Journal Reading

IMAGING PATTERNS OF
INTRATUMORAL CALCIFICATION
IN THE ABDOMINOPELVIC CAVITY

Presentan :
May Rendy Suhendra

Preseptor :
dr. Ifni Nursam, Sp.Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH

BAGIAN RADIOLOGI RSUD DR. ACHMAD MOCHTAR BUKITTINGGI
2021
 • Intratumoral calcification is one of the most
noticeable of radiologic findings.

INTRODUCTION • In the abdominopelvic cavity, a wide variety of

tumors have calcifications with various imaging
features, though the majority of such
calcifications are dystrophic in nature
 • Kalsifikasi intratumoral adalah salah satu
temuan radiologis yang paling mencolok.

INTRODUCTION • Di rongga abdominopelvic, berbagai macam

tumor memiliki kalsifikasi dengan berbagai fitur
pencitraan, meskipun sebagian besar kalsifikasi
tersebut bersifat distrofi.
 • In this article, classify the imaging patterns of
intratumoral calcification according to number,
location, and morphology.

INTRODUCTION
• Then, describe commonly- encountered
abdominopelvic tumors containing typical
calcification patterns, focusing on their differentiable
characteristics using the imaging patterns of
intratumoral calcification.
 Pada artikel ini, mengklasifikasikan pola pencitraan
kalsifikasi intratumoral menurut jumlah, lokasi, dan
morfologi.

INTRODUCTION Kemudian, jmenjelaskan tumor abdominopelvic

yang sering dijumpai yang mengandung pola
kalsifikasi tipikal, dengan fokus pada karakteristik
yang dapat dibedakan menggunakan pola pencitraan
kalsifikasi intratumoral.
• Intratumoral calcification is a type of pathologic calcification.
Pathologic calcification is defined as an abnormal calcium
deposition in soft tissues.
I N T R AT U M O R A L
C A L C I F I C AT I O N A N D
• It occurs via two mechanisms: metastatic and dystrophic. IMAGING MODALITIES
• Kalsifikasi intratumoral adalah jenis kalsifikasi patologis.
Kalsifikasi patologis didefinisikan sebagai deposisi
kalsium abnormal pada jaringan lunak.
I N T R AT U M O R A L
C A L C I F I C AT I O N A N D
IMAGING MODALITIES
• Ini terjadi melalui dua mekanisme: metastasis dan
distrofi.
 I M A G I N G PAT T E R N S O F
I N T R AT U M O R A L C A L C I F I C AT I O N

• To date, a multitude of descriptive expression

have been used unsystematically to describe
imaging patterns of calcification like : fine,
popcorn, granular, punctate, speculated,
eggshell, miliary, and so on.

• We classify several patterns of intratumoral

calcification according to the number,
location, and morphology of the
calcification (Fig.1)
 I M A G I N G PAT T E R N S O F
I N T R AT U M O R A L C A L C I F I C AT I O N

• Sampai saat ini, banyak ekspresi deskriptif

telah digunakan secara tidak sistematis untuk
menggambarkan pola pencitraan kalsifikasi
seperti: halus, popcorn, granular, belang-
belang, berspekulasi, kulit telur, milier, dan
sebagainya.
Pola pencitraan kalsifikasi intratumoral menurut jumlah,
lokasi, dan morfologi. Kalsifikasi terlihat – pada tumor –
• Kami mengklasifikasikan beberapa pola dalam bentuk tunggal atau ganda, dan dapat ditemukan di
kalsifikasi intratumoral menurut jumlah, bagian tengah atau perifer tumor, atau pada septa internal
(septal). Punctate (bulat), amorf (berbentuk tidak
lokasi, dan morfologi kalsifikasi (Gbr.1) beraturan), curvilinear (garis melengkung), atau rim (kulit
telur, seperti dinding kista) kalsifikasi adalah bukti.
B A S ED O N T H E I MA G I N G PATT E RN O F I N TR AT U M O R A L CA L CI F I CAT I O N , W E
CAT EG O RI Z E A B D O M I N O P ELV I C TU MO RS A S F O L LO W S :

Mucinous Mucinous Cystic

Metastasis
Adenocarcinoma Neoplasm

Mature Cystic Miscellaneous

Hemangioma
Teratoma Tumors
• Mucinous adenocarcinoma is a rare subtype (10–15%) of
adenocarcinoma that usually occurs in the stomach and the
1
colorectum.

