ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ

ΑΣΘΕΝΕΙΣ

ΑΝΤΩΝΗΣ Ι. ΠΑΠΑΔΟΠΟΥΛΟΣ
ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ – ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ
Δ΄ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΠΑΝΕΠ. ΚΛΙΝΙΚΗ

ΓΕΝΙΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ «ΑΤΤΙΚΟΝ»

 Ποιός είναι ο ανοσοκατασταλμένος
ασθενής;

Ο ασθενής με μείωση ή πλήρη απουσία

παροδική ή μόνιμη
της ικανότητας του ανοσιακού του
συστήματος να αντιμετωπίζει τις λοιμώξεις
 Ποιος είναι ο ανοσοκατεσταλμένος ασθενής;

Διαταραχές :

Ουδετεροφίλων (ουδετεροπενία)
Χυμικής ανοσίας (Β κυττάρων, ανοσοσφαιρινών,
συμπληρώματος, ασπληνία)
Κυτταρικής ανοσίας (Τ κυττάρων),
Φαγοκυττάρωσης(μονοκυττοπενία, διαταραχές
χημειοταξίας, ενδοκυττάριας θανάτωσης)

Μπορεί να συνυπάρχουν περισσότερες της μιας

διαταραχές
 Λοιμώξεις σε έδαφος ανοσοκαταστολής

Συχνότερα τα ιατρογενή σύνδρομα ανοσοκαταστολής

Λοιμώξεις και αναμενόμενα παθογόνα αναλόγως
ανοσολογικού μηχανισμού που πάσχει
Λοιμώξεις από ευκαιριακά παθογόνα ή από συνήθη
παθογόνα με τροποποιημένη εικόνα και κλινική πορεία
Ενίοτε οι λοιμώξεις είναι χαρακτηριστικές για συγκεκριμένα
υποκείμενα νοσήματα
Τα συγγενή σύνδρομα ανοσοκαταστολής είναι σπάνια και
ενίοτε με στοιχεία από την κλινική εξέταση λόγω συνοδών
ανωμαλιών. Μέχρι και 2/3 διαγιγνώσκονται στην ενήλικο ζωή
 Ανοσοκαταστολή και Είδος Παθογόνων
Ουδετεροπενία Αιματολογικές Βακτήρια (Gram θετικά και
(<500/κκχ) κακοήθειες Gram αρνητικά)
Χημειοθεραπεία Candida, Aspergillus
καρκίνου
Φάρμακα
Xυμική ανοσία Λοιμώξεις από ελυτροφόρα
Υπογαμμασφαιριναιμία Συγγενής ή στελέχη μικροβίων
επίκτητος, ΧΛΛ, ΠΜ, (S. pneumoniae, H.influenzae b,
νεφρωσικό σύνδρομο N. meningiditis).
Ασπληνία Σπληνεκτομή Capnocytophaga στην
ασπληνία, Giardia στην
Διαταραχές συγγενείς υπογαμμασφαιριναιμία,
συμπληρώματος Salmonella στη διαταραχή
συμπληρώματος
 Ανοσοκαταστολή και Είδος Παθογόνων

Κυτταρική ανοσία Μεταμόσχευση μυελού Bακτήρια : Listeria,

και συμπαγών οργάνων, Salmonella, Nocardia,
Λέμφωμα (Hodgkin), Legionella, Mycobacterium
HIV Mύκητες: Candida,
Cryptococcus, P. jirovecii ,
ενδημικοί μύκητες
Ιοί : CMV, HSV, VZV, JC, Ιοί
αναπνευστικού
Παράσιτα : Toxoplasma,
Cryptosporidium,
Strongyloides
Διαταραχή Σ.Δ., ΧΝΑ, αλκοολισμός S. aureus, Gram negatives,
χημειοταξίας Candida
Διαταραχή Χρ. κοκκοιωματώδης S. aureus, Gram negatives,
ενδοκυττάριας νόσος - CGD, έλλειψη Candida, Aspergillus
θανάτωσης μυελοϋπεροξειδάσης
 Ανοσοκαταστολή και Είδος Παθογόνων

Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα
cyclosporine, tacrolimus, Συσχετίζονται με λοιμώξεις που χαρακτηρίζουν
sirolimus, mucophenolate τη διαταραχή της κυτταρικής ανοσίας
mofetil, azathioprine

Alemtuzumab, Fludarabine Mεγάλη μείωση των CD4 λεμφοκυττάρων και

λοιμώξεις που χαρακτηρίζουν διαταραχή της
κυτταρικής ανοσίας και την HIV λοίμωξη

Rituximab PCP, αναζωπύρωση χρόνιας ηπατίτιδας

TNF inhibitors Λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδια και ενδημικούς

μύκητες

Natalizumab PML
Ασθενής με ΜΜΟ
Ασθενής με μεταμόσχευση μυελού ή συμπαγούς οργάνου

Αhuja J, Radiol Clin North Am 2014

 Λοιμωξεις σε αλλογενή μεταμόσχευση μυελού οστών
εμπέδωση

The infectious complications that occur most commonly are set against the phases before and after an allogeneic
hematopoietic stem cell transplant. Note that the time scale progresses from days to weeks, then to months. The
fluctuations in the different components of the immune system are represented at the bottom of the figure and
show when severe deficiency coincides with the time of engraftment and begins to recover thereafter. The various
classes of microorganism change during the different phases, but note that viruses and fungi can cause infections
throughout the entire period. CMV, Cytomegalovirus; HHV-6, human herpesvirus 6; HSV, herpes simplex virus; NK,
natural killer; RSV, respiratory syncytial virus; VZV, varicella-zoster virus.
Mandell’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2020
 ΑΣΠΛΗΝΙΑ

Τύπος – Αίτια ανοσοκαταστολής

Μειωμένη ικανότητα απομάκρυνσης γηρασμένων ερυθρών και
ενδοερυθροκυτταρικών εγκλείστων
Αυξημένα επίπεδα κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων
Ελαττωμένη αναγνώριση σακχαριδικών αντιγόνων
Ελαττωμένη παραγωγή πρώιμης IgM
Ελαττωμένη απομάκρυνση οψωνινοποιημένων σωματιδίων
Μειωμένη παραγωγή properdin, tuftsin
Mειωμένα επίπεδα C3
Απώλεια reservoir λευκών, αιμοπεταλίων
Διαταραχή μεταβολισμού σιδήρου
 ΑΣΠΛΗΝΙΑ

Επιπλοκές:
Κεραυνοβόλος σήψη-PSS=σήψη, πνευμονία ή μηνιγγίτιδα
με κεραυνοβόλο εξέλιξη που μπορεί να εμφανισθεί ημέρες-
χρόνια μετά τη σπληνεκτομή

Παθογόνα: S. pneumoniae (50-90%), H. influenzae,

N. meningitidis, Capnocytophaga

Θνητότητα 50-70%(1ο 24ωρο)

Εμβολιασμοί
Πρώιμη θεραπεία
Προφύλαξη
 ΧΝΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ
ΟΥΡΑΙΜΙΑ - ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

Η ουραιμία συνοδεύεται από ανοσοκαταστολή και

ευπάθεια σε λοιμώξεις ανεξάρτητη από το αίτιο της ΧΝΑ.
Οι περισσότερες λοιμώξεις οφείλονται σε κοινά
βακτήρια, αποτελούν το συχνότερο αίτιο εισαγωγής στο
νοσοκομείο και αποτελούν αιτία θανάτου σε 12-22% των
αιμοκαθαιρομένων

