PERENCANAAN PERBAIKAN

STRATEGIS (PPS) HASIL

REKOMENDASI SURVEI AKREDITASI
TAHUN 2020-2021

UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

 UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA
DESA BOJONG MENTENG
DESA BOJONG CATANG
1.430 824
DESA PANUNGGULAN
1.603

DESA PANCAREGANG

656

DESA KEMUNING
1.049 DESA SUKASARI
1.947
PSKESMAS TUNJUNG TEJA = 11.272

DESA PANDAN DESA MALANGGAH

DESA TUNJUNG TEJA
1.932 1.289
1.082

UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

 JUMLAH REKOMENDASI SURVEYOR

• JUMLAH REKOMENDASI • JUMLAH REKOMENDASI • JUMLAH REKOMENDASI

: 93 : 77 : 92
• REKOMENDASI • REKOMENDASI • REKOMENDASI
DITINDAKLANJUTI : 31 DITINDAKLANJUTI : 75 DITINDAKLANJUTI :69
• REKOMENDASI SELESAI • REKOMENDASI SELESAI • REKOMENDASI SELESAI
TINDAK LANJUT :13 TINDAK LANJUT : 22 TINDAK LANJUT : 36

ADMEN UKM UKP

UPT PUSKESMAS TUNJUNG TEJA

 JUMLAH REKOMENDASI SURVEYOR
(ADMEN)
ADMEN

93
100

90

80

70

60

50

40
31
30
13
20

10

0
REKAPAN ROKOMENDASI SURVEYOR REKOMENDASI DI TINDAK LANJUTI REKOMENDASI SELESASI TINDAK LANJUT
 JUMLAH REKOMENDASI SURVEYOR
(UKM)
UKM

77 75
80

70

60

50

40

30 22
20

10

0
REKAPAN ROKOMENDASI SURVEYOR REKOMENDASI DI TINDAK LANJUTI REKOMENDASI SELESASI TINDAK LANJUT
 JUMLAH REKOMENDASI SURVEYOR
(UKP)UKP

100
92
90

80 69
70

60

50 36
40

30

20

10

0
REKAPAN ROKOMENDASI SURVEYOR REKOMENDASI DI TINDAK LANJUTI REKOMENDASI DI TINDAK LANJUTI
 PERENCANAN PERBAIKAN STRATEGIS ADMEN

BAB
1. SK :5 1. SK :1 1. SK :0
2. SOP :7 2. SOP :0 2. SOP :1
3. KAK :0 3. KAK :1 3. KAK :1
4. RUK, RPK : 3 4. SDMK : 14 4. INDIKATOR :8
5. PTP, :3 5. PROFIL : 3 5. MONEV : 8
6. SMD, MMD :2 6. MONEV : 9 6, AUDIT INTERNAL : 4
7. MONEV : 5 7. RTM :2
 PERENCANAN PERBAIKAN STRATEGIS UKM

BAB
1. SK :0 1. SK :1 1. SK :0
2. SOP :0 2. SOP :3 2. SOP :1
3. KAK :1 3. KAK :3 3. KAK :1
4. SMD, MMD :7 4. MONEV : 6 4. RENCANA KINERJA :6
5. MONEV : 3 5. KAJI BANDING : 3
6, AUDIT INTERNAL : 0
7. RTM :0
8. MONEV : 5
 PERENCANAN PERBAIKAN STRATEGIS UKP

BAB
1. SK :0 1. SK :1 1. SK :0
2. SOP :0 2. SOP :1 2. SOP :0
3. KERANGKA ACUAN :0
3. KAK :0 3. KAK :3 4. INDIKATOR MUTU DAN
4. SDMK :2 4. SDMK :1 KINERJA, :0
5. AUDIT INTERNAL, :0
5. DOKUMEN : 10 5. DOKUMEN :8
6. RTM, :0
6. MONEV : 1 7. DOKUMEN : 5
8.IDENTIFIKASI/PELAPORAN/
PENANGANAN, KTD, KPC, KNC :
0
8. MONEV :0
 DOKUMENTASI PPS ADMEN

• SEBELUM
• SK PROGRAM ORIENTASI
• SESUDAH • SELESAI
• SK PROGRAM ORIENTASI • SK PROGRAM ORIENTASI
 DOKUMENTASI PPS ADMEN

• SEBELUM
• KAK KAJI BANDING
• SESUDAH • SELESAI
• KAK KAJI BANDING • KAK KAJI BANDING
DOKUMENTASI PPS ADMEN
DOKUMENTASI PPS ADMEN
DOKUMENTASI PPS ADMEN
 DOKUMENTASI PPS UKM

