Semiologia Cardiovascular2

Semiologia Cardiovascular
2005
Testes de Predição
Inspeção
Palpação
Ausculta
Pulsos
Introdução
• Poder diagnóstico
• A seqüência de raciocínio
Teorema de Bayes
• O valor preditivo do resultado de um
sinal clínico ou de um teste, para
uma doença em particular, é
predeterminado pela prevalência da
doença na população em estudo
Teorema de Bayes
• A teoria das probabilidades que é
utilizada para avaliar o valor dos
testes cardiovasculares é também
utilizada para o valor de determinado
dado da história clínica e exame
físico
Índice de Performance
• Julgar a presença ou ausência da
doença
• Predizer a ocorrência ou ausência de
eventos clínicos futuros
• Sensibilidade – proporção da sub
população com doença que tem um
teste positivo
• Especificidade – proporção da sub
população sem doença que tem teste
negativo
• Valor preditivo positivo – proporção
da sub população com teste positivo
que tem a doença
• Valor preditivo negativo – proporção
da sub população com teste negativo
que não tem a doença
Espectro de Probabilidade
• Prevalência – proporção de indivíduos com a
doença numa população índice, determinada por
um teste aceitável – padrão ouro
• Verdadeiros positivos – indivíduos com a doença
e nos quais o teste é positivo (VP)
• Verdadeiros negativos – indivíduos sem a doença
e nos quais o teste é negativo (VN)
• Falsos positivos – indivíduos sem doença com o
teste positivo (FP)
• Falsos negativos – indivíduos com a doença e
com o teste negativo (FN)
• Numa população alvo de 1000 pessoas
• A prevalência da doença na população
alvo é calculada percentualmente, pela
soma dos verdadeiros positivos e dos
falso negativos
• A prevalência da normalidade é 100
menos a prevalência da doença, ou seja,
40%
Presente Ausente
Resultado do teste + - - +
Características VP FN VN FP
Nº de pacientes 390 210 332 68
Total na população 39 21 33 7
%
Weissler, 1996
Sensibilidade = VP %/ VP% + FN%

39 / 39 + 21 = 0,65 – 65%
Especificidade = VN%/ VN% + FP%
33 / 33 + 7 = 0,83 – 83%
Valor preditivo positivo = VP%/ VP% + FP% x 100
39 / 39 + 7 = 85%
Valor preditivo negativo = VN%/ VN% + FN% x 100
33 / 33 + 21 = 61%
Anamnese
Disciplina
Assiduidade
Exame físico Perseverança

História Clínica
• Visão humanística
• Mecanismos psicológicos
• Método clínico
• Ultrapassa os fenômenos biológicos
Relação Profissional Paciente

Ética
Justificativa
Ação
Moral Regras ou
Deveres Direito
Adesão Obrigação
©Goldim/2001
Juramento Hipocrático
“Tenha, em relação às
doenças, duas coisas
em vista:
seja útil ou,
ao menos,
não prejudique.”
Hipócrates - c430 aC
Hippocrate. Oevres completes

d’Hippocrate. Vol. II Épidémies
premier livre.
Paris: Bailliéré, 1840:635.
©Goldim/2001
Aspectos Psicodinâmicos
• Paciente – pessoa que procura o
médico por qualquer questão
relacionada a saúde
• Comportamento – conjunto de
atitudes e reações do indivíduo em
face do meio social
• Ética – estudo dos juízos de
apreciação referentes à conduta
humana suscetível de qualificação
do ponto de vista do bem e do mal,
seja relativamente a determinada
sociedade, seja de modo absoluto
• Estrutura psicológica do paciente e
do médico
• Modificações ocasionadas pela
doença na situação vital de quem a
sofre
• Os sentimentos despertados pela
duração da enfermidade e as
condições de tratamento
Relação
Profissional - Paciente
Cuidado Responsabilidade
Relação
Compreensiva
e Genuína
Confiança
©Goldim/2001
Relação
Profissional - Paciente
Cuidado
Carol Gilligan
Compaixão
Envolvimento
Responsabilidade
Hans Jonas (1903-1993)
Competência Técnica
Cuidado Responsabilidade
Aprimoramento Constante
Relação
Compreensiva Confiança
e Genuína Henri de Mondeville (1260-1325)
Fidelidade
Confiança Confidencialidade
©Goldim/2001
Sintomas Cardiovasculares
• Dor torácica • Fadiga
• Dispnéia • Rouquidão
• Tosse • Náuseas
• Hemoptise • Febre e calafrios
• Síncope • Perda de peso
• Edemas • Claudicação
• Palpitação • Raynaud
Inspeção
• “ O olho...é o principal meio pelo
qual a compreensão pode mais
completa e abundantemente apreciar
os infinitos trabalhos da natureza”
Leonardo Da Vinci
• “O olho inocente que precisa ver o mundo
novamente, não vê nada definitivamente”
Gombrich, 1978
Objetivos
• INSPEÇÃO
• Ictus Cordis
• Batimento do Ventrículo Direito
• Impulsões Sistólicas
Oco esternal
Artéria pulmonar
• Abaulamentos
Objetivos
• Pele: cianose, eritemas

