What’s New in Pediatric

Orthopaedic Trauma:
The Lower Extremity

Andre Saputra
Pembimbing
Danzen Junami W.
Yorda Liosa A. dr. Ananta Naufal Habibi, Sp.OT
 ABSTRAK

 Latar belakang: Trauma pada tulang merupakan prinsip utama dalam

ortopedi pediatric. Literatur ini berfokus pada trauma yang
mempengaruhi ekstremitas bawah.
 Metode: Pencarian elektronik dari database PubMed dilakukan dengan
menggunakan kata kunci untuk trauma ekstremitas bawah pediatrik:
cedera panggul, patah tulang paha, patah tulang tibialis, patah tulang
paha, patah tulang pergelangan kaki, dan patah kaki. 835 jurnal terbitan 1
Januari 2012-31 Juli 2017 25 Jurnal.
 Hasil: Dari 25 makalah yang dipilih untuk dipresentasikan dalam tinjauan
ini, 8 terkait dengan cedera tulang tibia, 6 terkait panggul, 5 terkait patah
tulang paha, 4 terkait cedera pergelangan kaki, 2 terkait cedera kaki, dan
1 terkait trauma dan tromoemboli vena. Tingkat kepercayaan atau
evidens untuk penelitian ini adalah tingkat III atau IV.
 Kesimpulan: Fraktur panggul pediatrik tidak berkorelasi dengan peningkatan keparahan
cedera spleen atau hepar. Penyatuan fraktur femur yang berhasil pada anak dapat
diperoleh dengan manajemen pembedahan. Fraktur batang tibia anak dalam banyak
kasus harus dikelola secara konservatif; namun, fraktur dengan pergeseran> 20% dan
berkaitan dengan fraktur fibula memiliki risiko 40% memerlukan stabilisasi bedah yang
tertunda. Kewaspadaan utama adalah melakukan identifikasi dan manajemen yang
tepat sindrom kompartemen dan tromboemobolisme vena pada anak. Banyak fraktur
fibula distal Salter-Harris I diyakini sebagai cedera ligamen dan dapat ditatalaksana.
Fraktur kalkaneus jarang terjadi pada anak, tetapi pendekatan bedah reduksi dan fiksasi
minimal invasif dapat mengurangi komplikasi dalam manajemen fraktur kalkaneus.
 PELVIC RING FRACTURE

 Pediatric pelvic fracture (PPF) merupakan trauma yang jarang dan

banyak disebabkan oleh gaya yang besar dari trauma tumpul dan
mayoritas akibat kecelakaan antara pejalan kaki dengan kendaraan
bermotor. Insiden PPF berkisar antara 0.8%-1.6% pada trauma anak
dengan tingkat mortalitas sebesar 5%-6.3%.
Penelitian Hasil

Zwingmann et al 18.3% fraktur ditangani dengan pembedahan, paling banyak dengan fiksasi
cohort German Trauma eksternal (EF), dan tidak ada anak yang menderita komplikasi
Registry thrombosis/emboli, acute respiratory distress syndrome, infeksi yang
menyebabkan kegagalan multiorgan, atau deficit neurologis. Berbeda dengan
populasi dewasa, 1.5% mengalami thrombosis/emboli, 1.3% ARDS, 1.1%
kegagalan multiorgan atau 2% deficit neurologis.

Swaid et al, kohort dari 812 anak (0,8%) dengan fraktur panggul dengan usia rata-rata 8 tahun, tanpa
99.579 anak (usia 0-14 fraktur panggul usia rata-rata 6 tahun. Kematian berhubungan dengan cedera
tahun) otak berat (5,2%) dan (0,3%) pada anak tanpa fr panggul. Cedera intra
abdomen, hepar (10,1%) dan spleen (9,2%) dan tidak berhubungan dengan
keparahan fr panggul.
Penelitian Hasil

Kruppa et al Anak dengan pergeseran sacral posterior 5-10mm nyeri lebih signifikan
retroperspektif pada 33 dibandingkan dengan pergeseran 0-4mm. Nyeri redisual pada sendi sacroiliaca
pasien rerata umur 12,6 lebih tinggi pada anak dengan tindakan bedah (3/17vs10/16).
tahun
 Shore et al mengusulkan perubahan pada klasifikasi Torode setelah meninjau 124
pasien dengan PPF. Klasifikasi PPF Torode yang dimodifikasi membagi cedera tipe
III menjadi A (fraktur cincin anterior sederhana dan stabil) dan B (fraktur cincin
anterior dan posterior “stabil”) karena energi yang dibutuhkan lebih tinggi untuk
mempertahankan fraktur cincin anterior dan posterior pada anak-anak

GAMBAR 1. Klasifikasi Torode yang Dimodifikasi.