• SELESAI
• SK
• SEBELUM • SESUDAH
• SK • SK
 DOKUMENTASI PPS UKM

• SELESAI
• Kerangka acuan UKM

SEBELUM
Kerangka acuan UKM • SESUDAH
• Kerangka acuan UKM
 DOKUMENTASI PPS UKM

• SELESAI
• Kerangka acuan UKM
• SESUDAH
• Kerangka acuan UKM

• SEBELUM
• Kerangka acuan UKM
 DOKUMENTASI PPS UKP

7,4,3 identivikasi layakan klinis di puskesmas

• SEBELUM
• SESUDAH • SELESAI
• Hak dan kewajiban pasien
• Hak dan kewajiban pasien • Hak dan kewajiban pasien
 DOKUMENTASI PPS UKP

7,5,1 dokumentasi dalm rekam medis

• SEBELUM • SESUDAH • SELESAI

• Kajian tindakan medis • Hak dan kewajiban pasien • Hak dan kewajiban pasien
DOKUMENTASI PPS UKP (SOP PEMATAUAN THDP APD

• SESUDAH • SELESAI
• SO PEMNTAUA THDP PEMBINAAN APBD • SO PEMNTAUA THDP PEMBINAAN APBD
• SEBELUM
• SO PEMNTAUA THDP PEMBINAAN APBD
DOKUMENTASI PPS UKP (SOP PEMATAUAN THDP APD

• SEBELUM
• SK KESEHATAN DAN KESELEMATAN KERJA
• SESUDAH • SELESAI
• SK KESEHATAN DAN KESELEMATAN KERJA • SK KESEHATAN DAN KESELEMATAN KERJA
 DOKUMENTASI PPS UKP

• SEBELUM

• SESUDAH • SELESAI
 DOKUMENTASI PPS UKP

• SEBELUM

• SESUDAH • SELESAI
 DOKUMENTASI PPS UKP

• SEBELUM

• SESUDAH • SELESAI
 DOKUMENTASI PPS UKP

• SEBELUM

• SESUDAH • SELESAI
BAB I POKJA ADMEN
BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)
No SK SOP KAK RUK DAN RPK PTP SMD DAN MMD MONEF
Review SK Tim PTP SOP Monitoring Jadwal dan Lakukan penyusunan RUK dan RPK yang Review SK Tim PTP Review dokumen minlok pertamaMembuat laporan monitoring.
pelaksanaan Kegiatan. melalui analisis kebutuhan dan harahapan Melengkapi Bukti Telusur Minilok yang yaitu : Membuat Laporan Rencana tindak
masyarakat, melibatkan lintas sektor terkait pertama (Notulen, Foto, Undangan, Melengkapi Bukti Telusur Minlok
lanjut dalam bentuk PDCA.
dilakukan secara komprehensif meliputi Daftrar Hadir) pertama (Notulen, Foto, Melengkapi Bukti Telusur Minilok
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif Materi PPT tentang identifikasi Undangan, Daftrar Hadir) bulanan yang menyangkut
serta terdokumentasi dengan baik melalui masalah IKH (SMD dan MMD) Materi PPT tentang PKP, SMD pembahasan monitoring kegiatan
pembentukan tim perencanaan tingkat dan Kepuasan pelanggan (Notulen, Foto, Undangan, Daftrar
puskesmas dibahas pada minilokakarya Hadir).
bulanan pertama mengacu kepada rencana Materi PPT tentang Minlok bulanan
lima tahunan puskesmas pembahasan tentang hasil monitoring
kegiatan.
Review SK PJ Kepuasan Penyusunan RUK dan RPK diintegrasikan Melengkapi Bukti Telusur PTP Review SK Tim PTP Membuat kajian permasalahan
Pelanggan di dalam SK Membuat SOP rapat bulanan Loka karya dengan program, kegiatan dan (Notulen, Foto, Undangan, Daftrar Melengkapi Bukti Telusur Minilok ptensial dalam penyelenggaraan
mencantumkan No Kontak Mini Bulanan. mempedomani indikator yang ada pada Hadir) pertama (Notulen, Foto, pelayanan UKM dan UKP.
dan Oprerator (Wa / no Tlp rencana lima tahunan puskesmas Undangan, Daftrar Hadir) Melengkapi Bukti Telusur Minilok
HP) Materi PPT tentang identifikasi bulanan yang menyangkut
masalah IKH (SMD dan MMD) pembahasan monitoring kegiatan
(Notulen, Foto, Undangan, Daftrar
Hadir, PPT)
Membuat SK dan SOP Membuat SOP Supervisi. Hasil penilaian kinerja tahun 2016 Hasil penilaian kinerja tahun 2016 Buat proses monitoring pelaksanaan
Teguran Analisa Penilaian seharusnya dijadikan prioritas perencanaan seharusnya dijadikan prioritas kegiatan UKM dan UKP secara deteil,
Kinerja. tahun berikutnya tertuang dalam RUK tahun perencanaan tahun berikutnya dilakukan periodik dan berjenjang,
Membuat SK dan SOP 2018 melalui proses penyusunan tahapan tertuang dalam RUK tahun 2018 didokumentasi dengan baik,
Perubahan Rencana RUK melalui proses penyusunan tahapan dilakukan secara berkesinambungan
Kegiatan. RUK
LANJUTAN..........

