ĐIỀU TRỊ

TRIỆU CHỨNG ĐƯỜNG TIỂU DƯỚI (LUTS) DO

TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT NHẰM
CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG

BÁO CÁO VIÊN:ThS. Bs. NGUYỄN MINH TUẤN

PHÓ KHOA NGOẠI TIẾT NIỆU BV ĐÀ NẴNG
Ngày báo cáo: 22/10/2021

MAT-VN-2102297
Số giấy tiếp nhận SYT: 470/2021/XNTTT-YTHCM
Internal approval date:10/21
MỞ ĐẦU
Tỷ lệ mắc TSLTTTL ở Việt Nam
80 73,1
60,5 63,8
60
Tû lÖhiÖn m¾c (%)

40

20

0
60-74 >=75 Chung

Viện Lão khoa Quốc gia - 2003

G. Krivoborodov (2014), Lower urinary tract symptoms
S. Gravas (2014), Guidelines on the Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract
Symptoms ( LUTS ),. 4
GHÁNH NẶNG CHO XÃ HỘI

5
 VAI TRÒ CỦA ANDROGEN

* Vai trò Androgen:

- Testosterone → 
Dihydrotestosterone (DHT). DHT kích
thích vào các thụ cảm androgen
(receptors androgen) kích thích sự
sinh trưởng của TTL.
- Estrogen: Estrogen hiệp đồng với
androgen, estrogen kích thích trực
tiếp sự sinh trưởng của TTL.
* Vai trò của độ tuổi: Nam giới > 50
tuổi, nội tiết thay đổi : Testosteron
giảm, oestrogen tăng..
 BỆNH SINH CỦA TĂNG SINH LÀNH TÍNH TLT
QUÁ TRÌNH CHẾT CỦA TẾ BÀO

7
 BỆNH SINH CỦA TĂNG SINH LÀNH TÍNH TLT
VAI TRÒ CỦA NỘI TIẾT: ĐẶC BIỆT LÀ ANDROGEN:

8
BPH – CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tuổi
Gen
Đái tháo Tăng
đường Testosteron

Béo
Viêm phì
mạn
BPH

Chế độ
Vitamin D vận động

Kẽm ......
 TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

Sinh lý bệnh của tăng sinh lành tính TTL

- Sự tăng sinh TTL gây
kích thích các thụ cảm
vùng cổ bàng quang, vỏ
bao TLT gây co thắt cơ
trơn tạo ra: hội chứng
kích thích bàng quang.
- Khối lượng TLT và các
mô xơ phát triển nhiều
chèn ép niệu đạo, gây ra
tắc nghẽn cơ học tạo ra :
hội chứng tắc nghẽn.
11
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BPH

12
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
 ĐÁNH GIÁ CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG Ở BN LUTS

Không
Tạm Khó
Tốt Được Khổ sở chịu
được khăn
được

Nếu phải
sống với tình
trạng tiết 1 2 3 4 5 6
niệu như
hiện nay, ông
thấy thế nào
- Chỉ số QoL có tổng điểm là 6 điểm,
được phân loại như sau:
≤ 2 điểm được coi là nhẹ
3 - 4 điểm được coi là trung bình
5 - 6 điểm được coi là nặng.
15
16
17
CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GÂY RA LUTS

18
Mục tiêu điều trị LUTS/BPH:
cải thiện chất lượng cuộc sống cho BN

 Giảm triệu chứng nhanh chóng và dài hạn

 Giảm nguy cơ biến chứng lâu dài (bí tiểu
cấp, phẫu thuật)
 Cải thiện chất lượng sống của người bệnh

Hiệu quả điều trị Chất lượng cuộc sống

 Giảm mức độ LUTS  Tác dụng phụ (TM) tối thiểu
 Giảm tiến triển bệnh
 Bảo tồn chức năng tình dục
20
21
22
23
24
25
Phân bố các thụ thể trên bàng quang, tiền liệt tuyến