Ανεπαρκής πυρετική αντίδραση

Ανεπαρκής αντίδραση δερματικών τεστ
 ΧΝΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ
ΟΥΡΑΙΜΙΑ - ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ
• καταστολή λειτουργίας ουδετεροφίλων
• ανεπαρκής φαγοκυττάρωση
• λευκοπενία από ενεργοποίηση του συμπληρώματος
• μειωμένη δραστηριότητα των ΝΚ λεμφοκυττάρων
• μειωμένη λειτουργικότητα Β και Τ λεμφοκυττάρων
• μειωμένη ανταπόκριση Τ λεμφοκυττάρων σε συνήθη
αντιγόνα
 ΧΝΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ
ΟΥΡΑΙΜΙΑ - ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

Προδιαθεσικοί παράγοντες
• λευκωματίνη
• ενδοκυττάτιο Ca
• Fe
• Ουραιμικές τοξίνες χαμηλού μοριακού βέρους
• Μεταβολική οξέωση
• Κυκλοφορούντες αναστολείς της χημειοταξίας
• Μειωμένη παραγωγή ενδογενών πυρετογόνων
• Επεμβατικοί χειρισμοί σε αγγεία
 ΧΝΑ ΤΕΛΙΚΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ
ΟΥΡΑΙΜΙΑ - ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

 Λοιμώξεις από S. aureus

 Πνευμονική φυματίωση (RR 25.3)
Μεγαλύτερος ο κίνδυνος τον 1ο χρόνο
αιμοκάθαρσης. Πρέπει πάντα να προηγείται Μαntοux.
 Aιματογενώς μεταδιδόμενες λοιμώξεις (ηπατίτιδες)
 Ένδειξη εμβολιασμού (γρίπης, πνευμονιοκοκκικό,
ηπατίτιδος)
 ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ
Ανοσοκαταστολή
Σημαντική διαταραχή κυτταρικής ανοσίας(απάντηση σε αντιγόνα,
DHT)
Φυσιολογικές ανοσοσφαιρίνες και απάντηση σε εμβολιασμούς
Διαταραχές λειτουργίας πολυμορφοπυρήνων, μονοκυττάρων,
(προσκόλληση, χημειοταξία, φαγοκυττάρωση, οξειδωτική έκρηξη,
ενδοκυττάριος θάνατος)

Η καλή ρύθμιση της γλυκόζης αίματος φαίνεται να

βελτιώνει τα ανοσιακά ελείμματα
Ασθενής με Σ.Δ. που πρόκειται να υποβληθεί σε
προγραμματισμένη χειρουργική επέμβαση πρέπει να έχει
Glu<200 mg% (πολύ μικρότερη πιθανότητα λοίμωξης
χειρουργικού πεδίου)
Συχνές λοιμώξεις σε διαβητικούς ασθενείς
 ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ

 Πολυπαραγοντική ανοσοκαταστολή
• Αναστέλλουν τη φαγοκυττάρωση και ενδοκυττάρια
θανάτωση των μικροοργανισμών
• Μειωμένος αριθμός και λειτουργικότητα Τ-λεμφοκυττάρων
• Εξασθένηση κολλαγόνου και ινώδους ιστού

 Εισπνεόμενα κορτικοειδή : χαμηλός κίνδυνος

στοματοφαρυγγική καντιτίαση
 ΚΟΡΤΙΚΟΕΙΔΗ
Κίνδυνος επιπλοκών ανάλογος της δόσης και
διάρκειας χορήγησης των κορτικοειδών

< 10 mg/ d prednizone Δεν

< 700 mg prednizone αθροιστική δόση υπάρχει
κίνδυνος
< 21ημέρες συνολική χρήση

Χρόνια χορήγηση: > 15 mg/d πρεδνιζολόνης για > 21 ημ.