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

No SK SOP KAK RUK DAN RPK PTP SMD DAN MMD MONEF
Membuat SK dan SOP Membuat SOP Audit Internal. Meninjau kembali isi SOP yang sudah
tentang penyelenggaraan ada disesuaikan dengan perubahan
pelayanan yang terintegrasi yang ada.
UKM dan UKP.

Membuat SK tentang SOP monitoring pelaksanaan kegiatan, Lakukan monitoring pelaksanaan

penghargaan dan teguran dilakukan secara periodik dan berjenjang kegiatan setiap bulan, triwulan,
dalam pencapaian kinerja serta dicatat dalam buku kerja, baik semester dan tahunan secara
pegawai. melalui pertemuan lokmin bulanan, berjenjang dan terdokumentasi
supervisi maupun audit internal, dll dengan baik pelaksanaannya

Buat SOP tentang koordinasi

penyelenggaraan pelayanan yang
diintegrasikan antara UKM dan UKP
dibahas melalui mini lokakarya bulanan
serta pelaksanaannya dapat ditelusiri

Perbaiki langkah-langkah SOP tentang

kajian dan tindak lanjut terhadap
masalah2 spesifik pada UKM dan UKP
serta dilakukan kajian di setiap unit
pelayanan/program secara menyeluruh,
terdokumentasi dengan baik serta
mudah ditelusuri
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
No SK SOP KAK SDMK PROFIL PKM MONEF
Perbaiki SK, KAK pelatihan orientasi Perbaiki SK, KAK pelatihan orientasi Lakukan analisis kebutuhan tenaga Membuat pemetaan Agar Pemeliharaan prasarana
bagi karyawan baru, ditetapkan lama bagi karyawan baru, ditetapkan lama berdasarkan permenkes 33 tahun catatan/dokumen mulai dari ststus puskesmas dibuat sesuai dengan
orientasi termasuk menyusun orientasi termasuk menyusun kurikulum 2005 tentang perencanaan kebutuhan CPNS, PNS, kompetensi, jadwal yang telah ditetapkan setiap
1 kurikulum orientasi apa yg harus orientasi apa yg harus didapat karyawan SDM kesehatan sesuai dengan unit pendidikan, pelatihan, keterampiln hari, minggu, bulanan, triwulan,
didapat karyawan baru ketika baru ketika orientasi di setiap unit pelayanan yang disediakan di dan pengalaman setiap pegawai semester dan tahunan
orientasi di setiap unit pelayanan dan pelayanan dan manajemen puskesmas
manajemen
Buat persyaratan standar kompetensi Melakukan pemetaan terhadap Pelaksanaan monitoring terhadap
untuk semua jenis tenaga (dr, drg, semua pegawai tentang rencana pemeliharaan hendaknya dilakukan
apoteker, kesling, gizi, perawat, bidan, pengembangan kompetensi dan secara rinci sesuai rencana
2 analis, rekam medik, dll) yang yang hasil pengembangan pengelola dan pemeliharaan prasarana, dilakukan
ada di puskesmas pelaksana pelayanan setiap berkelanjutan.
pegawai puskesmas

Buat uraian tugas setiap petugas Lakukan perbaikan pedoman dan Laksanakan monitoring terhadap
puskesmas mulai dari tugas pokok, panduan kerja penyelenggaraan fungsi prasarana secara menyeluruh
3 tambahan dan integrasi beserta UKM dan UKP sesuai dengan tata sesuai jadwal yang ditetapkan
kewenangan dan tanggungjawabnya naskah yang sudah diinternalkan (gedung, listrik, Instalasi air, dll)