MUCINOUS
• Mucinous adenocarcinoma of the stomach shows typical ADENOCARCINOM
CT findings with a thickening of the diffusely low- A
attenuating middle or outer layer (corresponding to the
mucin pool) and a presence of associated multiple, punctate
calcifications. (Figs.2, 3)
• Adenokarsinoma musinosa adalah subtipe yang jarang (10-
15%) dari adenokarsinoma yang biasanya terjadi di
1
lambung dan kolorektum.

MUCINOUS
• Adenokarsinoma musinosa lambung menunjukkan temuan ADENOCARCINOM
CT yang khas dengan penebalan lapisan tengah atau luar A
yang menipis secara difus (sesuai dengan kumpulan musin)
dan adanya beberapa kalsifikasi belang-belang yang terkait.
(Gbr.2, 3)
 MUCINOUS ADE NOCARCINOMA

Gambar 2. Adenokarsinoma musinosa lambung pada usia
60 tahun perempuan tua. Gambar CT dengan kontras aksial
menunjukkan penebalan dinding difus dengan atenuasi
rendah yang mengandung kalsifikasi pungtata multipel
(panah) yang melibatkan korpus lambung dari atas ke
bawah. Temuan CT ini adalah fitur pencitraan karakteristik
adenokarsinoma musinosa lambung.
Gambar 3. Adenokarsinoma mukosa usus besar pada wanita
berusia 22 tahun. Gambar CT dengan kontras koronal
menunjukkan penebalan dinding segmental dan rendah (panah)
pada kolon desendens, menyebabkan obstruksi kolon hulu (tanda
bintang). Beberapa kalsifikasi belang-belang (panah) terlihat di
dinding usus besar yang menipis dan menebal. Pasien menjalani
hemikolektomi kiri dan didiagnosis dengan adenokarsinoma
mucinous.
• Mucinous cystic neoplasm is currently defined as a cyst-
forming epithelial neoplasm composed of mucin-
producing epithelium and associated with ovarian-type 2
subepithelial stroma.
MUCINOUS
CYSTIC
• Pancreas NEOPLASM
• MCN of the pancreas is a relatively uncommon tumor
with a predominance among females
(> 95%) and a predilection for the pancreas body or tail
(20). (Fig. 4, 5)
• Neoplasma kistik musinosa saat ini didefinisikan sebagai
neoplasma epitel pembentuk kista yang terdiri dari epitel
2
penghasil musin dan terkait dengan stroma subepitel tipe
ovarium.
MUCINOUS
CYSTIC
• Pankreas NEOPLASM
• MCN pankreas adalah tumor yang relatif jarang dengan
predominan pada wanita (> 95%) dan predileksi pada
tubuh atau ekor pankreas (20). (Gbr. 4, 5)
• Liver
• MCN of the liver is a rare neoplasm of the biliary system and
has been previously referred to as biliary cystadenoma and
biliary cystadenocarcinoma. It occurs usually in the intrahepatic
bile duct (85%). (Fig.7) MUCINOUS
CYSTIC
• Appendix NEOPLASM
• The descriptive term “mucocele” refers to luminal distension of
the appendix by the mucin, regardless of the underlying
pathology. (Figs. 8, 9)
Hati
MCN hati adalah neoplasma langka dari sistem bilier dan
sebelumnya disebut sebagai kistadenoma bilier dan
kistadenokarsinoma bilier. Biasanya terjadi di saluran empedu
intrahepatik (85%). (Gbr.7) MUCINOUS
CYSTIC
Appendiks NEOPLASM
Istilah deskriptif "mukokel" mengacu pada distensi luminal apendiks
oleh musin, terlepas dari patologi yang mendasarinya. (Gbr. 8, 9)
 M U C I N O U S C Y S T I C N E O P L A S M

Gambar 5. Neoplasma kistik musinosa pankreas pada wanita 51 tahun.