Μέγιστος κίνδυνος: πυογόνα βακτήρια
ενδοκυττάρια βακτήρια
φυματίωση(έλεγχος με Mantoux –
θεραπεία λανθάνουσας ΤΒ)
καιροσκοπικά παθογόνα
Επίδραση της χρόνιας λήψης κορτικοειδών στο
ανοσοποιητικό σύστημα
Αίτια λοιμώξεων σε ασθενείς με χρόνια λήψη
κορτικοειδών
 Λήψη βιολογικών παραγόντων
Αναφέρεται αυξημένος κίνδυνος λοιμώξεων στους
ασθενείς που λαμβάνουν κυρίως μονοκλωνικά
αντισώματα-αναστολείς του TNF-α
Αναζωπύρωση φυματίωσης (RR= 4-13)
Αναστολέας TNF Λοίμωξη από άτυπα μυκοβακτηρίδια (74/100,000)
INFLIXIMAB PJP (σε συνδυασμό με κορτικοειδή, rituximab)
ADALIMUMAB
Legionella pneumonia (RR=13)
Κοινή πνευμονία (RR=1.8-4.2)O κίνδυνος μεγαλύτερος
ETANERCEPT
το πρώτο 6μηνο. Μειώνεται σημαντικά μετά από 2-3
CERTOLIZUMAB pegol
χρόνια (ηλικία>60, συννοσηρότητες, συγχορήγηση
GOLIMUMAB κορτικοειδών >7.5mg/d αυξάνουν την βαρύτητα)
Άλλες λοιμώξεις (με συγχορήγηση άλλων
ανοσοκατασταλτικών): κρυπτοκόκκωση, ιστοπλάσμωση
(έκθεση μετά από ταξίδι),ασπεργίλλωση

Blanchard et al, 2017

 TST OR IGRA? MANTOUX (TST) (θετική αν ≥5mm
στον ρευματολογικό ασθενή)

Στον ρευματολογικό ασθενή να προτιμάται η IGRA

(Quantiferon)
Δεν επηρεάζεται από το ιστορικό εμβολιασμού
Δεν έχει διασταυρούμενη αντίδραση με άτυπα
μυκοβακτηρίδια
Δεν επηρεάζεται από την ανεργία της RA, των κορτικοειδών.
ΑΡΚΕΙ η πρώτη αρνητική απάντηση για τον αποκλεισμό της
LTBI
Σε μελέτες χορήγησης αντι-TNF παραγόντων ο αρχικός
έλεγχος με IGRA οδήγησε σε πλήρη πρόληψη εμφάνισης
ενεργοποίησης ΤΒ σε αντίθεση με τη χρήση TST
Στους ασθενείς που θα λάβουν βιολογικούς παράγοντες
συνιστώνται:

Εμβολιασμός για γρίππη και πνευμονιόκοκκο

Έλεγχος για λανθάνουσα φυματίωση πριν την έναρξη του

βιολογικού παράγοντα και χορήγηση θεραπείας αν
διαπιστωθεί LTBI. O έλεγχος και η θεραπεία της LTBI έχει
μειώσει κατά 78% την αναζωπύρωση φυματίωσης

Χορήγηση προφύλαξης με κοτριμοξαζόλη για την

πνευμονοκύστη αν συγχορηγούνται κορτικοειδή σε
μεγάλη δόση

Blanchard et al, 2017

Ουδετεροπενικός πυρετός
Ουδετεροπενικός πυρετός

Αποτελεί «σύνδρομο» το οποίο θα εμφανίσει το 10-

50% των ασθενών με συμπαγείς όγκους και >80% των
ασθενών με αιματολογικά νοσήματα που λαμβάνουν
χημειοθεραπεία
Είναι το κυριώτερο αίτιο νοσηρότητας, θνητότητας και
νοσηλείας στο νοσοκομείο ασθενών με αιματολογικά
νοσήματα και συμπαγείς όγκους.
Παραμένει ιατρικώς επείγουσα κατάσταση (λόγω
υψηλής θνητότητας τις πρώτες 48 ώρες)
Αποτελεί ένδειξη άμεσης (εντός 1 ώρας) έναρξης
εμπειρικής αντιμικροβιακής αγωγής
 Ουδετεροπενικός πυρετός – ορισμός του
συνδρόμου
Πυρετός =≥38.3 0 C σε 1 πυρετικό κύμα ή πυρετικό
κύμα ≥ 380 C που παρατείνεται για ≥ 1 ώρα
και
Ουδετεροπενία =Λειτουργικά πολυμορφοπύρηνα
< 500/mm3 ή <1000/mm3 με προοπτική μειώσεως
σε <500 τις επόμενες 48 ώρες

