ARITMIILE CARDIACE

DATE ELECTROFIZIOLOGICE
• Miocardul de lucru
– Rol contractil
– Primeşte influxul de la ţesutul specific
• Miocardul excito-conductor
– Formează şi conduce excitaţia
– Potenţialul diastolic creşte progresiv până la
valoarea prag care declanşează
depolarizarea
 POTENŢIALUL DE ACŢIUNE
MONOFAZIC
• Faza 0 = depolarizare rapidă prin intrarea masivă
a Na în celulă prin canalul rapid
• Faza 1 = repolarizarea iniţială rapidă prin
inactivarea canalului rapid de Na
• Faza 2 = repolarizarea lentă prin deschiderea
canalului lent Na-Ca
• Faza 3 = repolarizarea rapidă finală cu ieşiea K
din celulă
• Faza 4 = potenţialul de repaus – pompa
electrogenă activă determină ieşirea Na-Ca şi
intrarea K
 MECANISME
• Tulburări în generarea impulsului
– Automatism normal deprimat sau amplificat
– Automatism anormal prin accelerare – uzurpă
funcţia de pace-maker dar pot fi blocate prin
stimulare overdrive
– Automatism declanşat post-depolarizare
• Precoce (în timpul repolarizării
• Tardiv (în timpul PR)
– Parasistolie
 MECANISME
• Tulburări în conducerea impulsului
– Blocare
– Reintrare:
• Prin reflexie simplă (ExS)
• Prin reflexie repetată (TPSV/TPV)
– Reflectare
– Conducere ascunsă
 DIAGNOSTIC
• Prezumţia clinică:
– Palpitaţii
– Acuze determinate de  DC
• Ameţeli, sincope
• Crize anginoase
– Acuze determinate de staza retrogradă – IC
dreaptă
 DIAGNOSTIC
• Date clinice
– Fondul pe care survine sau cord indemn
– Modul de instalare – brusc sau insidios

Confirmare paraclinică
- ECG
- ABPM
- Explorări ECG speciale
 CÂND SPITALIZĂM?
• Aritmie pe fond de cardiopatie
preexistentă cunoscută, cu alterarea
patentă a funcţiei VS (CMD, IMA)
• Aritmie rău tolerată: angor, EPA, hipoTA,
sincopă, şoc cardiogen
• Aritmie ventriculară (exceptând ExS V fără
risc)
• Aritmie provocată de droguri antiaritmice
• IMA recent
 ARSENALUL TERAPEUTIC

• Medicaţia antiaritmică
• Metodele electrice
• Metodele chirurgicale
 MEDICAŢIA ANTIARITMICĂ
• CLASA I = stabilizatoare de membrană –
inhibă depolarizarea prin inhibiţia canalului
rapid de Na
• În funcţie de acţiunea asupra PAM:
– Ia – alungesc PA
– Ib – scurtează PA
– Ic – nu influenţează PA
 SUBCLASA Ia
• Chinidina • Tahiaritmii SV: TPSV,
• Procainamida FbA, FlA
• Ajmalina • Exs A şi V
• Disopiramida • TPV

Sunt eficiente în special

pe fond tahicardic
Risc proaritmogen şi
depresie miocardică
 SUBCLASA Ib

• Xilocaină • Sunt eficiente

• Mexiletin EXCLUSIV pe etajul
• Fenitoină (în special ventricular
în intoxicaţia
digitalică)
 LIDOCAINA (xilina)
• Drogul de elecţie în tratamentul de urgenţă
i.v. al aritmiilor V (mai ales în IMA-deprimă
minim miocardul)
• TPSV cu complexe deformate din WPW
• Adm: piv, 0.5-2 mg/kgc/h (max 2000
mg/zi)
• R.a.: hipoTA, depresie respiratorie
 MEXILETIN

• Aceleaşi indicaţii ca şi xilina, dar adm. p.o.

• Tulburări de ritm V refractare la xilină
• Adm: p.o. 200 mg x 3/zi
 SUBCLASA Ic

• Propafenona • Aritmii V majore

• Flecainida • Aritmii SV
• Encainida
 PROPAFENONA
(rythmonorm)

