Developmental Care for Preterm baby

Introduction
Infant development  a reflection of the dynamic
relationship between endowment & environment

In utero : Fetus depends on the mother’s physiologic

system to regulate it’s own system

At birth : the neonate’s physiologic needs are met in

new & different ways
The primary task of
newborns  establish
independent biorhythmic
balance by stabilizing :
Facilitated by
The function of sleep-wake
cycles contact with
Respiratory & heart rates familiar
Blood chemistry levels
surroundings
Metabolic processe
Eating patterns

Caregiving interaction between newborn &

parents/caregiver  facilitates or disturb this process
 Developmental
Care ???

Attention and responsiveness to the limitations and need of

the immature central nervous system developing in an
extrauterine environment

Attention and responsiveness to the behavioral &

physiologic cues of infant as a guide to all care-giving
practices
 Developmental
Care ???
Sekelompok intervensi yang didesain untuk memodifikasi
suasana / lingkungan perawatan neonatus (NICU) dengan
menggunakan beberapa strategi yg ditujukan untuk:
Mengurangi stres dan agitasi
Menghemat penggunaan energi dan menunjang
pertumbuhan
Mempercepat penyembuhan
Memfasilitasi kemampuan self regulatory
 Meningkatkan organisasi SSP
Mengajarkan ortu bgmn menginterpretasikan perilaku
bayinya,
Membantu interaksi ortu-bayi-perawat
Why should we care about developmental ly
appropriate preterm care ???
Technologic
advances in Mortality 
neonatal care

Survival rate 

New morbidity
Morbidity
(Longterm
remain high
outcome)
Morbiditas baru bayi prematur
VandenBerg ●
Retardasi mental , tuli sensorineural , kebutaan,
cerebral palsy,& epilepsy  25% BBLSR
KA. Early Hum ●
Disfungsi Neurodevelopmental : kesukaran belajar,
IQ rendah, ADHD, gangguan integrasi visual-motorik,
Dev. 2007; 83: gangguan temperamen dan emosi, keterlambatan
433-442 bicara,  50–70% BBLSR

Perlman JM. ●
Efek terpisahnya ibu-bayi: gangguan neuromotor,
Minerva gangguan belajar dan tingkah laku sampai
memasuki usia dewasa
Pediatr 2003; ●
Risiko tinggi mengalami “child abuse“, gangguan
kontrol, gangguan hubungan interpersonal
55: 89-101
 Morbiditas baru

Perubahan dalam fokus perawatan

bayi prematur

Menyelamatkan hidup Meningkatkan kualitas hidup

Morbiditas baru Perkembangan
bayi prematur otak

Usia gestasi

Intra-uterin Kondisi medis

Lingkungan
Ekstra-uterin
Brain growth & development

Westrup B. Early Hum Dev. 2007; 83: 443-449

 Perkembangan otak

Periode
Perkembangan
otak yg pesat

Lahir prematur
Intra-uterin
Input sensoris positif
terhadap
perkembangan otak

Fleksi ekstremitas, kaki menumpu pd dinding kantong

amnion
Cahaya redup
Tidak bising
Siklus tidur yang teratur
Akses ke ibu tidak terbatas (somatosensory,
auditory, chemosensory )
Ekstra-uterin

 Prosedur yg menimbulkan nyeri

 Bising
 Cahaya terang yg terus menerus
 Tidur tidak adekuat karena sering
diinterupsi
 Terpisah dari ibu

Input sensoris negatif

terhadap
perkembangan otak
 Perbandingan input sensoris
lingkungan intra dan ekstra-uterin
Hunter JG, Neonatal Intensive Care Unit. 2001
System Intrauterine
Tactile Input proprioseptif yg konstan; lembut,
aman & nyaman; circumferential
boundaries
Vestibular Gerakan ibu, siklus diurnal; adanya
cairan amnion membuat fetus seperti
diayun; posisi fleksi flexed posture
with boundaries to movements
Auditory Suara2 biologis dr ibu, suara yg
teredam (muffled environmental
sounds)
Visual Gelap, kadang2 terdapat cahaya
spektrum merah yg remang2
Thermal Kehangatan yg konstan, suhu yg tidk
berubah-ubah
STRES
S
Extrauterine
Nyeri dan invasive; kering, udara
dingin; didominasi tindakan medis
Horizontal, flat postures; perubahan
posisi yg cepat; influence of gravity,
restraints, and equipment
Suara keras yg tiba2, suara alat2
mekanik yg konstan,dll
Cahaya terang, mata tidak
diproteksi, seringkali tidak ada
sistem diurnal
Suhu lingkungan bervariasi, risiko
tinggi mengalami kehilangan panas.
Konsep Developmental Care