• Temperatura: endocardite, D. reumática
• Fascies: Hipertireoidismo, S. Down,
etc.
• Unhas: Hemorragias (endocardite),
vidro de relógio
Inspeção
• Flexão e extensão da cabeça –
Insuficiência Aórtica
• Pulsação extensora da cabeça –
Aneurisma Ao
• Estase jugular bilateral – ICC
• Retração processo xifóide –
Pericardite
• Retração 11ª. e 12ª. Costela –
Pericardite
Objetivos
• PALPAÇÃO
• Ictus cordis
• Batimento do ventrículo direito
• Impulsões Sistólicas
Oco esternal
Artéria Pulmonar
Objetivos
• PALPAÇÃO
• Bulhas
• Cliques
• Estalidos
• Frêmito
Ictus Cordis
PALPAÇÃO
• CARACTERIZAÇÃO
Localização 4 ou 5º EICE LHC

Extensão 2 cm ou 1 EIC
Amplitude Variável
Duração 1/3 inicial sistóle
Mobilidade 1 cm
Ictus Cordis
PALPAÇÃO
CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO

Localização N ou desviado Desviado baixo e
Baixo e lateral lateral
Extensão N ou aumentado Superior a 2 cm
Duração Prolongado Curta
Amplitude Variável Variável
Mobilidade Normal Normal
Causas E Ao, HAS I M, I Ao,

Miocardiopatia H Miocardiopatia D
Ictus Cordis
PALPAÇÃO
• Depende da configuração torácica

• O fato de ser impalpável não indica
anormalidade
• Executar manobra de apnéia pós
expiratória e colocar no decúbito
lateral esquerdo
• Batimentos abdominais
Batimento do Ventrículo Direito

PALPAÇÃO
• Localização - 3º ao 5º EICE LP
• Técnica - mão em garra – suave
• Objetivo - estima aumento do VD
• Causas - hipertensão pulmonar
• Respiração - varia com apnéia pós inspiratória
intensificando o batimento
• Diferencial - Retração do VE
Impulsões Sistólicas
PALPAÇÃO
• Ocoesternal: Coarctação da aorta

estados hipercinéticos, doença valvar
aórtica, hipertensão arterial sistêmica
e aneurisma de aorta
• Artéria Pulmonar: Hipertensão da
circulação pulmonar
Bulhas
PALPAÇÃO
• PRIMEIRA
• Mitral
5º EICE LHC, decúbito lateral esquerdo e
apnéia pós expiratória
Estenose mitral sem calcificação
• Tricúspide
4º EICE LPE, apnéia pós inspiratória
Estenose tricúspide
Bulhas
PALPAÇÃO
• SEGUNDA
• Aórtico
2º EICD LP
Hipertensão arterial sistêmica
• Pulmonar
2º EICE LP
Hipertensão pulmonar
Cliques
PALPAÇÃO
• PROTOSISTÓLICO
• Aórtico
3º e 4º EICE LPE
Hipertensão arterial sistêmica
• Pulmonar
2º e 3º EICE LPE
Hipertensão pulmonar
• Ruídos de próteses valvares
Meso e telesistólicos – Prolapso de valva
mitral e brida pericárdica
Estalidos
PALPAÇÃO
• DIASTÓLICO
• Mitral
3º e 4º EICE LPE.
Estenose mitral sem calcificação e
hipertensão pulmonar.
• Tricúspide
Linha para esternal.
Estenose tricúspide.
Frêmito
PALPAÇÃO
É a sensação tátil de um conjunto de