Buat mapping persyaratan perizinan Lakukan tindaklanjut hasil monitoring

untuk semua tenaga profesi secara menyeluruh, dilakukan secara
kesehatan, lakukan pemetaan mana berjenjang dan secara periodik serta
4
yang sudah memenuhi persyaratan, berkesinambungan
kapan berakhirnya, kapan harus
diperbaharui
Buat usulan ke dinas kesehatan Dokumentasikan dengan baik
Kabupaten serang tentang SOTK pelaksanaan monitoring dan hasil
5 puskesmas mengacu ke Permenkes monitoring semua peralatan medis
75 tahun 2014 tentang puskesmas dan non medis sesuai dengan jadwal
yang sudah ditetapkan
LANJUTAN.............
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
No SK SOP KAK SDMK PROFIL PKM MONEF
Buat alur komunikasi vertikal dan Tindak lanjut hasil monitoring
horizontal sesuai struktur organisani peralatan agar dikomunikasikan
6 puskesmas (Kepala Puskesmas, secara berjenjang dan
Kepala Tata Usaha, Ketua Pokja dan didokumentasikan dengan baik
Wakil manjemen Mutu)
Lakukan Sosialisasi uraian tugas,
kewenangan dan tanggungjawab
Buat indikator dan standar kinerja
kepada pimpinan, penanggungjawab
7 pada pihak ketiga dalam
dan pelaksana termasuk pegawai
melaksanakan kegiatan
baru dan terdokumentasi
pelaksanaannya dengan baik
Lakukan evaluasi pelaksanaan uraian
Lakukan monitoring dan evaluasi oleh
tugas, kewenangan dan
pengelola pelayanan terhadap pihak
8 tanggungjawab melalui pertemuan
ketiga berdasarkan indikator dan
dihadiri semua pegawai,
standar kinerja
terdokumentasi dengan baik
Buat persyaratan standar dan
kompetensi dari kepala puskesmas, Lakukan tindaklanjut hasil monitoring
9
PJ Program dan semua pelaksana terhadap pelayanan pihak ketiga
kegiatan
Buat rencana pengembangan
kompetensi setiap petugas sesuai
10
kebutuhan akan pelayanan,
terdokumentasi dengan baik
Lakukan penyusunan pola ketenagaan
mengacu kepada permenkes 33 tahun
2015 tentang perencanaan kebutuhan
SDM kesehatan sesuai pelayanan
11
yang disediakan oleh puskesmas
mempertimbangkan kompetensi
tenaga yang ada
LANJUTAN.............

BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).

No SK SOP KAK SDMK PROFIL PKM MONEF
Membuat pemetaan catatan/dokumen
mulai dari ststus CPNS, PNS,
12 kompetensi, pendidikan, pelatihan,
keterampiln dan pengalaman setiap
pegawai
Melakukan pemetaan terhadap semua
pegawai tentang rencana
pengembangan kompetensi dan hasil
13
pengembangan pengelola dan
pelaksana pelayanan setiap pegawai
puskesmas
Melaksanakan evaluasi dan tindak
lanjut hasil pelatihan setiap pegawai
14 mengikuti pelatihan sehingga
diketahui keberhasilan dalam
penerapan pelayanan
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
No SK SOP KAK INDIKATOR KINERJA DAN MUTU
1 Lakukan upaya mendapatkan Tahun berikutnya dalam penyusunan Lakukan perbaikan pedoman
masukan perbaikan kinerja KAK kajibanding melibatkan kepala peningkatan mutu dan kinerja