Meminimalkan rangsangan yg dapat membuat

bayi stres
Sesuai UG & kondisi
medis
Memperlakukan bayi secara individual dengan
menilai respons fisiologis dan isyarat perilaku
(behavioural cues)
Cue based-care
Perhatikan scr seksama & catat reaksi bayi
terhadap setiap perlakuan yg diberikan dan
lakukan pendekatan yang sesuai

Sertakan keluarga dalam perawatan

(Family centered care)
Berdasarkan Synactice theory  maturasi simultan dan saling
berkaitan antara 5 subsistem dari perkembangan
neurobehavioral

Interaksi Neonatus – Lingkungan:

 Otonomik
 Motorik
 State
 Interaksi-perhatian
 Self-regulatory

Organisasi Perilaku
(Behavioral Organization)
Westrup B. Early Hum Dev. 2007; 83: 443-449
Signs of stress signal
Stress signs of diffuse or disorganized states include:
Grimaces or frown
Frequent jerks or movement during sleep
Eye floating
Persistent gaze aversion
Hyperalertness or panic expression
Signs of uncontrolled activity from stress/ fluctuating muscle
tone:
Neck & trunk arching
Jerky extremity movement
Sitting on air
Salutes with finger splaying
Limp extremities
Signs of stress signal

Stress signs of autonomic or physiologic instability:

Periodic brething & apnea
Tachypnea
Tachycardia
Skin mottling
Hiccups
Grunting
Tremors
Behavioral cues
....behavioral cues
 Penyebab stres & Strategi Intervensi

Lingkung ●

●
Pencahayaan
Suara/kebisingan
Bau

an Makro ●
Aktivitas

Lingkung ●

●
Posisi
Containment
Handling

an Mikro ●
Tactile & kinestetik (touch)
 Pencahayaan

Ritme Circadian  Pola tidur-bangun

Diatur oleh siklus tidur-bangun ibu

Intra-uterin Cahaya redup -- gelap
 Sekresi
GH
Cahaya terang terus menerus tertinggi
saat tidur
(REM/acti
Ekstra-uterin Siklus tidur-bangun terganggu ve sleep)
 Maturasi
Tumbuh kembang terganggu neuronal
Pencahayaan

STRATEGI Hemat energi

INTERVENSI ?? organisasi sist saraf
lebih baik (koordinasi
 Hindari cahaya langsung kec u/ prosedur respirasi-menelan)
 Pencahayaan seimbang : cahaya alami,
remang2 dan terang. 
 Fasilitasi siklus siang-malam & tidur REM mendukung
 Saat tidur siang & malam : gunakan pertumbuhan
cahaya yg redup atau gunakan penutup
inkubator/box bayi
 Gunakan penutup mata saat melakukan
prosedur
 Pencahayaan adekuat pada tempat perawat
menulis atau menyiapkan obat
Erasmus MC-Sophia Children Hospital, 2009

dr. Wahidin Sudirohusodo Hospital, 2010

Menutup inkubator / boks
Suara/kebisingan

Ritme Circadian  Pola tidur-bangun

Suara fisiologis dari ibu

Intra-uterin Suara dr luar teredam

Suara bising yg terus menerus Alat2

Personel
Kehilangan pendengaran
Ekstra-uterin
Agitasi, menangis  TIK , Desaturasi
O2
Siklus tidur-bangun terganggu
Tumbuh kembang terganggu
Tingkat kebisingan di NICU
Level (dB) COMMENTS
48-69 Humidifiers and nebulizers
50-60 Normal speaking voice
50-73,5*” Incubator (motor noise)
53 Median level noise on conventional ventilator
55-88 Bradycardia alarm
58-85 Noise in NICU (talking, equipment alarms, telephones, radio)
59 Median noise level on high frequency oscillator
65-80” Life support equipment (ventilator; intravenous pumps)
66-76 Sink on/off
67 Incubator alarm
70 Background noise mean level should not exceed
85 Noise level at which hearing damage is possible for adult; (?)
neonatal effect