26
 THỤ THỂ ALPHA (α-Blockers)

Thụ thể alpha-adrenergic: có mặt

ở nhiều cơ quan  giúp làm tăng
co bóp cơ trơn của các cơ quan
nội tạng. Ở bàng quang: thụ thể
alpha-adrenergic có mặt ở vùng
cổ BQ quang và niệu đạo TTL.
Phân nhóm thụ thể α1A (Subtype
α1A-adrenoreceptor): hiện diện
chủ yếu ở niệu đạo TTL – cổ BQ.
Các subtypes α1B- , α1D-
adrenoceptors hiện diện chủ yếu
ở các mô ngoài TTL.
Phân loại thụ thể α
Cơ chế tác động của thuốc ức chế alpha

Thuốc chẹn 1A làm ngăn chặn

tác động của chất dẫn truyền thần
kinh từ đầu tận của sợi TK giao
cảm lên cơ trơn vùng

 chống lại tác động co thắt cơ

trơn, làm giãn nở cơ trơn vùng
cổ BQ – niệu đạo TTL

 mà ít tác dụng phụ toàn thân

 QUAN ĐIỂM ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH

NỘI KHOA Chỉ định đầu tiên: Chẹn alpha 1 BPO

1986 Marco Caine: Phentolamine, Phenoxybenzamin Không chuyên biệt Hạ HA

Prazosin, Alfuzosin (2.5-5 mg), Indoramin α1 tác dụng ngắn, nhiều lần

Terazosin, Doxazosin α1 tác dụng dài, chỉnh liều

Alfuzosin (10 mg)

α1A uro - selective
Tamsulosin, Silodosin

PHỐI GIẢM NGUY CƠ PT - Ức chế 5 alpha reductase BPE

HỢP KÍCH THÍCH - Kháng muscarinic OAB
TIỂU ĐÊM - Desmopressin NP
TÌNH DỤC - Ức chế PDE5 ED

NGOẠI KHOA Chỉ định: Mổ mở  CĐNS  Ít xâm lấn BPE

Bóc u, TURP, TUVP, TUIP, PVP, HoLAP, HoLEP, HoLRP
Cải thiện triệu chứng
TUNA, TUMT, HIFU
CÁC THUỐC CHẸN ALPHA ĐIỀU TRỊ TĂNG
SINH LÀNH TÍNH TTL
 ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH

Chẹn alpha được khuyến cáo là thuốc đầu tiên được chọn điều trị
LUTS/BPH, mức độ tắc nghẽn từ trung bình đến nặng trên cả 2 triệu
chứng tống xuất và chứa đựng.
Nghiên cứu quan sát bn bị LUTS/BPH >50 tuổi được điều trị nội
khoa (n=1098)
Điều trị phối
hợp (17,3%)

Phytotherapy

Đơn trị
(82,7%)
5ARI
Alpha
blocker Phytotherapy: thuốc thảo dược
5ARI, 5-alpha reductase
inhibitor: thuốc ức chế enzyme
5-alpha reductase

33
Dung nạp và độ an toàn của các thuốc
α1 Blocker
Dung nạp và độ an toàn:
-Tác dụng phụ hay gặp nhất của A1B là mệt mỏi, choáng váng, và hạ HA (tư thế). Tác
động giãn mạch hầu hết xảy ra với doxazosin và terazosin, ít xảy ra đối với alfuzosin và
tamsulosin.