sesuai prosedur pada SOP puskesmas, penanggungjawab UKM, puskesmas melalui pertemuan internal kinerja puskesmas.
kegiatan yang dilakukan, UKP di puskesmas dengan dokumen
dokumentasikan proses telusur yang lengkap
mendapatkan masukan
tersebut
2 Kebijakan mutu dan tata nilai disusun
bersama dan dituangkan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dengan visi, misi dan tujuan
Puskesmas melalui pertemuan
internal puskesmas.
3 Laksanakan tindak lanjut
rekomendasihasil rapat tinjauan
manajemen sebagaimana perbaikan
mutu, lakukan umpan balik kepada
penanggungjawab pokja dan kepala
puskesmas dilakukan secara periodik
sesuai dengan jadwal yang sudah
ditetapkan
4 Lakukan identifikasi peran pihak2
terkait lintas sektor dan
pemberdayaan masyarakat melalui
pertemuan2 dg linsek dan masyarakat
memberikan masukan peningkatan
mutu pelayanan dan keselamatan
pasien.
MONEV AUDIT INTERNAL RTM
Melakukan pertemuan internal Lakukan audit internal secara periodik Lakukan rapat tinjauan manajemen
lokmin dan lokbul untuk peningkatan terhadap upaya perbaikan mutu dan sesuai dengan jadwal yang telah
kinerja dalam upaya mencapai ditentukan dan mendokumentasikan
sasaran-sasaran/indikator-indikator proses pelaksanaannya bisa
mutu serta dokumentasikan proses menggambarkan proses pelaksanaan
pelaksanaan dan analisis audit rapat tinjauan manajemen, membahas
internal yang dilaksanakan pokok bahasan yang telah ditetapkan
Melaksanakan pertemuan untuk Menyampaikan laporan hasil audit Melakukan tindak lanjut rapat tinjauan
penyusunan pedoman manual mutu. internal kepada kepala puskesmas manajemen bersama dengan kepala
serta lakukan umpan balik hasil hasil puskesmas sesuai dengan jadwal yang
audit kepada penanggungjawab Mutu, sudah di tentukan
UKM dan UKP
Lakukan evaluasi secara periodik Hasil temuan audit internal agar di
kajian pemahaman uraian tugas tindaklanjuti dan dilakukan
pimpinan, penanggungjawab dan perperbaikan sesuai dengan hasil
pelaksana program / kegiatan, serta pembahasan tindaklanjut audit
sosialisasi tentang uraian tugas, internal, terdokumentasi proses
kewenangan dan tanggungjawab tahapan perbaikan yang dilakukan
pelaksana sesuai kebutuhan.
Menyusun instrumen kaji banding Melakukan Laporan tindak lanjut
melibatkan kepala puskesmas, temuan audit internal yang tidak dapat
penanggungjawab UKM, UKP, diselesaikan kepada dinas
pelaksana, Instrumen Kesehatan Kabupaten untuk
menggambarkan proses ditindaklanjuti
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi dan rencana
tindaklanjut
 LANJUTAN.............
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
No SK SOP KAK INDIKATOR KINERJA DAN MUTU MONEV AUDIT INTERNAL RTM
5 Lakukan pengumpulan data secara Melaksanakan kajibanding sesuai
periodik, buat analisis dan buat dengan rencana kajibanding,
rencana tindaklanjut dalam perbaikan menggambarkan proses persiapan,
kinerja puskesmas pelaksanaan, evaluasi kajibanding