Θερμομέτρηση : από το στόμα Η θερμοκρασία μετρούμενη από τη

Απυρεξία = θερμοκρασία ≤ 37.8 0 C μασχάλη είναι μισό βαθμό μικρότερη
από την αντίστοιχη του στόματος (≥
Μεγάλη ηλικία, καταπληξία, κορτικοειδή 37.90 C το αντίστοιχο ύψος του
επηρεάζουν το ύψος του πυρετου πυρετικού κύματος)
Ουδετεροπενικός πυρετός
Στον ουδετεροπενικό ασθενή υστερεί σημαντικά η
ικανότητα φλεγμονώδους αντίδρασης
Στο 40-60% των περιπτώσεων οι εκδηλώσεις λοίμωξης
περιορίζονται σε σύνδρομο εμπυρέτου αγνώστου
αιτιολογίας.
Οι συχνότερες κλινικά τεκμηριούμενες λοιμώξεις
αφορούν το αναπνευστικό και τα μαλακά μόρια
Η συχνότητα της πνευμονίας κυμαίνεται από 0.5-10%
και είναι η πιο συχνή κλινικά τεκμηριωμένη λοίμωξη. Την
συνοδεύει η υψηλότερη θνητότητα
Οι βακτηριαιμίες καταγράφονται στο 20-30% και
αποτελούν τη σαφέστερα τεκμηριούμενη λοίμωξη
Cohen’s et al Infectious Diseases 2017
 Ουδετεροπενικός πυρετός

Ο ουδετεροπενικός ασθενής είναι ευάλωτος σε

κοινά μικρόβια και μύκητες
Πύλη εισόδου των μικροβιακών παθογόνων
παραμένει κυρίως ο πεπτικός σωλήνας που πάσχει από
την πάντα συνυπάρχουσα βλεννογονίτιδα (από τα
χημειοθεραπευτικά)
Κυριώτερα παθογόνα είναι όσα αποικίζουν τον
ασθενή που, αν έχει νοσηλευθεί πρόσφατα ή έχει
πάρει αντιβιοτικά, είναι τα νοσοκομειακά παθογόνα
 ΑΛΛΗΛΟΥΧΙΑ ΓΕΓΟΝΟΤΩΝ ΣΤΗΝ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ

Days
Profound neutropenia and mucosal damage usually develop approximately 1 week after the start of cytoreductive chemotherapy. Thereafter, infectious and other
complications tend to coincide with one another, placing the patient at greatest risk. Fever develops approximately 1 week later, and if there is bacteremia, it mostly occurs
at this time. The risk for infections related to the central venous catheter increases with the length of time that the catheter is left in place, but signs and symptoms usually
manifest during the first few days of fever—that is, during the third week after the start of chemotherapy. Infectious complications related to the lung tend to occur a few
days later and often are recognized only after 5 or 6 days of fever. The period of risk for bacterial and fungal infection diminishes with recovery of the granulocytes, when
the clinical manifestations of tissue infections may be temporarily exacerbated before finally resolving. Mandell’s Principles and Practice of Infectious Diseases 2020
 Ουδετεροπενικός πυρετός
Ποιά παθογόνα συνήθως αναμένονται;
Συχνότητα αναλόγως
χώρας, κέντρου και
συνηθειών
Αντοχή ανάλογα με τα
τοπικά επιδημιολογικά
δεδομένα
Από τους μύκητες
αναμένονται κυρίως
Candida sp
0ι υφομύκητες
εμφανίζονται σαν πιθανά
παθογόνα όταν η
ουδετεροπενία
J Clin Oncol 2013; 31: 787-810 Clin Infect Dis 2011;52:παρατείνεται
56-93 >7-10 ημέρες
 Ουδετεροπενικός πυρετός