vibrações que formam o sopro.
• Análise
• Posição
Aórticos: sentado com o tórax inclinado
Mitrais: Decúbito lateral esquerda
• Fase do ciclo cardíaco
• Local de intensidade máxima
• Direções de irradiação
• Duração
Objetivos
AUSCULTA
• Bulhas • Cliques
• Primeira • Estalidos
• Segunda • Sopros
• Terceira • Atritos
• Quarta
Bulhas
AUSCULTA
• PRIMEIRA
É formada por uma série de vibrações de
intensidade variada que se iniciam com o
período de contração isovolumétrica e se
estendem até o início da ejeção ventricular
Coincidente com o pulso carotídeo, seu
timbre é mais grave e sua duração é maior
do que a segunda bulha. É de maior
intensidade no foco mitral - TUM
Intensidade – Hiperfonese
AUSCULTA
Fatores cardíacos:
• Contratilidade VE
• Febre, Anemia, Tireotoxicose
• Estados hiperdinâmicos primários
• Medicamentos - hormônios
AUSCULTA
Fatores cardíacos:
• Estenose Mitral
• Mixoma Átrio Esquerdo
• Taquicardia sinusal
• Intervalo Pr curto
AUSCULTA
Fatores extra cardíacos:

• Diâmetro torácico antero posterior
reduzido
• Síndrome do dorso reto
• Espessura da parede reduzida
• Pessoas magras
Intensidade – Hipofonese
AUSCULTA
Fatores cardíacos:
• Depressão contratilidade miocárdica
• Miocardites – Miocardiopatias
• IAM
• Imobilização V. Mitral
AUSCULTA
Fatores cardíacos:
• Regurgitação Mitral e Aórtica
• CIV
• Intervalo PR longo
• BRE
AUSCULTA

• Diâmetro torácico AP aumentado
• Cifose – Enfisema pulmonar –
Idosos
• Espessura aumentada da parede
torácica
• Obesos – Atletas – Edema
• Pericardite – Derrame pericárdico
Desdobramento
AUSCULTA
• São audíveis no foco TRICÚSPIDE

• Podem acontecer:
Distúrbios de condução
Alterações hemodinâmicas
Alterações mecânicas
Desdobramento AUSCULTA
•Dois componentes M1 e T1 únicos

ou discretamente desdobrados
• Representam, no ciclo cardíaco,
os fenômenos resultantes do
fechamento da valva M e T
• Desdobramento anormal – retardo
T1 ou M1 antecipada
Desdobramento
AUSCULTA
INSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
Aumento do gradiente de pressão

entre as porções extra e Maior enchimento do
intratorácicas das grandes veias VD
Retardo do componente tricúspide Alongamento do período

e pulmonar de contração do VD
Desdobramento das bulhas

Desdobramento
AUSCULTA
INSPIRAÇÃO
Diminuição da pressão intratorácica
Não há aumento do enchi-

Aumento da capacidade de arma- mento do AE e VE
zenamento de sangue nas grandes podendo até diminuir
veias e capilares pulmonares
Os componentes mitral e aórtico A contração do VE não se

ocorrem no mesmo tempo ou prolonga ou está ligeira-
ligeiramente mais cedo mente encurtada
Desdobramento das bulhas

Desdobramento
AUSCULTA
EXPIRAÇÃO
Aumento da pressão intratorácica
Diminuição do gradiente de
pressão entre as porções extra e Menor enchimento do
intratorácicas das grandes veias VD
Adiantam-se os componentes Encurtamento do período

do lado direito de contração do VD
Componentes ficam juntos

Desdobramento AUSCULTA
EXPIRAÇÃO
Aumento da pressão intratorácica
Diminuição do armazenamento de
sangue nas grandes veias e Aumento do enchi-
capilares pulmonares mento do AE e VE
Os componentes mitral e aórtico

ocorrem no mesmo tempo ou Prolongamento da
ligeiramente mais cedo contração do VE
Componentes ficam juntos