A. Massa kistik yang menonjol, berkontur, dan lemah di ekor pankreas terlihat pada gambar CT dengan
kontras aksial. Ada komponen padat multifokal yang meningkatkan (tanda bintang) dalam massa, dan
kalsifikasi lengkung perifer (panah) juga terbukti. B. Gambar MR koronal T2-weighted ini menunjukkan
adanya massa kistik dengan bagian padat internal (tanda bintang). Kalsifikasi lengkung perifer (panah) lesi
terlihat sebagai daerah dengan intensitas hiposinyal. Setelah pankreatektomi distal, neoplasma kistik
musinosa dengan karsinoma invasif terkait didiagnosis.
 M U C I N O U S C Y S T I C N E O P L A S M

Gambar 6. Neoplasma kistik musinosa hati pada wanita 56

Gambar 4. Neoplasma kistik musinosa pankreas pada
tahun. Massa kistik unilokular yang besar, berbatas tegas (tanda
wanita 31 tahun. Gambar CT dengan kontras aksial
bintang) terletak di bagian lateral kiri hati seperti yang
menunjukkan massa kistik yang besar, berbatas tegas, dan
ditunjukkan pada gambar CT dengan kontras aksial. Kalsifikasi
lemah dengan septa internal multipel di ekor pankreas
lengkung perifer (panah) dicatat, dan tidak ada komponen padat
(tidak ditampilkan). Kalsifikasi septum yang khas (panah)
yang meningkatkan. Segmentektomi hati dilakukan, dan lesi
dicatat dalam lesi. Pankreatektomi distal dilakukan, dan
dikonfirmasi sebagai neoplasma kistik musinosa (sistadenoma
neoplasma kistik musinosa didiagnosis.
bilier) dengan kalsifikasi distrofik dan mengandung perdarahan
internal.
 M U C I N O U S C Y S T I C N E O P L A S M

Gambar 7. Neoplasma kistik musinosa hati, pada wanita 75 tahun.

A. Pada gambar CT pra-kontras aksial, massa kistik yang berlobus dan berkontur
terletak di segmen 7 hati. Kalsifikasi septum halus (panah) terlihat. B. Pada pemindaian
ultrasound, kalsifikasi septum halus (panah), di dalam massa kistik, terlihat sebagai lesi
ekogenik dengan bayangan akustik posterior. Setelah tumorektomi hati, neoplasma
kistik mucinous (cystadenoma bilier) didiagnosis.
 M U C I N O U S C Y S T I C N E O P L A S M

Gambar 8. Neoplasma musinosa apendiks pada laki- Gambar 9. Adenokarsinoma musinosa apendiks pada laki-
laki 61 tahun. laki 72 tahun. Gambar CT dengan kontras aksial
Gambar CT kontras koronal menunjukkan dilatasi menunjukkan dilatasi kistik apendiks (tanda bintang) dengan
kistik apendiks (tanda bintang) tanpa bukti peradangan perifer, kalsifikasi lengkung (panah). Bagian dalam, bagian
akut. Kalsifikasi lengkung (panah) terlihat pada padat peningkat ringan dan infiltrasi lemak perilesional
dinding apendiks proksimal. Apendiktomi dilakukan, ditunjukkan. Setelah apendektomi, adenokarsinoma
dan neoplasma musinosa apendiks derajat rendah mucinous didiagnosis
didiagnosis
 • Intratumoral calcification is also seen in
3
metastatic lesions. (Figs. 10,11,12)

METASTASIS • Metastasis from mucinous adenocarcinoma

most commonly contains calcification with a
punctate pattern, similar to the primary lesion.
 3 • Kalsifikasi intratumoral juga terlihat pada lesi
metastasis. (Gbr. 10,11,12)

METASTASIS
• Metastasis dari adenokarsinoma musinosa
paling sering mengandung kalsifikasi dengan
pola pungtata, mirip dengan lesi primer.
 M E TA S TA S I S

Gambar 10. Metastasis hati dari kanker payudara pada wanita 60 tahun.
A, B. Lesi kecil yang dilemahkan dengan kalsifikasi kecil (panah) terlihat di bagian
lateral kiri hati. Tumor metastatik dari kanker payudara dikonfirmasi melalui biopsi
perkutan.
 M E T A S T A S I S

