Dr.

Adrián José Carbajal Pérez R2P

SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOS
CARACTERÍSTICAS
 Trombosis arterial o venosa
 Pérdidas fetales
 Trombocitopenia
 Anticuerpos antifosfolípidos ([aPL] LA Lupus
Anticoagulant)
 Anticuerpos anticardiolipinas (aCL)
 Anticuerpos dirigidos contra proteinas (β2GPI)
 Puede asociarse a LES hasta en un 20-30%
ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS
 Intervienen con todas las reacciones hemostáticas y
reacciones endoteliales

 Trombosis venosa profunda es la manifestación mas

reportada en este síndrome

 Accidentes cerebro vasculares son las

manifestaciones arteriales trombóticas mas comunes
 Perdidas fetales tempranas y tardías, partos
pretérmino y pre-eclampsia
 Trombocitopenia
 Livedo Reticulares
 Lesiones valvulares cardiacas
 Grandes oclusiones de arterias periféricas
 Corea
 Mielopatía trasnversa
 SDRA
 Necrosis avascular del hueso
TRATAMIENTO
 APS + 1er evento trombótico
 Anticoagulación oral INR 2-3
 APS + trombosis arterial
 INR < 3
 Mujeres con manifestaciones obstétricas
 Aspirina mas heparina
 PATOGÉNESIS
 aPL  β2GPI (proteínas de unión a las fosfolípidos)
 Solo aquellos con alta afinidad por β2GPI son
patológicas
 Agentes infecciosos  aPL (clones de celulas B)
 Mimetismo de las proteínas
 Secuencia de aminoácidos
 Estructura conformacional.
 Asociación al Gen: Val247
 Hipótesis: Autoanticuerpos  Stress oxidativo
Se desencadena una mutación que produce
autoanticuerpos.
 12% de la población anciana con anti-aPL
 2% en población mas joven
TEORÍA DE LA Β2GPI-COMPLEJO ANTICUERPO

 Proteína de cadena única altamente glicosilada

(función desconocida)

Cambio en la conformación
Unión ávida a las con exposición de un epítope
Unión del
proteínas de carga para anticuerpos complejo
negativa
Cardiolipinas, Interacción con las
fosfatidilserina, reacciones hemostáticas y
fosfatidilinositol receptores celulares.
EFECTO DEL COMPLEJO SOBRE LA HEMOSTASIS

 Unión cruzada a las proteínas de unión de la

membrana.
 Bloqueo de las interacciones de proteína-proteína
 Bloqueo del acceso de otras proteínas a la
membrana de fosfolípidos
 Inhibición de la vía de la coagulación
 Proteína C
 Proteina S
 Actividad de la Antitrombina
 Fibrinólisis comprometida
 Unión a las células del endotelio produciendo
mayor agregación (anexina A2)
 Toll-like receptor (TLR4)  Activación
endotelial

Fenotipo
Protrombótico y proinflamatorio
 Activación de los monocitos
 Activación de las plaquetas (2 receptores)
 LDLR RP8
 PARGIb-alfa
EFECTO DEL COMPLEJO B2GPI-ANTICUERPO EN LAS CELULAS
TROFOBLÁSTICAS

 Interfiere en la unión del trofoblasto

 Reduce su proliferación y su invasividad
 Reduce la liberación de gonadotropina coriónica
 Incrementa la apoptosis

 Induce un estado proinflamatorio con secreción

de citoquinas y activación del complemento
Defectos placentarios sin trombosis
HAY INFLAMACIÓN EN EL SAF?
 Ambiente proinflamatorio
 Adhesión de las moléculas
 Síntesis y secreción de citocinas y quimocinas
 Incremento en la adhesión de los leucocitos
 Endotelio activado
 Sin datos de inflamación a nivel de la pared de
los vasos.
ROL DEL COMPLEMENTO EN EL SAF
 Activación del complemento a través de C5a
 Fragmentos capaces de unirse y activar las células endoteliales
 Inducción de la trombosis
 Oku et al.
 Hipocomplementemia es frecuente en SAF
 Correlacionado con Actividad Trombótico
 Complejo β2GPI-anticuerpo se dirigen a la placenta 
mediadores inflamatorios  Boost oxidativo y lesión del
trofoblasto y pérdida del embarazo.