*Modern incubators generate < 60 dB; exceeds hourly recommendation of 50 dBA

“Measures from inside the incubator Merenstein GB, Gardner SL. Neonatal Intensive Care. 2006. 273-349
 ………Tingkat kebisingan di NICU
Level (dB) COMMENTS
90 Peak sound intensity in the NICU not to exceed
Adult exposure for 8 hours requires protective device and
hearing conservation program
92,8” Opening incubator parthole
84-108 Placing a plastic bottle of formula on top of the incubator
96-117” Placing a glass bottle of formula on top of incubator
70-116” Closing one or both cabinet doors
80-124” Closing one or both partholders
120 Threshold for pain
130-140” Banging incubator to stimulate apneic premature infant
160-165 Recommendation for peak, single noise level not to exceed
to prevent (adult) hearing loss; (?) neonatal effects

Mitchell SA, Semin Hear 1984; 5:17

Thomas KA, Am J Child Nurs 1989;14:249
Suara/Kebisingan

STRATEGI
INTERVENSI ??
 Evaluasi tingkat kebisingan di NICU 
turunkan ke level yg direkomendasi : <45
dB (AAP)
 Fasilitasi “quiet time” setiap hari
 Jangan lakukan serah terima /berbicara
keras di dekat bayi
 Jangan menimbulkan suara keras yg tiba2
 Jangan meletakkan benda di atas inkubator
 Tutup pintu/jendela inkubator scr pelan.
Gunakan penutup inkubator
 Matikan radio/tape
 Bau

BBL prematur dapat mendeteksi, membedakan,

merespons, belajar, & mengingat :
 Bau yg menyenangkan (pleasant odor)
 Bau tidak menyenangkan (unpleasant odor)

Bau tdk Alkohol, betadin, Parfum (??)

menyenangkan
Stimulasi olfaktorius

Bau Bau badan Frekuensi napas 

menyenangkan ibu /bau ASI Apnu
Takikardia
BAU

STRATEGI
INTERVENSI ??

 Hindari bau yang tidak menyenangkan

 Posisi
Positioning Disorders /
Imaturitas neuromuskuler Deformitas
Tonus otot lemah
Frog-leg position
Gravitasi
Retraksi & abduksi bahu
Pe ekstensi badan +
badan melengkung
Tumit & kaki eksorotasi
Kesulitan gerak & kontrol
tubuh
Asimetri kepala, oksipital
datar (plagiosefali)
 Posisi

STRATEGI POSITIONIN
INTERVENSI ?? G

Posisikan bayi seperti di dalam

rahim  buat pembatas Energy saving
berbentuk lingkaran Stress 
(nest/boundary)
 Posisi

STRATEGI POSITIONIN
INTERVENSI ?? G
Fleksikan bayi: lengan
difleksikan ditengah, ke2 Self regulatory 
tangan dekat ke wajah atau Energy saving
mulut, panggul & lutut fleksi
  Memungkinkan badan &
tungkai utk fleksi & kontak
Side-lying tangan-mulut  self comfort &
self-regulation
 Menurunkan risiko TIK 
  Oksigenasi
 Menunjang tidur dalam
Prone (quiet sleep)
(Tengkurap)  Memungkinkan badan & tungkai utk
fleksi & kontak tangan-mulut self
comfort & self-regulatory
Supine Kurang dianjurkan

Lbh sering terjadi agitasi,

kaget, penggunaan kalori
>tinggi, tidur lbh mudah
terganggu
Bila kepala menghadap ke 1
sisi obstruksi cerebral
venous return
perub.aliran darah otak
IVH
Supine lama  Posisi
hypertonic arch
Tidak mendukung posisi
fleksi
Supine

 Cegah fleksi leher & hiperekstensi karena

dpt menyebabkan obstruksi jln napas &
mengganggu kontrol menelan
 Pertahankan posisi kepala tetap di garis
tengah
Apapun posisinya, dianjurkan:
Tinggikan bagian
kepala
Tungkai harus
ditunjang dalam
posisi fleksi &
endorotasi
Ukuran pampers
tidak mengganggu
posisi tungkai
Aktivitas & handling