Gambar 11. Metastasis hati dari kanker usus besar pada wanita 60 tahun.
A. Beberapa metastasis rendah yang dilemahkan (panah) terletak di kedua lobus
hati pada gambar CT dengan kontras aksial. B. Pada gambar CT lanjutan yang
diambil setelah pasien menjalani kemoterapi, beberapa metastasis sebelumnya
berkurang ukurannya, dan kalsifikasi intratumoral amorf (panah) baru
berkembang.
• Hemangioma is a benign vascular tumor and is
composed of a blood-filled space lined by single or
4
multiple layers of endothelial cells and a thin
fibrous stroma.

H EM A N G I O M A
• In the abdominal pelvic cavity, hepatic
hemangioma is the most common . (Figs. 12,13,14)
• Hemangioma adalah tumor vaskular jinak dan
terdiri dari ruang berisi darah yang dilapisi oleh 4
satu atau beberapa lapisan sel endotel dan stroma
fibrosa tipis.
H EM A N G I O M A

• Di rongga panggul perut, hemangioma hati adalah

yang paling umum. (Gbr. 12,13,14)
 HEMANGIOMA

Gambar 12. Hemangioma hepatik pada wanita 67 tahun.

A, B. Ada dua hemangioma kecil (panah) di lobus kiri hati. Pada CT scan pra-kontras
aksial (A), kalsifikasi pungtata kecil (panah), yang dikenal sebagai phlebolith, terlihat
pada hemangioma kecil (panah) di bagian lateral kiri. Meskipun CT kontras dinamis yang
menunjukkan peningkatan sentripetal progresif yang khas tidak terlihat, hemangioma
(panah) menunjukkan peningkatan nodular perifer dan kalsifikasi punctate pada gambar
fase vena portal aksial (B).
 H E M A N G I O M A
Gambar 13. Hemangioma mesenterika pada laki-
laki 47 tahun. Pada gambar CT proyeksi koronal,
intensitas maksimum, lesi kecil, bulat, jaringan
lunak ditemukan di mesenterium usus halus sisi
kiri (panah). Dua kalsifikasi belang-belang kecil
(panah) terlihat di dalam lesi. Setelah eksisi
massal, lesi ini dikonfirmasi sebagai hemangioma
mesenterika.
Gambar 14. Hemangioma kolon sigmoid pada laki-
laki 22 tahun. Gambar CT dengan kontras aksial
menunjukkan penebalan dinding usus segmental
konsentris (panah) dengan beberapa kalsifikasi
punctate (panah, phleboliths) yang melibatkan kolon
sigmoid. Pola kalsifikasi belang-belang multipel ini
adalah fitur pencitraan karakteristik hemangioma
gastrointestinal.
• Mature cystic teratoma, also called dermoid cyst, is a
cystic tumor of the ovary.
5

• The tumor is composed of well- differentiated tissues.

• Most cases are asymptomatic; however they, can cause MATURE CYSTIC
acute abdominal symptoms by torsion or rupture of the TERATOMA
tumor.

• Intratumoral calcification in mature cystic teratoma

usually appears as a single, punctate pattern within the
mass. (Figs. 15,16)
• Teratoma kistik dewasa, juga disebut kista dermoid,
adalah tumor kistik ovarium.
5

• Tumor terdiri dari jaringan yang berdiferensiasi baik.

• Sebagian besar kasus tidak menunjukkan gejala; namun MATURE CYSTIC
mereka, dapat menyebabkan gejala perut akut dengan TERATOMA
torsi atau pecahnya tumor.