• Aritmii A şi V, inclusiv TPSV din WPW

• Se poate asocia cu Chinidina
• Adm: p.o. 150 mg x 3-4/zi
• E.a. minime
 CLASA II = beta-blocante
  automatismul NS • Toate tulburările de
  conducerea A-V ritm, SV şi V care
• Deprimă recunosc un
automatismul mecanism adrenergic
• Efect anti-aritmic • Profilactic, în IMA – ar
indirect prin efect anti- reduce riscul morţii
ischemic subite
CLASA III – kalium blocante (faza 3)
• Amiodaronă • Deprimă conducerea
• Bretilium (IIIa) A-V (alungesc
• repolarizarea şi QT)
Ibutilida
• • Aritmii prin reintrare la
Sotalol – combină
proprietăţile claselor II nivel SV şi V
şi III (IIIb)
 AMIODARONA
• Tahiaritmii A şi V rezistente la alte droguri antiaritmice sau
recurente
• Tahiaritmiile din WPW
• Adm: 600 mg/zi (doza de încărcare), apoi 200 mg/zi
• Contraindicaţii: bradiaritmii, SSS, asocierea cu beta-blocantele
• R.a.:
– BAV
– Disfuncţii tiroidiene
– Pneumopatie fibrozantă
– Leziuni corneene
– Leziuni hepatice
 SOTALOL
• Combină efectele claselor II şi III
• TPV sau ExV pe fond tahicardic
• TPSV sau ExSV pe fond tahicardic
• FlA/FbA
• AP, CMHO, HTA hipertiroidie = de elecţie,
chiar şi în absenţa aritmiilor
! Sevrajul brusc poate induce fen. de rebound
C.I. ca la beta blocante
CLASA IV – calcium blocante – faza 4
• Verapamil • Deprimă
• Diltiazem automatismul sinusal,
conducerea A-V şi
contractilitatea
• Aritmii SV prin
reintrare
 VERAPAMIL
• TPSV prin reintrare, TPSV din WPW
• FlA/FbA cu frecvenţă mare
• R.a: hipoTA, deprimare miocardică,
bradicardie sinusală, BAV
• C.i: SSS, BAV de grad înalt
 ANTIAIRTMICE NECLASATE

• Adenozina – tulburarări de ritm SV

• Digoxin
• Sulfat de magneziu – torsada vârfurilor
 TERAPIA ELECTRICĂ
• Electroconversia = depolarizarea globală a
cordului printr-un electroşoc care reduce la
0 potenţialul electric, permiţând NS să reia
comanda
• Indicaţii: tahiaritmiile care produc
deteriorare hemodinamică sau
insuf.circ.cerebrală sau coronariană şi nu
răspund prompt la tratamentul
medicamentos
 TERAPIA ELECTRICĂ
• Pregătirea pacienţilor
– Sevraj digitalic
– Anticoagulant 10-14 zile anterior la pacienţii
cu risc embolic mare
• Oxigenoterapie
• Anestezie cu diazepam
 ELECTROSTIMULAREA
CARDIACĂ
• INDICAŢII
– Bradiaritmiile simptomatice sau cu FC foarte
joasă
– Tahiaritmii – ES overdrive temporară sau
permanentă
• TIPURI DE ELCTROSTIMULAtoare
– Monocamerale
– Bicamerale
– Defibrilatorul automatic implantabil
 TRATAMENTUL CHIRURGICAL
• Electroablaţia endocavitară prin cateter
• Tratamentul chirurgical
– Ablaţia căii accesorii în WPW
FORME CLINICE
 TAHICARDIA PAROXISTICĂ
SUPRAVENTRICULARĂ
• Etiologie
– Copil şi tânăr: cardiopatii congenitale, sdr. WPW,
miocardite
– Adult şi vârstnic: CIC, CMD, intoxicaţiile prin abuz de
cafea, alcool, chirurgia cardiacă
• Clinic şi ECG:
– Perfecta regularitate
– Debut şi sfârşit brusc spontan sau la manevrele
vagale
– Complexe QRS perfect normale şi regulate
TAHICARDIA PAROXISTICĂ
SUPRAVENTRICULARĂ
 TRATAMENT
• A. Manevre vagale
• B. Linia I
– Adenozină i.v. rapid
– Verapamil i.v.
• C. Linia II
– Propafenonă
– Amiodaronă
– Beta-blocant
– Digoxin
• D. Şoc electric extern, 200-400 J
• E. Prevenirea recurenţei
 TRATAMENTUL TPSV DIN WPW
• Manevre vagale
• Antiaritmice
– Flecainidă
– Propafenonă
– Amiodaronă
• Electroconversia/ablaţia căii accesorii
• Prevenirea recurenţei
• Contraindicate:
– Digoxin
– Calciumblocante
 FLUTTER ATRIAL
• Tahiaritmie SV cu frecvenţa atrială = 300/min şi
ritm V regulat sau neregulat în raport cu tipul şi
gradul blocului A-V, având ca mecanism un
circuit de reintrare intraAD
• Are aproape întotdeauna un fond patologic
preexistent
• Factori declanşatori:
– Efort excesiv, stress
– Exces de cafea, alcool, tutun
 TRATAMENT
• OBIECTIVE
– Conversie în RS
– Bradicardizare pentru ameliorare
hemodinamică
• TRATAMENTUL CAUZAL – poate rezolva
aritmia
 REZOLVAREA ACCESULUI
TAHIARITMIC
• Electroconversie sincronizată – de elecţie,
de obicei necesită energii joase (25-50 J)
• Verapamil
• Amiodaronă
• Propafenonă
• Sotalol
• De rezervă: Dogoxin – sensibilizează
miocardul
 PREVENIREA RECIDIVEI
• Digitalizare cronică – în caz de IC
• De obicei se continuă cu medicamentul
care a determinat rezolvarea accesului
aritmic
• Ablaţia fasciculului Hiss ± implantare de
pace maker
 FIBRILAŢIA ATRIALĂ
• Tahiaritmie SV caracterizată printr-o
depolarizare dezorganizată, anarhică şi
parcelară (contracţii vermiculare 400-
600/min) a miocardului A şi pierderea
eficienţei mecanice A, cu transmitere
neregulată doar a unei părţi din excitaţiile
A la V
• În marea majoritate a cazurilor survine pe
cord afectat anterior
FIBRILAŢIE ATRIALĂ
 TRATAMENT
• Obiective:
– Conversie în ritm sinusal + prevenirea
recidivei
– Bradicardizare pentru ameliorare
hemodinamică
– Prevenirea emboliilor
• Tratamentul cauzal
 TRATAMENT
• Debut brusc + fen. de IC  SEE cu energii mari
(100-200 J)
• Debut brusc fără IC  bradicardizare prin
digitalizare ± beta-blocant
• Conversia chimică:
– Amiodaronă
– Propafenonă
– Sotalol
– Verapamil
! Tratament anticoagulant
 TRATAMENT
• În caz de eşec al conversiei în RS 
bradicardizare cu:
– Digoxin
– Betablocant
– Amiodaronă
– Verapamil
– Ablaţie hissiană + implantare de pace maker
– Tratament de întreţinere
EXTRASISTOLIA VENTRICULARĂ
• CLASIFICAREA LOWN
– Gr.0 – fără ExS V
– Gr. 1 - < 2 ExS V/min
– Gr. 2 -  2 ExS V/min
– Gr. 3 – ExS v polimorfe
– Gr. 4 – ExS V cuplate (bigeminism)
– Gr. 5 – scurt lambou de TPV
– Gr. 6 – ExS V cu fenomen R/T
! Se tratează grupele 3-6
BIGEMINISM VENTRICULAR
EXTRASISTOLE VENTRICULARE
POLIMORFE
 TRATAMENT
• Xilină i.v.
• Mexiletin
• Propafenonă
• Sotalol
• Amiodaronă (FEj < 40%)
• Carvedilol, Bisoprolol (FEj < 40%)
 TAHICARDIA PAROXISTICĂ
VENTRICULARĂ