HEPARINA
RELACION ENTRE ATEROESCLEROSIS Y SAF

 Relación solo in vitro

 Clínicamente existe falta de evidencia

 No hay relación de la ateroesclerosis en pacientes

con lupus eritematoso sistémico
 MICROPARTICULAS COMO MECANISMO PATÓGENO DE
TROMBOSIS EN EL SAF

 Apoptosis  liberación de microparticulas de

la membrana (fosfolípidos)
Sin embargo la relación delas
microparticulas con el estado de
procoagulación aún no esta clara.
Complejos enzimáticos
procoagulantes
In vitro: solo previo a
una estimulación con
Macropartículas se relacionan positivamente con el antígeno LA, y lipopolisacarido
con eventos trombóticos, sin embargo, no se relaciona con intraperitoneal
pacientes con lupus eritematoso sistémico In vivo: con la
aplicación de dosis
subóptimas de
trombina
ASPECTOS CLÍNICOS DEL APS
 Trombosis venosa, arterial o de pequeños vasos
 Perdidas fetales
 Trombocitopenia
 Presencia de aPL  + Factor Desencadenante
OTRAS MANIFESTACIONES MENOS FRECUENTES

 Disfunción cognitiva
 Alteración en la barrera hemato-encefálica
 Incremento en la síntesis intratecal de aPL
 Inhibición de la proliferación de los astrocitos
 Permeabilización inespecífica y despolarización de las
sinapsis neurosomales
 Oclusión de los capilares
 Inflamación leve a moderada
 Anticuerpos específicos contra mielina?¡?¡?
OTRAS MANIFESTACIONES MENOS FRECUENTES
 Capilaritis Pulmonar
 APS + Hemorragia difusa pulmonar
 Regulación a la alta de moléculas adhesivas
 Reclutamiento de neutrófilos
 Destrucción tisular = Hemorragia (activación C5a)

 Similar a la alteración en las pérdidas fetales.

 Productos de activación del complemento
 Desbalance de los factores angiogénicos requeridos durante
el embarazo normal.
S.A.F. CATASTRÓFICO
 Trombosis múltiple de pequeños vasos
 < 1% de los casos de APS
 Mortalidad de 20%
 Recambio plasmático
 Inmunoglobulina IV
 Anti-coagulación completa
 Esteroides parenterales
CARACTERISTICAS DE SAF CATASTRÓFICO
 Múltiples eventos microvasculares trombóticos
 Establecimiento rápido  Falla orgánica múltiple
 Microvasculopatía trombótica difusa
 Microtrombosis es el principal hallazgo
 Mecanismo y patogénesis
 Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
 Liberación excesiva de citocinas de tejidos afectados y
necróticos
SAF MICROANGIOPÁTICO
 aPL + Microangiopatía trombótica
 Púrpura trombocitopénica trombótica
 Hemolisis
 Enzimas hepáticas elevadas
 Síndrome de plaquetopenia (frecuentemente severa=
 Anemia hemolítica (presencia de esquistocitos)
 Causa : Daño endotelial y celular
ESTUDIO ANALÍTICO BÁSICO
 Obligatorias
 VSG, hemograma completo
 Coagulación básica con tiempo de protrombina y de
cefalina
 glucemia
 función renal con estudio de sedimento de orina y
proteinuria en orina de 24 horas,
 ionograma básico, perfil hepático y lipídico
ESTUDIO INMUNOLÓGICO BÁSICO
 Anticuerpos antinucleares
 Factor reumatoide
 Cuantificación de inmunoglubulinas IgG, IgA e
IgM y fracciones de C3, C4 y CH50 del
complemento.
 Los anticuerpos anti-DNA y anti-ENA (Sm, RNP,
Ro, La) se determinarán sólo si hay sospecha de
LES
TERAPEUTICA
 Pacientes con SAF y 1 evento trombótico
 Anticoagulación  INR 2 – 3
 SAF + Varios eventos trombóticos
 INR > 3
 Mujeres con manifestaciones obstétricas
 Aspirina (previo a la concepción preferentemente)
mas heparina
COMO MEJORAR EL TRATAMIENTO?
 Estratificar y tratar a los pacientes según sus
características clínicas e inmunológicas
 Factores de riesgo vasculares adicionales
 Factores trombofílicos
 HTAS
 DM
 Hipercolesterolemia
 Tabaquismo
 Trombofilia hereditaria
 Perfil de anticuerpos antifosfolípidos
 Anticoagulante lúpico ↑
 Anticuerpos anticardiolipinas IgG ↑
 Beta 2 glicoproteina mas anticoagulante lúpico o
anticardiolipinas
PERSISTENCIA DE LA POSITIVIDAD DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

 Paciente con Anticoagulante lúpico positivo

 Mayor riesgo de trombosis
 Paciente con anticoagulante lúpico negativo con anticardiolipinas
positivo en mas de 2 tercios de las determinaciones
 Mayor riesgo de trombosis a expensas de:
 Eventos arteriales
 Paciente con anticoagulante lúpico negativo con anticardiolipinas
transitoriamente positivo al menos en 2 ocasiones, pero en
menos de 2 tercios de las determinaciones
 Riesgo de trombosis tanto arterial como venoso no fue diferente de
aquellos pacientes con lupus eritematoso y aPL negativos
LA ZONA OSCURA
 Pacientes con síntomas clasicos de SAF con
exámenes negativos persistentes (SAF
seronegativo)  requieren anticoagulación.
 Aspirina (dosis baja)  75 -100 mg/24 hrs
 Cese de uso de anticoncepción hormonal
 Tratamiento de los factores de riesgo vasculares
 Suspensión del tabaquismo
 Hidroxicloroquina
EL FUTURO
 Inmunomodulación…