Οι μύκητες(υφομύκητες με συνηθέστερο τον

ασπέργιλλο) αποτελούν κίνδυνο σαν παθογόνα
μετά τις πρώτες 7-10 ημέρες ουδετεροπενίας
Πύλες εισόδου για τους υφομύκητες αποτελούν
το αναπνευστικό και το δέρμα (σπανίως το
πεπτικό, πύλη εισόδου της Candida)
ο ουδετεροπενικός ασθενής σπάνια εμφανίζει
λοιμώξεις από αναερόβια και ιούς (ερπητική
στοματίτις η συχνότερη εκδήλωση)
 Ουδετεροπενικός πυρετός
Τροποποιείται η πρόγνωση με την άμεση έναρξη
εμπειρικής αγωγής;

Σήμερα η θνητότης ασθενών με εμπύρετη

ουδετεροπενία και πυρετό αγνώστου αιτιολογίας
είναι 5 - 10%
Η παρουσία πνευμονίας επιβαρύνει την
πρόγνωση και αυξάνει τη θνητότητα στο 30-50%
 Εμπύρετη Ουδετεροπενία: σημαντική η προσπάθεια αιτιολογικής
διάγνωσης παράλληλα με την εμπειρική αντιμετώπιση

Κλινικοεργαστηριακή εκτίμηση

Σχολαστική και καθημερινή κλινική εξέταση

Αιματολογικός έλεγχος
Βιοχημικός έλεγχος
Αιμοκαλλιέργειες (οπωσδήποτε 2 λήψεις αρχικά ) και
καλλιέργεια ούρων
Καλλιέργειες ρουτίνας των χλωρίδων δεν ενδείκνυνται.
Αναζήτηση φορείας πολυανθεκτικών γίνεται για λόγους
πρόληψης και μέτρων υγιεινής, όταν υπάρχει πρόβλημα
επιδημίας ή ενδημίας και με απόφαση της ΕΝΛ
Καλλιέργειες, BAL, βιοψίες όταν υπάρχουν ενδείξεις και
δυνατότητες
 Εμπύρετη ουδετεροπενία : Κλινικοεργαστηριακή
εκτίμηση
Ακτινογραφία θώρακος (αρχικά και επί επιμονής του
πυρετού)
Αξονική τομογραφία θώρακος και παραρρινίων επι επιμονής
του πυρετού υπό αγωγή
Η μέτρηση γαλακτομαννάνης με τη μέθοδο ELISA, με
συχνότητα 2-3 φορές την εβδομάδα από την αρχή της
ουδετεροπενίας, μπορεί να βοηθήσει την απόφαση έναρξης
εμπειρικής αντιμυκητιακής (κατά του ασπεργίλλου) αγωγής
κατά την εξέλιξη του εμπυρέτου επεισοδίου. Μπορεί επίσης να
συνδυασθεί με την ταυτόχρονη αναζήτηση της β-D-γλουκάνης.
Η PCR για ασπέργιλλο και άλλους υφομύκητες βρίσκεται
ακόμα σε ερευνητικό επίπεδο και δεν υπάρχει τυποποιημένη
μέθοδος μέτρησης.
ουλοστοματίτις

Γαγγραινώδες
έκθυμα
Μικροβιαιμία από P.
aeruginosa (2%)
 Λεπτομερής φυσική
εξέταση καθημερινά
Δέρμα και μαλακά μόρια,
περίνεο
Εμπύρετη ουδετεροπενία : Κλινικοεργαστηριακή
εκτίμηση