• Kalsifikasi intratumoral pada teratoma kistik matur

biasanya muncul sebagai satu pola pungtata di dalam
massa. (Gbr. 15,16)
 MATURE
Gambar 15. Teratoma kistik matur pada wanita 40
tahun. Pada gambar CT kontras koronal, massa lemak
ovarium bilateral yang mengandung kalsifikasi
punctate (panah) terlihat. Ini adalah temuan radiologis
patognomonik teratoma kistik matang.
CYSTIC TERATOMA/ DERM OID CYS T.
Gambar 16. Teratoma kistik matur pada wanita 55
tahun. Teratoma kistik matur bilateral ditemukan pada
gambar CT pra-kontras aksial.
Pada teratoma kistik matur kiri, ditemukan adanya
kalsifikasi perifer, tebal, tepi (panah) dan kalsifikasi
punctata sentral (panah) secara bersamaan. Teratoma
kistik matur kanan mengandung kalsifikasi belang
tunggal (panah).
• Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST)
• Gastrointestinal stromal tumor (GIST) is the most
6
common primary mesenchymal tumor of the
gastrointestinal tract, and arises from the interstitial
cell of Cajal.
MISCELLANEOUS
TU M O R S
• Calcification in a GIST is unusual (3–10%) and it
may occur as a punctate pattern (Fig. 17)
• Tumor Stroma Gastrointestinal (GIST)
• Gastrointestinal stromal tumor (GIST) adalah 6
tumor mesenchymal primer yang paling umum dari
saluran pencernaan, dan muncul dari sel interstisial
Cajal. MISCELLANEOUS
TU M O R S
•
• Kalsifikasi pada GIST tidak biasa (3-10%) dan
dapat terjadi sebagai pola belang-belang (Gbr. 17)
• Solid Pseudopapillary Neoplasm (SPN)
• Solid pseudopapillary neoplasms is a rare neoplasm
of the pancreas that typically occurs in young
females. (Fig.18)

• Pancreatic Neuroendocrine Tumor (PNET)

MISCELLANEOUS
• Pancreatic neuroendocrine tumor (PNET) is a rare TU M O R S
pancreatic neoplasm which demonstrates
neuroendocrine differentiation.
• It is classified as functioning or non- functioning by
hormonogenesis. (Fig.19)
• Neoplasma Pseudopapillary Padat (SPN)
• Neoplasma pseudopapiler padat adalah neoplasma
pankreas langka yang biasanya terjadi pada wanita
muda. (Gbr.18)

• Tumor Neuroendokrin Pankreas (PNET) MISCELLANEOUS

TU M O R S
• Tumor neuroendokrin pankreas (PNET) adalah
neoplasma pankreas langka yang menunjukkan
diferensiasi neuroendokrin.
• Ini diklasifikasikan sebagai berfungsi atau tidak
berfungsi oleh hormonogenesis. (Gbr.19)
• Neurogenic Tumors
• Neurogenic tumor is classified into ganglion cell origin
(e.g., neuroblastoma, usually in children), paraganglionic
system origin, and nerve sheath origin.
• In the abdominal cavity, the tumor usually occurs in the
retroperitoneum or the adrenal gland. (Fig. 20).
MISCELLANEOUS
TU M O R S
• Castleman Disease
• Castleman disease is an uncommon, benign
lymphoproliferative disorder characterized by hyperplasia
of the lymphoid follicles. (Fig. 21)
• Tumor Neurogenik
• Tumor neurogenik diklasifikasikan menjadi asal sel
ganglion (misalnya, neuroblastoma, biasanya pada anak-
anak), asal sistem paraganglion, dan asal selubung saraf.
• Di rongga perut, tumor biasanya terjadi di retroperitoneum
atau kelenjar adrenal. (Gbr. 20). MISCELLANEOUS
TU M O R S
• Penyakit Castleman
• Penyakit Castleman adalah kelainan limfoproliferatif jinak
yang tidak umum yang ditandai dengan hiperplasia folikel
limfoid. (Gbr. 21)
 M I S C E L L A N E O U S T U M O R S

Gambar 17. Tumor stroma gastrointestinal pada laki-laki 61 tahun.

A. Massa peningkat kontur berkontur lobulasi eksofitik terlihat pada kelengkungan lebih
besar tubuh bagian atas perut pada citra CT dengan kontras koronal. Massa mengandung
kalsifikasi belang-belang kecil dan padat (panah) dan bagian nekrotik internal dengan
kepadatan rendah (tanda bintang). B. Pada gambar MR koronal T2-weighted, kalsifikasi
belang-belang padat kecil (panah) terlihat sebagai wilayah intensitas hyposignal. Bagian
nekrotik internal (tanda bintang) dalam massa muncul sebagai wilayah dengan intensitas
sinyal tinggi. Tumor stroma gastrointestinal dikonfirmasi.
 M I S C E L L A N E O U S T U M O R S

Gambar 18. Neoplasma pseudopapiler padat pankreas pada wanita 28 tahun.