Desdobramento
AUSCULTA
• Alteração da condução
Bloqueio do ramo direito do feixe de hiss
• Alterações hemodinâmicas
Comunicação inter atrial
• Alterações mecânicas
Mixoma do átrio direito
Desdobramento
AUSCULTA
• O componente tricúspide adianta-se

em relação ao componente mitral na
inspiração e junta-se a este na
expiração
• Na comunicação inter atrial o
desdobramento ocorrerá tanto na
inspiração como na expiração
Bulhas
AUSCULTA
• SEGUNDA
É produzida por vibrações nas
estruturas cardiovasculares. É
composta pelos componente aórtico e
pulmonar. Seu timbre é agudo e soa
de maneira seca – TA
AUSCULTA
Fatores cardíacos: Aórtico

• Hipertensão Arterial
• Estados hiperdinâmicos – Anemia,
tireotoxicose
• Exercício físico
• Ansiedade
• Tetralogia de Fallot
AUSCULTA
Fatores cardíacos: Pulmonar

• Hipertensão pulmonar
• CIA
• Dilatação a. pulmonar
AUSCULTA

• Diâmetro AP reduzido
• Exercício físico
• Febre
• Emoção
AUSCULTA
Fatores cardíacos: Aórtico

• Hipotensão arterial
• Estenose e Insuficiência Aórtica
• Mobilidade valvar reduzida – fibrose
e calcificação
• ICC e IAM
AUSCULTA
Fatores cardíacos: Pulmonar

• Estenose Pulmonar
• Mobilidade valvar reduzida - fibrose
e calcificação
Desdobramento
AUSCULTA
• São auscultados apenas no

foco PULMONAR
Desdobramento
AUSCULTA
• Tipos
• Fisiológico
• Variável
• Fixo
• Paradoxal
Bulhas
AUSCULTA
• TERCEIRA
• É um ruído protodiastólico, de baixa
freqüência, originado das vibrações da
parede ventricular durante a fase de
enchimento ventricular rápido – TU
• Miocardiopatias, IM, defeito septal ventricular,
pericardite constritiva, hipercinese
GALOPE VENTRICULAR
Bulhas AUSCULTA
• Os sons destas bulhas podem ser

representados da seguinte forma:
• Primeira – TUM
• Segunda – TA
• Terceira – TU
Bulhas AUSCULTA
• QUARTA
• É um ruído telediastólico, de baixa freqüência,
originado da contração atrial e da distensão
da parede ventricular
• Miocardiopatia hipertrófica, HAS, insuficiência
coronária e E.Ao.
GALOPE ATRIAL
Cliques
AUSCULTA
• São ruídos agudos, breves, de

alta freqüência e notável
intensidade. São sistólicos e
podem ser chamados também de
Ruídos de Ejeção
Cliques – Tipos
AUSCULTA
• Protosistólicos
• Aórtico
Não se modifica com a respiração, é melhor
audível no 3º e 4º EICE LPE
Ateroma aórtico, aneurisma dissecante e sifilítico
da aorta, coarctação da aorta, HAS, E.Ao e I.Ao
• Pulmonar
É mais precoce que o aórtico, varia com a
respiração no 2º e 3º EICE LPE
Defeitos do septo atrial, dilatação idiopática da
artéria pulmonar, EP e HP
Cliques – Tipos
AUSCULTA
• Ruídos de valvas artificiais