6 Lakukan perbaikan pelaksanaan Susun rencana pelaksanan

survei kepuasan pelanggan untuk kajibanding sesuai tahapan dan
mengetahui bahwa pelayanan yang ditetapkan lama waktu
diberikan telah berkualitas serta pelaksanaannya dimulai dari
pencatatan dan pelaporan serta perencanaan, pelaksanaan,
analisis hasil survei dilakukan monitoring, evaluasi serta rencana
tindaklanjur
7 Lakukan analisis asupan dari forum- Pelaksanaan kajibanding sesuai
forum pemberdayaan masyarakat dan dengan tahapan yang sudah
buatkan rencana tindaklanjut ditentukan, dilakukan sesuai dengan
jadwal tahapan dimulai dari
perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, evaluasi serta rencana
tindaklanjur dan ditentukan berapa
lama pelaksanaannya
8 Pelaksanaan upaya perbaikan Lakukan evaluasi terhadap
mutu/kinerja menggambarkan proses tindaklanjut yang dilakukan, apakah
perbaikan pelayanan sudah memperbaiki keadaan? Bila
memerlukan bantuan dinkes
kabupaten serang silakan dibuatkan
laporan
 PERENCANAN PERBAIKAN STRATEGIS UKM

BAB IV
•SK, SOP, KERANGKA ACUAN, DLL
•SMD, MMD, MONEV, DLL

BAB V
•SK, SOP, KERANGKA ACUAN, DLL
•MONEV, DLL

BAB VI
•SK, SOP, KERANGKA ACUAN
•RENCANA PERBAIKAN KINERJA, KAJI BANDING, AUDIT INTERNAL,
RTM, MONEV,DLL
 BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
BAB.IV. Program Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
No SK SOP KAK SMD DAN MMD MONEV
KAK Umpan Balik Sudah Dibuat Sesuai dengan Tidak semua harapan dan kebutuhan masyarakat Hasil Evaluasi pelaksanaan kegiatan harus
Prioritas yang di gunakan dari masyarakat maupun harus dipenuhi, tapi di analisa dipilih prioritas dan
didokumentasikan, karena utk menentukan tindak
sasaran oleh Kepala Puskesmas, sesuai dg pedoman. lanjut yang akan dilakukan
Setiap mengkomunikasikan sesuatu kepada Untuk meng evaluasi kejelasan informasi, harus
masyrakat, harus melakukan check pemahaman dilakukan cek pemahaman penerima informasi,
apahah audiens paham atau tidak misalnya dengan kuesener, wawancara langsung
dll.
Identifikasi umpan balik hendaknya Semua kegiatan yang dilakukan harus ditulis (
didokumentasikan dan dianalisa serta utk dokumentasi )
menentukan tindak lanjut.
Bukti prmbahasan umpan balik disosialisaskan ke
LP/LS, namun belum ada dokumentasinya
Setiap melakukan kegiatan komunikasi maupun
sosialisasi harus dilakukan chek pemahaman,
masy jelas atau tidak
Setiap kegiatan harus dilakukan evaluasi utk
menetukan tindak lanjut
Bagaimana mungkin kita memberikan umpan balik
keluhan masyarakat melalui kotak saran ?
 BAB.V. KEPEMIMPINAN DAN MANJEMEN PROGRAM PUSKESMAS (KMPP)
BAB.V. KEPEMIMPINAN DAN MANJEMEN PROGRAM PUSKESMAS (KMPP)
No SK SOP KAK MONEV
1 SK KEPALA PUSKESMAS tentang SOP Tiap Program sudah di KAK pembinaan dan bukti pembinaan Analisis Kompetesi sudah di buata dan di usulkan oleh kepala
Penanggung Jwab UKM dan dilampirkan jabarkan dengan rinci yang puskesmas melalui kepala tatausas di paraf dan di tandatangan oleh
sesuai kompetensi pengelola program acuannya dari prosedur kepala puskesmas untuk di kirim ke dinas kesehatan jawaban
yang ada di puskesmas pemeberdayaan masayarakat analisis kompeten si dari dinas terlampir

2 SOP ada jadual dan waktu sesuai KAK tiap Program sudah di jabarkan dengan
temoat sesuai penyimpangan rinci yang acuannya dari prosedur
tidak ada tindak lanjut tidak ada pemeberdayaan masayarakat
dokumen telusur terlampir
Didalam kerangka acuan disebutkan bahwa kegiatan orientasi
dengan tujuan agar 1) Tenaga kesehatan memahami tugas pokok
dan fungsi puskesmas
2) Tenaga kesehatan memahami visi, misi, dan tujuan puskesmas
3) Tenaga kesehatan memahami tugas pokok, fungsi, dan tanggung
jawab sebagai Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
Program/Upaya Puskesmas, dan Pelaksana Program/Kegiatan.
dokumentasi orientasi terlampir

3 SOP penetapan komunikasi SOP ada jadual dan waktu sesuai temoat Tindak lanjut dan evaluasi sosialisasi tujuan, sasaran dan tata nilai
dengan masyarakat, harus sesuai penyimpangan tidak ada tindak lanjut dilakukan dengan menggunakan Kuesionerdan tatap muka contoh
dilengkapi dengan media yg akan tidak ada dokumen telusur terlampir Hasil Penyampaian informasi Tujuan, sasaran dan tata nilai UKM UPT
digunakan.. Puskesmas Tunjung Teja Tindak lanjut Sasaran upaya paham akan
informasi yang disampaiakan Rencana evalusi Kaji ulang informasi
yg disampaiakan dengan cara ajukan pertanyaan ttg tujuan kegiatan,
sasaran dan tata nilai UKM UPT Puskesmas Tunjung Teja Hasil evalusi
Sasaran paham akan informasi yang sudah disampaiakan kesimpulan
Informasi sudah dipahami dengan baik.