Αιμοκ/ες κεντρικά και

περιφερικά. Aν δεν υπάρχει
δυνατότητα περιφερικά,
αιμοκαλλιέργεια από ≥2 αυλούς
του ΚΦΚ

Αν υπάρχει εξίδρωμα στο

σημείο εισόδου λαμβάνω
καλλιέργεια γιατί στους
ογκολογικούς ασθενείς
συσχετίζεται με το αίτιο της
βακτηριαιμίας
Ουδετεροπενικός πυρετός στον ασθενή με καρκίνο
και κοιλιακό άλγος : Ουδετεροπενική κολίτις;

H CT κοιλίας μπορεί να
βοηθήσει στη διάγνωση :
• Πάχυνση τοιχώματος
>4mm
• Πνευμάτωση τοιχώματος
• Έλικες γεμάτες υγρό και
υγρό πέριξ αυτών

Δ.Δ. : GVHD
C. difficile κολίτιδα
Kirkpatrick Radiology 2003
Ουδετεροπενικός πυρετός στον ασθενή με καρκίνο
και διαρροικό σύνδρομο (βλεννογονίτις;)
Clostridium Difficile Infection

Aυξημένη συχνότητα σε ογκολογικούς ασθενείς

(2.3-7%) 8% σοβαρή νόσος
Συσχετίζεται με αντινεοπλασματικά φάρμακα
χωρίς να έχει προηγηθεί λήψη αντιβιοτικών
(Methotrexate, 5-FU, Cyclophosphamide,
Doxorubicin, Cisplatin, Paclitaxel, Vinorelbine)
Πάντα να αναζητείται το κλωστηρίδιο και η τοξίνη
του
Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8:1113-9
Χρονία διάσπαρτη καντιτίαση: ουδετεροπενικοί ασθενείς με
αιματολογική κακοήθεια σε φάση ανάκαμψης των ουδετεροφίλων.
Πυρετός που επιμένει, αυξημένη αλκαλική φωσφατάση, βλάβες ήπατος
σπληνός. Αρνητικές αιμοκαλλιέργειες, 30% απομόνωση του παθογόνου
από βιοψία βλάβης. C. albicans, C. tropicalis.
Οξεία διάσπαρτη καντιτίαση:
κεραυνοβόλος, απειλητική για τη ζωή,
σε ουδετεροπενικούς και μη. Εμπύρετο
με μακροοζώδεις δερματικές βλάβες
(10% ουδετεροπενικών) και
ενδοφθαλμίτιδα (30% των μη
ουδετεροπενικών). Μεταστατικές
εντοπίσεις
Ασπεργίλλωση - Μουκορμύκωση
 Βαριά
ουδετεροπενία
>10 ημέρες
Ουδετεροπενικός
πυρετός 4ο 24ωρο

Ουδετεροπενικός
πυρετός : αξία
της πρώιμης
HRCT

HALO SIGN ασπεργίλλωση

Ουδετεροπενικός πυρετός : αξία
της πρώιμης HRCT

Air-crescent sign
Aρχόμενη κοιλότητα
Καθυστερημένη εικόνα (14η ημέρα)
στην διηθητική ασπεργίλλωση
Διάμεση πνευμονίτις : ασθενής με διάμεση πνευμονίτιδα 6 μήνες μετά από
μεταμόσχευση μυελού οστών: διάμεσα διάχυτα αμφοτερόπλευρα διηθήματα και
σημαντική υποξαιμία: πνευμονία από P. jiroveci
 Λοίμωξη (Πνευμονία) από Pneumocystis jirovecii
(PJP) σε non-HIV= ΜΥΚΗΤΙΑΣΗ
Aσθενείς σε κίνδυνο: ΟΛΛ, λεμφουπερπλαστικά
σύνδρομα, ΧΛΛ, Π.Μ., μεταμοσχευμένοι, λήψη
κορτικοειδών (≥20mg/d για ≥1 μήνα), φάρμακα
(κυκλοφωσφαμίδη, ανάλογα πουρινών,
rituximab)