• Os vários tipos de válvulas prostéticas e
tissulares podem produzir sons na sua
abertura e no seu fechamento
• A relativa intensidade destes sons varia de
acordo com o desenho da válvula
Cliques – Tipos AUSCULTA
• Mesosistólicos e telesistólico
• São de alta freqüência, secos, variam com

a respiração
• Prolapso da valva mitral e brida pericárdica
Estalidos
AUSCULTA
• São ruídos secos, de curta

duração, diastólicos, ocorrem
entre a 3ª e 4ª bulhas
Estalidos – Tipos
AUSCULTA
• Mitral
• Estalido de abertura da valva mitral é
protodiastólico, é melhor audível no 3º e 4º EICE
LPE, e deve ser diferenciado do desdobramento
da 2ª bulha e da 3ª bulha
• Estenose Mitral
• Desaparece quando há acentuada calcificação
e/ou hipertensão pulmonar
Estalidos – Tipos
AUSCULTA
• Tricúspide
• É de tonalidade mais alta e menos forte que o
mitral, varia com a inspiração profunda ficando
mais nítido, é mais audível na borda esternal
esquerda e ocasionalmente na direita. Deve ser
diferenciado do desdobramento da 2ª bulha
• Estenose tricúspide
Sopros
AUSCULTA
• São um conjunto de vibrações

de maior duração que as bulhas,
se originam dentro do próprio
coração e/ou em um de seus
grandes vasos
Mecanismos
AUSCULTA
• Fluxo de sangue através de uma

obstrução parcial
• Fluxo de sangue através de uma
irregularidade valvar ou intravascular
• Aumento do fluxo de sangue através de
estruturas normais
• Fluxo de sangue dentro de uma câmara
dilatada
• Fluxo regurgitante através de uma valva
incompetente
Sopros – Análise
AUSCULTA
• Situação no ciclo cardíaco

• Localização
• Irradiação
• Intensidade
• Manobras especiais
Situação no Ciclo Cardíaco

AUSCULTA
• Sistólico e Diastólico – Estenose ou
insuficiência depende da valva
pesquisada
• Holo, Proto, Meso, Telesistólicos
ou diastólicos
• B1 e B2 são as referências
Irradiação
AUSCULTA
Quanto maior o sopro, maior irradiação

• Axila : insuficiência mitral
• Carótidas: sopros aórticos
• Foco pulmonar e tricúspide:
congênitas
Intensidade
• Grau I – pouco percebido
• Grau II – Ausculta não deixa dúvidas
• Grau III – Frêmito
• Grau IV – Audível sem o estetoscópio
Sopros Inocentes
AUSCULTA
• A grande maioria dos sopros

funcionais é sistólica
• Ocasionalmente sopros diastólicos e
contínuos podem ser normais
Sopros Inocentes – Sistólico

AUSCULTA
• Mais comuns na criança e no

adolescente
• Suaves de intensidade de 1 ou 2
cruzes
• Curtos, podendo se estender até a
mesossístole
• Mais audíveis na borda esternal
média e no foco pulmonar
Sopros Inocentes – Diastólico

AUSCULTA
• Deve ser considerado anormal até

provar ao contrário
• Jovens com hipercinese
• Pacientes com Insuficiência renal
crônica
• Gestantes
Sopros Inocentes – Contínuo

AUSCULTA
• Final da gestação na localização

mamária
• Ruído venoso – campânula – jovens e
crianças
Atrito AUSCULTA
É um ruído extra cardíaco

Pericardite serofibrinosa
• Análise
• Situação no ciclo cardíaco
• Localização
• Irradiação
• Intensidade
• Timbre
Pulso Arterial
• É uma onda de pressão dependente da

ejeção ventricular, e é percebido como
uma expansão da parede arterial
síncrona com o batimento cardíaco
Análise
• Estado da parede arterial
• Freqüência
• Déficit de pulso
• Ritmo
• Amplitude
• Tensão
• Comparação com o lado homólogo
• Tipos de onda
Tipos de Onda
• Diminuída
• Pequeno e célere
Pequeno com onda abrupta de percussão
seguida de rápido colapso. I.Mi, CIV
• Anacrótico
Pequena onda inscrita na fase ascendente.
E.Ao
Tipos de Onda
• Diminuída
Bisferens
Duplo impulso separado por uma pausa central
Duplo lesão aórtica
Filiforme
Mole
Coarctação da aorta e colapso circulatório
Tipos de Onda
• ONDA DIMINUÍDA – Anacrótico e Bisferens
Pedro Zarco 2ª ed; pág. 5 Pedro Zarco 2ª ed; pág. 8