A. Pada citra CT dengan kontras aksial, massa densitas rendah (tanda bintang)
dengan tepi tebal, kalsifikasi tepi (panah) terletak di ekor pankreas. Saluran
pankreas utama tidak melebar. B. Pada pemindaian ultrasound, dicurigai adanya
massa berkontur yang menonjol (tanda bintang) di ekor pankreas. Kalsifikasi tepi
tepi (panah) massa muncul sebagai hiperekogenisitas dengan presentasi akustik
posterior. Neoplasma pseudopapiler padat didiagnosis setelah pankreatektomi
distal.
 MISCELLANEOUS TUMORS

Gambar 19. Tumor neuroendokrin pankreas pada wanita 54 tahun.

A. Pada citra CT dengan kontras aksial, massa hipervaskular berkontur lobulasi besar
(tanda bintang) terletak di ekor pankreas. Lesi mengandung beberapa kalsifikasi amorf
(panah dan panah) di bagian tengah dan perifer massa. B. Pada citra pembobotan T1 yang
ditingkatkan kontras, kalsifikasi padat (panah) muncul sebagai intensitas sinyal gelap di
pusat massa (tanda bintang). Namun, kalsifikasi amorf perifer lainnya (panah pada A)
tidak divisualisasikan dengan jelas. Massa ini dikonfirmasi sebagai tumor neuroendokrin
(grade 2) setelah pankreatektomi distal.
 MISCELLANEOUS TUMORS

Gambar 20. Schwannoma multipel pada wanita 39 tahun.

Gambar CT kontras koronal menunjukkan beberapa massa bulat
(tanda bintang) di retroperitoneum, yang dikonfirmasi sebagai
schwannomas. Kalsifikasi belang-belang dan lengkung (panah)
terlihat pada beberapa tumor.
 M I S C E L L A N E O U S T U M O R S

Gambar 21. Penyakit Castleman pada laki-laki 30 tahun.

A. Pada citra CT dengan kontras koronal, ditemukan massa retroperitoneal
hipervaskular (tanda bintang) yang berbatas tegas. Beberapa kalsifikasi amorf
(panah) dicatat dalam massa. B. Pada pemindaian ultrasound, massa hypoechoic
yang jelas (tanda bintang) terungkap. Kalsifikasi intratumoral multipel (panah)
terlihat sebagai bagian ekogenik dengan atau tanpa bayangan akustik posterior.
Setelah eksisi massal, lesi dikonfirmasi sebagai penyakit Castleman.
 CONCLUSION

• Intratumoral calcification exhibits various imaging patterns in various types of

abdominopelvic tumors.
• However, several commonly-encountered tumors have a tendency towards
showing typical patterns of intratumoral calcification. Although a specific
diagnosis of a precise kind of tumor may not always be possible using only
intratumoral calcification, imaging patterns of intratumoral calcification can help
to facilitate accurate diagnosis and improve diagnostic confidence with regards to
abdominopelvic tumors.
• Therefore, it is useful to be aware of, and to be familiar with, the imaging
patterns of intratumoral calcification in abdominopelvic tumors.
 CONCLUSION

• Kalsifikasi intratumoral menunjukkan berbagai pola pencitraan di berbagai jenis

tumor abdominopelvic.
• Namun, beberapa tumor yang sering ditemui memiliki kecenderungan
menunjukkan pola khas kalsifikasi intratumoral. Meskipun diagnosis spesifik dari
jenis tumor yang tepat mungkin tidak selalu mungkin hanya dengan
menggunakan kalsifikasi intratumoral, pola pencitraan kalsifikasi intratumoral
dapat membantu memfasilitasi diagnosis yang akurat dan meningkatkan
keyakinan diagnostik berkaitan dengan tumor abdominopelvis.
• Oleh karena itu, penting untuk menyadari, dan mengenal, pola pencitraan
kalsifikasi intratumoral pada tumor abdominopelvic.
TERIMA KASIH