-Các A1B đều làm tăng nguy cơ mềm mống mắt, OR gây IFIS của tamsulosin cao hơn
Chẹn
nhiều so vớialpha
các A1B1khác.
thường được xem là lựa chọn đầu tay trong
điều trị LUTS do tác động khởi phát nhanh, hiệu quả tốt với
-Một SR kết luận A1B không ảnh hưởng tới libido, có tác động có lợi nhỏ trên RL cương
(ED), nhưng gây RLtỷxuất
lệ và
tinh.mức
RL xuấtđộtinhtác
đượcdụng
nghĩ làngoại
do ngượcý dòng,
thấpnhưng dữ liệu
gần đây chứng minh rằng còn do thiếu hoặc giảm lượng tinh (dịch) xuất, và là yếu tố
nguy cơ rõ rệt với BN trẻ tuổi. Một MA về RL xuất tinh (EjD) cho thấy A1B làm tăng nguy
cơ EjD nhiều hơn placebo rõ rệt (OR=5.88). Cụ thể, EjD liên quan phổ biến và rõ rệt nhiều
hơn placebo với tamsulosin hay silodosin (OR: 8.57-32.5), trong khi doxazosin và
terazosin đi kèm với nguy cơ EjD thấp hơn (OR: 0.8-1.78). Trong phân tích hồi quy, suất
độ EjD xảy ra độc lập với sự cải thiện các triệu chứng đường tiểu và tốc độ dòng nước
tiểu, gợi ý rằng A1B nào càng hiệu quả hơn thì lại có EjD càng lớn.

EAU 2021, Management of Non-neurogenic Male LUTS

 Hiệu quả của các thuốc α1 Blocker
-Tất cả các chẹn alpha 1 đều có hiệu lực tương tự nhau và cho tác
dụng đầy đủ phải mất vài tuần, nhưng hiệu lực rõ hơn placebo xảy ra
từ vài giờ - vài ngày
- Các NC đối chứng cho thấy các chẹn alpha 1 làm giảm IPSS 30-40%
và tăng Qmax 20-25%.
- Các chẹn alpha 1 có thể làm giảm LUTS thuộc cả nhóm triệu chứng
chứa đựng và tống xuất.
- Kích thước TTL không ảnh hưởng đến hiệu lực của các chẹn alpha 1
trong các NC dưới 1 năm, nhưng hiệu quả hơn với BN có TTL nhỏ (<40
mL) trong các NC dài hạn.
- Hiệu lực làm giảm IPSS và cải thiện Qmax trong thời gian điều trị với
các chẹn alpha 1 rõ ràng là được duy trì theo thời gian ít nhất là 4 năm.

EAU 2021, Management of Non-neurogenic Male LUTS

Tất cả thuốc chẹn thụ thể alpha-1 (A1B) bao gồm alfuzosin;
doxazosin; silodosin; tamsulosin; terazosin; và naftopidil đều có
hiệu lực tương tự nhau

[138]. Djavan, B., et al. State of the art on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists
in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic hyperplasia. Urology,
2004. 64: 1081. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15596173
37
Hiệu quả quả Alfuzosin (Xatral 10 mg).

38
 Tác động lên huyết áp của Alfuzosin
trong các thử nghiệm lâm sàng

 Tác động của alfuzosin lên HA trong 3 nghiên cứu bản lề của alfuzosin 10 mg uống
một lần/ngày là nhỏ, tương tự với placebo, và không có ý nghĩa đáng kể về lâm
sàng. Mức giảm tối đa HA so với lúc ban đầu là -2 mmHg cho cả 2 nhóm;
 Mức thay đổi HA so với lúc ban đầu là tương tự nhau đối với người cao tuổi và
người có tăng HA ở 2 nhóm điều trị. Quan trọng hơn, tỷ lệ hạ HA tư thế không triệu
chứng là thấp và tương tự nhau giữa 2 nhóm.
Roehrborn and Rosen . Clinical Interventions in Aging 2008:3(3)
Rối loạn chức năng tình dục của các
thuốc chẹn α1
Tamsulosin làm tăng nguy cơ RL xuất tinh so với giả dược [1]
Trong khi, alfuzosin không đi kèm với tăng nguy cơ RL này [2]

[1] Lepor H. Urology 1998;51: 892–900; [2] Roehrborn CG. Urology 2001;58:953–9.
TÁC DỤNG TRÊN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC
TAMSULUSIN VÀ ALFUZOSIN
 Alfuzosin: thuốc α1 Blocker có độ dung nạp và an toàn,
mức độ tác dụng ngoại ý thấp