Tipos de Onda
• Diminuída
• Parvus
Pequeno e de forma normal, indica que as
pressões sistólica e diastólica se aproximam da
média. Expressa volume minuto baixo. Frio,
ansiedade, IAM, HAS, E.Ao, E.M, H.P, E.P, E.T,
CIA, pericardite constritiva, derrame pericárdico
sob tensão, miocardiopatia e insuficiência
circulatória
Tipos de Onda
• ONDA DIMINUÍDA - Parvus
Pedro Zarco 2ª ed; pág. 4

Tipos de Onda
• Aumentado
• Célere ou martelo d’água
• Caracterizado por uma ampla e súbita onda
de percussão e um colapso rápido
• I.Ao, fístulas, anemias, vasodilatação
periférica, PCA, insuficiência hepática cor
pulmonale, doença de Paget
Tipos de Onda
• ONDA AUMENTADA – Martelo d’água
Pedro Zarco 2ª ed; pág. 10

Pulso Venoso
• O nível da pulsação varia com a respiração
seguindo passivamente as mudanças da
pressão intratorácica: cai na inspiração e
aumenta na expiração
• Aumenta com a compressão abdominal
• Varia com a mudança de postura, mais alto
na posição horizontal do que vertical
Pulso Venoso
• CARACTERIZAÇÃO
• O movimento é suave, difuso, ondulante
• É melhor vista do que palpada
• O nível da pulsação varia com a respiração
seguindo passivamente as mudanças da pressão
intratorácica: cai na inspiração e aumenta na
expiração
• Aumenta com a compressão abdominal
• Varia com a mudança de postura, mais alto na
posição horizontal do que vertical
Pulso Venoso
• COMPOSIÇÃO
• Onda a - Contração atrial
• Seio descendente x - Relaxamento atrial
• Crista c - Fechamento da tricúspide
• Crista v - Enchimento do átrio
• Seio descendente y - Fase de enchimento
ventricular rápido

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Sensibilidade = VP %/ VP% + FN%

Exame físico Perseverança

Relação Profissional Paciente

Hippocrate. Oevres completes

• Pele: cianose, eritemas

Localização 4 ou 5º EICE LHC

CARACTERÍSTICAS HIPERTROFIA DILATAÇÃO

Extensão N ou aumentado Superior a 2 cm

Duração Prolongado Curta

Amplitude Variável Variável

Mobilidade Normal Normal

Causas E Ao, HAS I M, I Ao,

• Depende da configuração torácica

Batimento do Ventrículo Direito

• Ocoesternal: Coarctação da aorta

É a sensação tátil de um conjunto de

Fatores extra cardíacos:

Fatores extra cardíacos:

• São audíveis no foco TRICÚSPIDE

•Dois componentes M1 e T1 únicos

Aumento do gradiente de pressão

Retardo do componente tricúspide Alongamento do período

Desdobramento das bulhas

Não há aumento do enchi-

Os componentes mitral e aórtico A contração do VE não se

Desdobramento das bulhas

Adiantam-se os componentes Encurtamento do período

Componentes ficam juntos

Os componentes mitral e aórtico

Componentes ficam juntos

• O componente tricúspide adianta-se

Fatores cardíacos: Aórtico

Fatores cardíacos: Pulmonar

Fatores extra cardíacos:

Fatores cardíacos: Aórtico

Fatores cardíacos: Pulmonar

• São auscultados apenas no

• Os sons destas bulhas podem ser

• São ruídos agudos, breves, de

• Ruídos de valvas artificiais

Cliques – Tipos AUSCULTA

• São de alta freqüência, secos, variam com

• São ruídos secos, de curta

• São um conjunto de vibrações

• Fluxo de sangue através de uma

• Situação no ciclo cardíaco

Situação no Ciclo Cardíaco

Quanto maior o sopro, maior irradiação

• A grande maioria dos sopros

Sopros Inocentes – Sistólico

• Mais comuns na criança e no

Sopros Inocentes – Diastólico

• Deve ser considerado anormal até

Sopros Inocentes – Contínuo

• Final da gestação na localização

É um ruído extra cardíaco

• É uma onda de pressão dependente da

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 5 Pedro Zarco 2ª ed; pág. 8

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 4

Pedro Zarco 2ª ed; pág. 10

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