Oξεία έναρξη και

πορεία
• Πυρετός (86%)
• Δύσπνοια (78%)
• Μη παραγωγικός
βήχας(70%)

Marschmeyer et al, JAC 2016

Cordonnier et al, JAC 2016 • 20% θνητότητα (30-70% στον αιματολογικό ασθενή)
• 28-71% και άλλα παθογόνα
• Σε άλλογενή μεταμόσχευση 50% με CMV
PJP σε non-HIV: Διαφορές

Cordonnier et al, JAC 2016

 RA HIV

LYMPHOMA CA ON HIGH DOSE

STEROIDS
Διάμεση πνευμονίτις. Αξονική τομογραφία σε
ασθενή 3 μήνες μετά από μεταμόσχευση μυελού
οστών. Παρατηρούνται διάμεσα και πυκνωτικά
διηθήματα. Η διαβρογχική βιοψία πνεύμονος έδειξε
μεικτή λοίμωξη από CMV και P. jiroveci
ΠΝΕΥΜΟΝΙΤΙΣ ΑΠΟ CMV

Διάμεση εικόνα και υποξαιμία.

Όπως και άλλες ιογενείς
λοιμώξεις και η PCP (αλλά και το
οίδημα ή η κυψελιδική
αιμορραγία)
 Πνευμονία από Nocardia

N asteroides complex:  
Νocardia abscessus, 
Nocardia brevicatena-
paucivorans complex ,
Nocardia nova complex, 
Nocardia
transvalensis complex,
Nocardia farcinica, 
Nocardia asteroides sensu
stricto, Nocardia
cyriacigeorgica; 
 Καταστάσεις που καθορίζουν το
στάδιο C/AIDS (ενήλικες, 1993)
• Καντιντίαση οισοφάγου, τραχείας,
βρόγχων ή πνευμόνων
• Καρκίνος τραχήλου μήτρας*
• Κοκκιδιοειδομύκωση
εξωπνευμονική
• Κρυπτοσποριδίωση με διάρροια
• Κρυπτοκόκκωση εξωπνευμονική
• CMV εκτός από ήπαρ
• Ιστοπλάσμωση εξωπνευμονική
• Ισοσπόρωση με διάρροια
• Πνευμονία από Ρneumocystis
jirovecii
• Απλός έρπης με έλκος>1μήνα ή
πνευμονίτιδα, βρογχίτιδα,
οισοφαγίτιδα
• Υποτροπιάζοντα επεισόδια
πνευμονίας*
• Σύνδρομο απίσχνασης
σχετιζόμενο με τον ιό HIV
• Άνοια συσχετιζόμενη με τον ιό HIV
• Σάρκωμα Kaposi’s
• Βακτηριαιμία από Salmonella
( non-typhi) υποτροπιάζουσα
• Διάσπαρτη λοίμωξη από
Mycobacterium avium
• Λοίμωξη από Mycobacterium
tuberculosis, πνευμονική*-
εξωπνευμονική
• Λέμφωμα (Burkitt’s,
ανοσοβλαστικό, πρωτοπαθές
εγκεφάλου)
• Προοδευτική πολυεστιακή
λευκοεγκεφαλοπάθεια
• Τοξοπλασμική εγκεφαλίτιδα

* Προστέθηκαν με την αναθεώρηση του 1993

Pneumonocystis
jirovechii
Pneumonia

CT ΘΩΡΑΚΟΣ

Εικόνα θαμβής
υάλου

Ground glass
appearance
Καντιτιασική στοματίτις(thrush)
Καντιτιασική οισοφαγίτις
Toxoplasma
gondi
encephalitis
 CMV
αμφιβληστροειδίτις

οισοφαγίτις