4 disampaikan pada saat lokakarya bulanan dan lokakarya tribulanan

puskesmas dengan melampirkan dokumentasi serta rencana tindak
lanjut yang disepakati bersama
5 Monitoring oleh Kepala Puskesmas kepada Penanngung jawab UKM
Penanggung jawab UKM kepada pelaksana program UKM
6 HASIL MONITORING PELAKSANAAN URAIAN TUGAS PELAKSANA UKM
misalnya Program Promkes Penjabnya BU teti Uraian Tugas
Pelaksana UKM 1. Menyusun rencana promosi kesehatan KAK Ada
SOP ada jadual dan waktu sesuai temoat sesuai penyimpangan tidak
ada tindak lanjut tidak ada dokumen telusur terlampir
 BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
No SK SOP KAK RENCANA PEBAIKAN KINERJA
1 Penyusunan SOP kaji banding Penyusunan KAK kaji banding harus jelas Kepala Puskesmas wajib memberi
harus jelas dengan tujuan umum dengan tujuan umum dan khususnya. pengarahan kepada PJ dan para
dan khususnya. pelaksana tentang Upaya perbaikan
kinerja dan tata nilai yang ditetapkan
2 tingkatkan upaya menyusun rencana
perbaikan kinerja sesuai dengan
Kebijakan dengan bimbingaan PJ UKM
maupun Kepala Puskesmas.
3 tingkatkan proses pelaksanaan pertemuan
pembahasan upaya perbaikan kinerja
kegiatan UKM dengan bimbingan Kepala
Puskesmas, dan didokumentasikan..
4 melaksanakan proses menyusun semua
rencana perbaikan kinerja program UKM
menggunakan format PDCA agar
perbaikan berkesinambungan.
5 PJ PROGRAM dengan bimbingan pj pokja
UKM melakukan pelaksaaan program
upaya perbaikan kinerja dengan
menggunakan methoda PDCA agar
perbaikan berkesinambungan.
6 dari hasil wawancara dengan lintas Sektor
ada keterlibatan lintas sektor dalam
pelaksanaan kegiatan, namun belum
terlibat dalam penyusunan rencana
perbaikan kinerja.
KAJI BANDING
Penyusunan instrumen kaji banding
harus sesuai dengan tujuan umum dan
khususnya.
Pelaksanaan kaji banding sebaiknya
dilakukan oleh Ka Pusk, WMM, Ketua
Pokja dan pelaksana yang bersangkutan
dengan instrumen yang jelas..
Lakukan dan tingkatkan evaluasi
pelaksanaan perbaikan kegiatan
berdasar hasil kaji banding
AUDIT INTERNAL RTM MONEV
1. Keterlibatan lintas program
dan lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
2. Lintas program dan lintas
sektor terkait memberikan
saran-saran inovatif untuk
perbaikan kinerja.
6. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
evaluasi kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan
evaluasi terhadap perbaikan
kinerja setelah dilakukan kaji
banding.
Lakukan dan tingkatkan
evaluasi pelaksanaan
perbaikan kegiatan berdasar
hasil kaji banding
 PERENCANAN PERBAIKAN STRATEGIS UKP

BAB VII
•SK, SOP, KERANGKA ACUAN,SDMK, DLL
•DOKUMEN KALIBRASI, MONEV, DLL

BAB VIII •SK, SOP, KERANGKA ACUAN,FORMULARIUM OBAT, DLL

•MONEV, DLL

BAB XI
•SK, SOP, KERANGKA ACUAN
•INDIKATOR MUTU DAN KINERJA, AUDIT INTERNAL, RTM, DOKUMEN
IDENTIFIKASI/PELAPORAN/PENANGANAN, KTD, KPC, KNC SERTA MONEV,DLL
 BAB.VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
BAB.VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
No SK SOP KAK SDMK DOKUMEN MONEV

1 Buat kajian tindakan
medis, kajian
keperawatan serta kajian
lain sesuai dengan SOP
; dicatat dalam rekam
medis
2 Isi rekam medis sesuai
dengan ketentuan
(Kebijakan dan
Prosedur) yang berlaku
di puskesmas Tunjung
Teja
3 setiap petugas
melakukan pencatatan
rekam medis sesuai
SOP rekam medis,
mendokumentasikan
hasil komunikasi dengan
faskes rujukan sesuai
SOP
4 Dokumentasikan penyusunan
Sampaikan hak dan kewajiban
pasien saat melakukan
pendaftaran
Buat identifikasi risiko yang
mungkin terjadi dalam layanan
Dokumentasikan dalam melakukan
rekam medis efek samping monitoring
dan risiko pengobatan pencatatan
rekam medis
seusai SOP
dokumentasikan dalam rekam
medis
dokumentasikan dalam rekam
medis informasi alasan
dirujuk, sarana tujuan rujukan
dan kapan rujukan harus
dilakukan
dan penerapan layanan yang
sesuai dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku pada
rekam medis

5 dokumentasikan proses
pelayanan yang sesuai
dengan pedoman dan
prosedur yang berlaku dalam
rekam medis
 LANJUTAN.............
BAB.VII Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP)
No SK SOP KAK SDMK DOKUMEN MONEV

6 dokumentasikan pemberian
layanan yang sesuai dengan
rencana layanan dalam rekam
medis
7 dokumentasikan layanan yang
diberikan kepada pasien
dalam rekam medis
8 dokumentasikan perubahan
rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien dalam
rekam medis
9 dokumentasikan perubahan
layanan dalam rekam medis
10 dokumentasikan evaluasi
periodik terhadap prosedur
pelaksanaan penyampaian
informasi
 BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
No SK SOP KAK SDMK DOKUMEN MONEV

