Infertilitatea Masculină

Manole Virgiliu
• Un bărbat de 45 de ani s-a prezentat la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie,
Spitalul Central Universitar din Helsinki, cu infertilitate primară de 2 ani. Soția lui
avea 34 de ani, sănătoasă și nu fusese însărcinată înainte. Controlul ei de fertilitate a
fost normal: cicluri ovulatorii cu niveluri normale de PRL și funcție tiroidiană;
ecografia transvaginala a evidentiat uter si ovare normale. Cuplul nu a folosit
contracepție în ultimii 2 ani și a raportat relații sexuale normale de cel puțin două ori
pe săptămână.
• În evaluarea primară, soțul nu a prezentat niciun istoric de boli cronice sau de utilizare
a vreo unui medicament, inclusiv anabolizanți. El nu a dezvăluit niciun istoric de
anomalii ale dezvoltării pubertare. El a fost în mod normal constituit, dar scund, cu
înălțimea reală de 162 cm. Tensiunea normală (130/80 mm Hg). La examinare, s-a
constatat că are testicule moi și mici (volum, 10 ml) dar fără noduli testiculari
palpabili. Analiza inițială a spermei a evidențiat un volum scăzut de spermă (0,5 ml),
cu un număr foarte scăzut de spermatozoizi cu motilitate slabă (densitatea
spermatozoizilor, 1,8 milioane/ml; motilitate progresivă, 9%).
• Ulterior, starea endocrină a fost analizată și s-a constatat că subiectul are valori
scăzute ale gonadotropinei (LH, 0,2 UI/litru și FSH, 0,4 UI/litru; interval normal, LH,
1,0–9,0 UI/litru și FSH, 1,0). –7,0 UI/litru), nivel normal de T, (17,0 nmol/litru;
interval normal, 10,0–38,0 nmol/litru). Cariotipul a fost normal 46XY și nu a fost
găsită nicio microdeleție a cromozomului Y. Datorită gonadotropinelor foarte scăzute,
a fost efectuată imagistica prin rezonanță magnetică a hipofizeiși s-a dovedit a fi
normală.
• Pacientul și-a amintit că a fost examinat la vârsta de 7 ani din cauza creșterii excesive.
Vechile diagrame ale spitalului cu o fotografie și rezultatele pentru nivelurile urinare
de 17-cetosteroizi și pregnanetriol au arătat un diagnostic de CAH a fost deja pus la
acel moment. Cu toate acestea, tratamentul nu a fost început, iar pacientul a fost
pierdut din urmărire.Pacientul nu a avut episoade simptomatice hipocortizolism, dar
simțise oboseală. A raportat ocazional scăderea libidoului.
• Au fost efectuate studii suplimentare pentru a stabili diagnosticul de deficit de 21-
hidroxilază. Nivelurile bazale de ACTH au fost ridicate (877 ng/litru; normal, 10–50
ng/litru) la fel ca și nivelurile de 17hidroxiprogesteron (17-OHP) (978 nmol/litru;
normal, 1,2–5,0 nmol/litru). Androstenediona a fost ridicată (83 nmol/litru; normal,
1,4–7,0 nmol/litru), dehidroepiandrosteronul (DHEA) a fost ușor crescut (57
nmol/litru; normal, 7,0–45,0 nmol/litru), dar estradiolul a fost normal (0,06
nmol/litru). litru; normal, 0,13 nmol/litru).
• Un test de stimulare cu ACTH a fost efectuat prin administrarea unui bolus intravenos
de 250 g ACTH și prelevarea de probe de sânge înainte și la 20 și 60 de minute după
injectare, dar nu a evidențiat nicio stimulare suplimentară a 17-OHP, iar nivelurile de
cortizol au fost constant scăzute.
• Un test GnRH a fost efectuat prin administrarea unui bolus iv de 100 g GnRH și
prelevarea de probe de sânge înainte și la 20 și 60 de minute după injectare. A
evidențiat răspunsuri subnormale ale gonadotropinelor.
• S-a început tratamentul cu hidrocortizon, mai întâi cu o doză de 10 mg dimineața și 5
mg după-amiaza (9,5 mg/m2/zi). După 4 luni, pacientul s-a simțit mai puțin obosit și a
raportat, de asemenea, o îmbunătățire a libidoului. Nivelul de LH a fost de 1,8 UI/litru,
FSH a fost de 3,3 UI/litru, androstenediona a fost de 66 nmol/litru și T a fost de 12,1
nmol/litru. ACTH bazal a fost scăzut, dar a fost încă ridicat (256 ng/litru). Pentru a
realiza un control adecvat al producției de androgeni suprarenale, tratamentul a fost
modificat. Prednisolonul (7,5 mg) a fost început seara pentru a suprima secreția
nocturnă de ACTH, iar hidrocortizon (10 mg) a fost administrat după-amiaza
(corespunzător cantității de hidrocortizon de 25,3 mg/m2/zi).
• În câteva săptămâni, nivelurile de gonadotropină au fost normale scăzute, ACTH în
plasmă a fost de 117 ng/litru, T a fost de 10,9 nmol/litru, 17-OHP a fost de 374
nmol/litru și androstenediona a fost de 12,8 nmol/litru. Analiza spermei a relevat o
spermatogeneză îmbunătățită. Numărul de spermatozoizi a fost de 35 milioane/ml cu
40% spermatozoizi mobili după 5 luni de tratament cu glucocorticoizi. La scurt timp
după ultima analiză a spermei, soția a rămas însărcinată. A fost realizat un test GnRH,
arătând acum răspunsuri normale ale LH și FSH. Scanarea computer-tomografie a
arătat că glandele suprarenale au fost mărite în dimensiune. Examinarea cu ultrasunete
a testiculelor nu a evidențiat nicio tumoră suprarenală în repaus.
• Diagnosticul deficitului de 21-hidroxilază a fost stabilit prin analize moleculare .
Pacientul părea să aibă mutația I172N la una dintre alelele sale, în timp ce a doua alelă
conținea o combinație de șase mutații diferite (I172N Cluster E6 V281L L307insT
Q318X R356W).