% Placebo Alfuzosin Doxazosin Tamsulosin Terazosin

Hạ HA không triệu 2 (1-3) - 5 (3-10) 7 (2-15) 8 (2-18)
chứng
Hạ HA có triệu 1 (0-1) - 4 (1-9) 3 (1-6) 6 (3-11)
chứng/hạ HA tư thế
Hạ HA có triệu 1 (0-1) 1 (0-3) 0 (0-2) 1 (0-1) 1 (1-3)
chứng/ngất
Chóng mặt 5 (4-7) 5 (1-12) 13 (9-19) 12 (8-17) 15 (12-20)

Nhức đầu 5 (4-7) 5 (3-9) 8 (4-12) 12 (6-19) 7 (5-10)

Suy nhược 4 (3-5) 4 (1-10) 15 (13-18) 7 (3-12) 12 (10-13)

Rối loạn xuất tinh 1 - 0 (0-2) 10 (6-15) 1 (1-2)

Rối loạn cương 4 (3-5) 3 (1-6) 4 (1-8) 4 (1-8) 5 (3-8)

dương
Rối loạn cực khoái 3 (3-4) 1 (0-4) 3 (2-6) 3 (1-5) 5 (4-7)

AUA Guideline Committee J. Urol 2003, 170, 530-

42
47
 ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH
NHÓM 2 : ức chế 5 alpha reductase
ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH
46
 ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH

NHÓM 3 : Kháng thụ thể muscarinic

VESICARE
ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH
ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH

THUỐC ỨC CHẾ PDE5

 ĐIỀU TRỊ TSLTTTL + RỐI LOẠN CƯƠNG

 LUTS và RLC rất phổ biến ở nam giới cao tuổi liên quan
chặt với tuổi tác và các bệnh đồng hành, nhưng độc lập
với nhau
 α1-blockers hữu hiệu nhất đối với LUTS và có lợi trên RLC
 PDEIs là điều trị tiêu chuẩn RLC đồng thời cải thiện LUTS
 Có thể phối hợp α1-blockers không chỉnh liều (alfuzosin,
tamsulosin) và PDEIs an toàn
 α1-blockers và PDEIs tác động theo hai cơ chế khác nhau
nên có tác dụng cộng lực có thể cải thiện cả LUTS và RLC
 Kết hợp α1-blockers và PDEIs có thể gây giảm huyết áp
triệu chứng

Giuliano et al. BJU Int. 2008; 101 (suppl. 3): 22-26. CAMPBELL – WALSH 2012
 ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH

THUỐC CÓ NGUỒN GỐC THỰC VẬT

 ĐIỀU TRỊ LUTS/BPH: PT GIẢM Ở CHÂU Á

Điều trị nội khoa chiếm ưu thế là phương pháp được lựa chọn nhất 78%
AMORE study, Man Kay Li et al, 2007, BJU Int: 197 - 202.
 ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA

CHỈ ĐỊNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ

 Điều trị nội khoa thất bại  Mổ mở bóc TTL

 BPH có biến chứng
 Đái máu không đáp ứng
điều trị nội khoa
 Nhiễm trùng niệu tái diễn
 Sỏi bàng quang
 Trào ngược gây suy thận
 Dẫn lưu bàng quang
 Nhiệt vi sóng
 Bốc hơi TLT
 Cắt đốt TLT qua nội soi
 Cắt đốt TLT bằng laser
 Siêu âm cường độ cao
TĂNG SINH LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
ĐIỀU TRỊ LUTS/ BPH
 THÔNG TIN ĐEM LẠI

 LUTS/BPH là bệnh lý ngoại khoa nhưng điều trị nội khoa là phương
pháp được lựa chọn trước tiên.
 Chất lượng cuộc sống là một mục tiêu điều trị hàng đầu

 Căn cứ TC nổi trội, nguy cơ tiến triển để điều trị phối hợp: α1- Blocker,
5ARIs, antimuscarinic.
 Rối loạn chức năng tình dục liên quan chặt chẽ với độ nặng của
TCĐTND, gây phiền hà cho đa số người bệnh TSLTTTL.

 Phối hợp α1- Blockers và PDELs (Tadalafil) cải thiện cả LUTS và RLC.