• Succesiune de 3 ExS V cu o frecvenţă de

> 100/min; dacă durează peste 30 sec sau
produce hipoTA cu tulburări de debit
cerebral/coronarian = TPV susţinută
• Identificarea fondului patologic preexistent
TAHICARDIE PAROXISTICĂ
VENTRICULARĂ
 TRATAMENT
• În absenţa alterării hemodinamice
– Xilină
– Amiodaronă
– Mexiletin
• Cu alterare hemodinamică
– SEE cu energii progresive (200-360 J)
– ESV overdrive (mai ales pe cord digitalizat)
– + corecţia factorilor favorizanţi
– Fulguraţia şi tratamentul chirurgical
! Prevenirea recidivei
 TORSADA VÂRFURILOR

• Tahiaritmie V aflată la limita dintre TPV şi

FlV, în care complexele QRS ondulează în
jurul liniei izoelectrice
• Urgenţă extremă
TORSADA VÂRFURILOR
 TRATAMENT
• Oprirea factorului favorizant şi corecţia
eventualului deficit electrolitic
– MgSO4
– KCl
• Creşterea FC în caz de bradicardie sau BAV gr.
III
– Isoprenalină
– Dopamină
• SEE
• Profilaxia recidivelor
– Propafenonă
 FLUTTER VENTRICULAR
• Tahiaritmie V foarte rapidă (> 250/min)
monomorfă, regulată (ECG cu aspect de
“dinţi de fierăstrău)
• Urgenţă extremă
– Lovitură de pumn precordială
– SEE cu energii mici
– Xilină
FLUTTER VENTRICULAR
 FIBRILAŢIA VENTRICULARĂ
• Depolarizare ventriculară anarhică, fără
activitate mecanică  stop cardiac
• Tratament
– Resuscitare (ABC)
FIBRILAŢIE VENTRICULARĂ
BRADIARITMII
 BLOC A-V GR.I
tratament etiologic
BLOC A-V GR.II tip MOBITZ I
tratament etiologic
BLOC A-V GRAD II tip MOBITZ II
BLOC A-V GRAD III (TOTAL)
 TRATAMENT
• Când sunt simptomatice:
– Sincopă – sdr. Adam-Stokes
– IC
– AP refractară la nitriţi
– Insuficienţă circulatorie cerebrală
 TRATAMENT
• Electrostimularea
– Permanentă
– temporară
• Tratament medicamentos
– Atropină
– Isoprenalină