1 Buat SOP evaluasi terhadap Buat surat pengajuan ke Dinas dokumentasikan dengan jelas
rentang nilai rujukan hasil Kesehatan Kabupaten Serang untuk petugas laboratorium yang mana
pemeriksaan, rentang nilai dilakukan pengawasan sedang dipantau
dirubah bila ada jenis reagen
ataupun alat lab yang baru
dengan sebelumnya
mempelajari adanya
perbedaan nilai rentang
antara lata yang baru dengan
alat yang lama
2 sosialisasi SOP pelaporan Dokumentasikan proses kolaboratif
hasil lab kritis dan nilai dalam menyusun prosedur
ambang kritis pelaporan hasil kritis dan
pemeriksaan diagnostik, sosialisasi
SOP pelaporan hasil lab kritis dan
nilai ambang kritis
3 dokumentasikan kegiatan
pemantapan mutu internal dan
pamantapan mutu eksternal
4 Dokumetasikan pelaksanaan
program keselamatan dan
keamanan lab
5 dokumentasikan pelaksanaan
evaluasi ketersediaan obat
terhadap formularium, hasil evaluasi
dan tindak lanjut
6 Dokumentasi pelaksanaan evaluasi
kesesuaian peresepan dengan
formularium, hasil evaluasi dan
tindak lanjut
7 dokumentasikan kontrol suhu
ruangan penyimpanan obat
(Gudang obat)
8 dokumentasikan dalam rekam
medis efek samping obat
 BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
No SK SOP KAK INDIKATOR MUTU DAN KINERJA, AUDIT INTERNAL
1 Dokumentasikan pengumpulan data, Risiko-risiko yang mungkin terjadi
bukti analisis, dan pelaporan berkala dalam pelayanan klinis
indikator mutu klinis diidentifikasi, dianalisis dan
ditindaklanjuti. (dokumentasikan
hasil identifikasi risiko, analisis, dan
tindak lanjut risiko pelayanan klinis
(FMEA)
RTM DOKUMEN IDENTIVIKASI
PELAPORAN DAN
dokumentasikan tindak lanjut Pimpinan Puskesmas
program peningkatan mutu bersama tenaga klinis
klinis dan keselamatan pasien melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil
monitoring dan penilaian mutu
klinis. lakukan monitoring,
bukti evaluasi, bukti analisis,
bukti tindak lanjut dan
dokumentasikan
KTD, PC, KNC
10. Berdasarkan hasil analisis
risiko, adanya kejadian KTD,
KTC, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan
pasien direncanakan,
dilaksanakan, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti (
dokumentasikan
pelaksanaan,evaluasi, dan
tindak lanjutnya)
MONEV
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial (Buat
monitoring, dan tindak lanjut dan
dokumentasikan)

2 3. Dilakukan pengukuran mutu Dokumentasikan hasil dokumentasikan pelaporan

layanan klinis mencakup aspek monitoring mutu layanan klinis kegiatan peningkatan mutu
penilaian pasien, pelayanan dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan
penunjang diagnosis, penggunaan seluruh unit layanan pasien ke dinkes
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial (Buat monitoring,
dan tindak lanjut dan dokumentasikan)

3 3. Proses penetapan target tersebut dokumentasikan analisis untuk

melibatkan tenaga profesi kesehatan menetapkan masalah mutu
yang terkait (Buat penetapan target layanan klinis dan masalah
mutu klinis untuk pelayanan yang keselamatan pasien
prioritas akan di perbaiki )

4 Buat analisis, penyusunan sasaran Dokumentasikan analisis

dan rencana peningkatan mutu peyebab masalah
layanan klinis dan keselamatan pasien

5 dokumentasikan hambatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan
pasien; dokumentasikan
analisis penyebab masalah
dalam rencana perbaikan mutu
 LANJUTAN.............

BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).

No SK SOP KAK INDIKATOR MUTU DAN KINERJA, AUDIT INTERNAL RTM DOKUMEN IDENTIVIKASI KTD, PC, KNC MONEV
PELAPORAN DAN
6 dokumentasikan rencana
perbaikan program
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

7 dokumentasikan bukti
pelaksanaan, monitoring,
tindak lanjut, hasil analisis
pemantauan upaya
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
8 dokumentasikan pelaksanaan
kegiatan peningkatan mutu
layanan klinis ada dan
keselamatan pasien

9 dokumentasikan evaluasi
penilaian dg menggunakan
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
10 Dokumentasikan tindak lanjut,
bukti perubahan prosedur jika
diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
 DOKUMENTASI PPS UKP

SEBELUM SESUDAH SELESAI

Kajian Hak dan Hak dan
tindakan kewajiban kewajiban
medis pasien pasien