. Peningkatan identifikasi mutasi genetik yang langka pada pasien
dengan AA telah membawa dimensi baru pada pengambilan keputusan yang kompleks mengenai
prognosis dan pengobatan yang tepat untuk pasien yang didukung oleh pengalaman.
• Kelangkaan dan heterogenitas AA menyoroti perlunya pendekatan multidisiplin yang didukung oleh
penelitian yang sedang berlangsung.
Terima Kasih