BỆNH ÁN NỘI KHOA

KHOA NỘI TIẾT

I. HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên: Trần Văn Minh
2. Tuổi: 65
3. Giới: Nam
4. Nghề nghiệp: Hưu trí
5. Địa chỉ: Nam Từ Liêm, Hà Nội
6. Liên hệ:
7. Ngày vào viện: 28/11/2021
8. Ngày làm bệnh án: 29/11/2021
II. CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện: khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều

2. Bệnh sử:
Cách vào viện 1 tháng, bệnh nhân xuất hiện khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều,
nước tiểu vàng trong, khoảng 3L/ngày, gầy sút 5kg/tháng, mệt mỏi nhiều, không sốt,
không buồn nôn, không nôn, đại tiện bình thường. Bệnh nhân đi khám phát hiện
glucose máu lúc đói 16,2mmol/l -> vào viện.
Hiện tại bệnh nhân tỉnh, còn khát nhiều, tiểu nhiều, khoảng 3L/ngày, không buồn
nôn, không nôn, không sốt, không đau bụng, không đau ngực, ăn uống được.
3. Tiền sử:

• Bản thân: THA 5 năm đang điều trị amlordipin 5mg 1v/ngày
Hút thuốc lá 2bao.năm
Rượu 100ml/ngày
• Gia đình: có chị ruột mắc ĐTĐ type 2
4. Khám

a. Khám toàn thân:

• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, glasgow 15đ
• Thể trạng béo BMI 24,4 ( 55kg, 1m5)
• Niêm mạc hồng
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Không có kiểu hình cushing
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
• Dấu hiệu sinh tồn:
• Mạch: 100l/p Nhiệt độ 36.7 độ C
• Huyết áp 150/100mmHg SpO2: 96%
b. Tim mạch:
Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn P, T1,T2 rõ
Tim đều tần số 100l/p
HA: 150/100mmHg
c. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
RRPN rõ, rung thanh 2 bên đều
Phổi không rale
d. Thận- Tiết niệu:
Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
e. Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng, gan lách không to
Không có vết sẹo mổ
f. Thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
HCMN(-), phận gân xương 2 bên bình thường
g. Mắt
Không có hạn chế thị trường
Thị lực giảm
h. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
5. Cận lâm sàng:
a. Cận lâm sàng đề xuất:
- ECG, CTM, Hóa sinh máu, điện giải đồ, Microalbumin niệu
- Siêu âm tim, siêu âm mạch thận
- Khám mắt: soi đáy mắt
b. Cận lâm sàng đã có:
- CTM: BC 7,9 HC:3,74 TC:216
- SHM: Glu 16,2 HbA1C: 7,5% Ure 6,2 Cre 100
Cholesterol 4,1 triglycerid 1,9
LDL 2,2 HDL 1,5
Na+ 128 Cl- 89 Ca2+ 3,1 K+ 3,5
6. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam 65 tuổi, tiền sử THA 5 năm điều trị thường xuyên, vào viện vì khát nhiều, uống
nhiều, tiểu nhiều. Bệnh diễn biến 1 tháng nay. Qua thăm khám và hỏi bệnh phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Khát nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, mệt mỏi, gầy sút cân (5kg/1 tháng)
- XN glucose lúc đói 16,2 mmol/l
- HCNT (-), HCTM (-)
7. Chẩn đoán:
Đái tháo đường type 2/ THA độ II
8. Điều trị:
a. Hướng điều trị:
Kiểm soát và điều chỉnh đường máu
Duy trì huyết áp ổn định 140/90mmHg
Thay đổi thói quen sinh hoạt (bỏ thuốc lá, bỏ rượu)
Hạn chế thức ăn nhiều tinh bột (cơm, mì, ngô, khoai…)và các loại thức ăn nhiều dầu mỡ
Bổ sung các thực phẩm giàu vitamin: trái cây, rau quả
Ăn đúng giờ, không bỏ bữa, không ăn quá nhiều trong một bữa.
 
b. Điều trị cụ thể:
Valsartan 80mg/1 lần/1 ngày
Diamicron 80mg/1 viên/1 ngày