Taktil / kinestetik

Sistem sensoris yg pertama kali

berkembang (7,5 mgu UG)
Walaupun prematur, sdh mempunyai
Sentuhan sensitivitas taktil  respons berbeda-
(sense of beda  tergantung bagaimana ia
touch) ditangani
BBL: human touch  rangsangan taktil
yg paling penting
Aktivitas & handling

Taktil / kinestetik ± 200x/hr

Overstimulasi
Selalu diinterupsi
3 dr4 episode
hipoksia &
Hipoksia, apnu, frekuensi peningkatan
Prosedur
jantung & tekanan darah tdk kadar hormon
rutin
stabil stress 
(medikal,
Kekurangan waktu istirahat prosedur rutin
nursing)
(wkt istirahat <60’  tdk efektif

Tumbuh kembang terganggu

Aktivitas & handling

STRATEGI
INTERVENSI ??

Nilai isyarat yg diberikan bayi

sebelum melakukan prosedur
Bila bayi tidur, tanyakan apakah
prosedur tsb dpt ditunda??
Bayi jangan dibangunkan, bila harus
dibangunkan, bangunkan saat tidur
ringan (REM)  berbicara &
mengelus dgn lembut
….Aktivitas & handling

STRATEGI
INTERVENSI ??

Penanganan /sentuhan yg lembut

tapi mantap  memberikan rasa
aman, mengurangi nyeri,
meningkatkan self-regulation
 ….Aktivitas &
handling
STRATEGI
INTERVENSI ??
Selama prosedur medik Swaddling (menyelimuti)
(t.u yg menimbulkan nyeri) Memegang jari/tangan bayi
Menempatkan lengan bayi pd
Body Containment posisi midline
Cupping (kepala & bokong)

Non-nutritive sucking Pacifier (empeng)

Sukrosa
Medikasi Analgetik
Sedatif
BODY
CONTAINMENT

Cupping (kepala & bokong)

Memegang jari/tangan bayi Menempatkan lengan bayi
pd posisi midline

Swaddling (menyelimuti) Non-nutritive sucking

Skin to skin contact (Kangaroo Care)
IBU
Me rasa percaya
diri ibu
Me ikatan batin
ibu-bayi
Me prod. ASI

BAYI
Mengurangi stres & nyeri
Meningkatkan self-
regulation
Memfasilitasi pertumbuhan
dan maturasi
Most care can be provided in the
kangaroo position
Change Give
Insert Insert
i.v. infusion i.v. injection
i.v. cannula feeding tube

Suctioning: Take
Endotracheal temperature
tube, nasal

Chest Reposition
auscultation pulse oximeter,
Tc monitor

Insert endo-
tracheal tube Change
diaper
Head CPAP Ventilator Draw
ultrasound treatment treatment blood sample
Cara membuat nest

• Sediakan 1 lembar kain

bersih
• Siapkan handuk tebal,
gulung berbentuk U
• Tutup nest dengan kain yg
bersih dan lembut
• Letakkan bayi di dalam
nest.
NIDCAP Outcome - Scientific Evidence

Meningkatkan pertumbuhan dan pertambahan berat

badan
Menurunkan jumlah hari pemakaian ventilator
Menurunkan insiden penyakit paru kronik
Memperpendek lama rawat inap
Meningkatkan kemampuan motorik
Meningkatkan fungsi neuropsikologis di usia
dewasa
Koldewijn K, et al, J Pediatr. 2010; 156: 359-65
Rick SL, J Neo Nurs. 2006; 12: 56-61
Kleberg A, Earl Hum Dev. 2000; 60: 123-135
Tyebkhan J, et al. Pediatr Res 2004;55:505A
Westrup B, Earl Hum Dev. 2007; 83: 443-449
Kesimpulan Developmental
Developmental BRAIN
Care
Care CARE

 Tujuan dari perawatan bayi prematur  bukan hanya

sekedar menyelamatkan nyawanya tetapi juga
meningkatkan outcome jangka panjang.

Prinsip developmental care  meminimalkan gangguan

dan rangsangan yang penuh stres, memperlakukan bayi
secara individual, dan mengikutsertakan keluarga dalam
perawatan bayinya.
A preterm infant looks a lot like a snail, vulnerable and needs to
be approached with gentle care and likes to withdraw into the
silence and darkness of its shell. The process of implementing
NIDCAP is moving forward with the same speed as the snail.
Special thanks to
Bruggeman’s family