 FRAKTUR FEMUR

 Manajemen penanganan fraktur femur dibagi berdasarkan jenis cedera, usia pasien, berat badan, dan karakteristik
fraktur.
 Teknik pembedahan stabilisasi seperti pelapisan submuskular, elastic stable intramedullary nail (ESIN), rigid
intramedullary nailing atau EF menjadi fokus banyak literatur saat ini.
Penelitian Hasil

Heffernan MJ et al, Treatment of femur
fractures in young children: a multicenter
comparison of flexible intramedullary nails to
spica casting in young children aged 2 to 6
years.
Ditemukan kelompok yang diobati dengan ESIN memiliki waktu
yang lebih singkat untuk menahan beban dan aktivitas. Pada
peninjauan terakhir, ditemukan kelompok spica memiliki tingkat
perbedaan panjang kaki yang lebih tinggi (didominasi <2 cm) dan
deformitas residual meskipun tidak signifikan secara klinis dan
tidak membutuhkan pengobatan.
 FRAKTUR FEMUR
Penelitian
Sutphan et al. Pediatric diaphyseal
femur fractures: submuscular plating compared
with intramedullary
nailing
Andreacchino et al. Comparison between external
fixation and elastic stable intramedullary nailing
for the treatment of femoral shaft fractures in
children younger than 8 years of age.
El-Alfy et al. Comminuted long bone fractures in
children. Could combined fixation improve the
results?
Hasil
Mereka menemukan bahwa pelapisan submuskular memiliki
waktu tercepat untuk penyatuan dan penahanan beban
secara penuh (rata-rata, 6,2 dan 7,0 minggu).
Membandingkan dua pengobatan patah tulang paha antara EF (n =
15) dan ESIN (n = 23). Pasien yang diobati dengan EF dapat kembali
menahan beban sedikit lebih cepat sedangkan ESIN lebih sering
digunakan pada pasien dengan politrauma
Menilai penggunaan kombinasi EF dengan ESIN untuk fraktur tulang
panjang kominutif.Mereka menyimpulkan fiksasi gabungan adalah
metode yang dapat diterima untuk pengobatan patah tulang
panjang yang pecah pada anak-anak dan berpotensi mengurangi
komplikasi terkait dengan masing-masing metode
 FRAKTUR FEMUR
Penelitian
Liu et al. The use of percutaneous joystick
reduction and limited open reduction techniques
in pediatric femoral shaft fractures: a study of 63
cases.
Hasil
Kehilangan darah, waktu operasi, durasi tinggal di rumah sakit, dan
nyeri pasca operasi di tempat sayatan jauh lebih rendah pada
kelompok joystick dibandingkan pada kelompok reduksi terbuka
terbatas dan 1 pasien pada kelompok reduksi terbuka terbatas
mengalami infeksi.
 FRAKTUR shift tibia

 Fraktur shaft tibia sering terjadi pada populasi anak-anak dan remaja. Mashru dkk11 pada
tahun 2005, mendefinisikan keselarasan yang dapat diterima dari fraktur shaft tibia
pediatrik (<8 tahun) menjadi 10 derajat pada angulasi koronal dan sagital, transalasi 50%,
dan pemendekan 10 mm dari pedoman yang diterbitkan
 Hal ini terjadi karena berbagai pilihan pengobatan, literatur terbaru berfokus pada
pengelolaan cedera kasus ini
 FRAKTUR shift tibia
Penelitian
Silvia et al. A comparison of two
approaches for the closed treatment of low-
energy tibial fractures in
children.
Hasil
studi prospektif terkontrol secara acak pada 81 pasien untuk
mengevaluasi efektivitas pengobatan fraktur shaft tibia pada non–
weightbearing long leg cast dengan fleksi lutut 60 derajat
(kelompok A) dengan long leg cast dengan fleksi lutut 10 derajat
dan dorongan untuk menahan beban ditoleransi (kelompok B).
tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam waktu untuk
penyatuan atau keselarasan antara 2 kelompok dan tidak ada
perbedaan dalam skor aktivitas dengan waktu penyatuan
 FRAKTUR shift tibia
Penelitian
Canavesse et al. Displaced tibial shaft
fractures with intact fibula in children:
nonoperative management versus
operative treatment with elastic
stable intramedullary nailing.
Kinney et al. Operative versus
conservative management of
displaced tibial shaft fracture in
adolescents.
Pennock dkk. Elastic intramedullary
nailing versus open reduction internal
fixation of pediatric tibial shaft
fractures.
Hasil
Menemukan tidak ada perbedaan dalam hasil klinis akhir antara pengobatan
non-operatif fraktur shaft tibia dengan fibula utuh (56 pasien) dibandingkan
dengan mereka yang diobati dengan intramedullary naling ESIN di awal (ESIN, 26
pasien) pada pasien anak berusia 8 hingga 11 tahun.
Meninjau secara retrospektif terkait manajemen operatif dengan pengobatan
konservatif dari fraktur shift tibialis. Dari 57 yang awalnya dirawat tanpa
pembedahan, 40% (23 pasien) melanjutkan ke tindakan pembedahan karena
melihat faktor risiko kegagalan.
Mengevaluasi perawatan bedah pada 40 pasien yang menjalani elastic nailing
dibandingkan dengan 26 pasien yang menjalani ORIF dengan sekrup atau
konstruksi pelat dan sekrup. Pasien yang menjalani ORIF mengalami kehilangan
bagian anatomis lebih banyak, tingkat operasi kedua yang lebih rendah
termasuk pada pengangkatan implan (35% vs. 91%;P<0,001) dan penurunan
waktu untuk menahan beban (6,6±1,5 vs 8,5±3,0 minggu; P<0,001), tetapi
cenderung ke arah komplikasi terkait luka yang lebih tinggi (23% vs. 9%; P =0.10).
Sindrom kompartemen dan komplikasi lain

 Sindrom kompartemen menjadi perhatian utama setelah fraktur shift tibialis. Ho CA

melaporkan tidak ada kejadian sindrom kompartemen pada pasien yang diobati dengan
metode casting. Tiga pasien (5,2%) mengembangkan sindrom kompartemen setelah
reduksi tertutup dan casting oleh Kinney et al.
 Kinney dkk16 dan Pennock dkk18 menemukan kejadian sindrom kompartemen pada
pengobatan ESIN masing – masing menjadi 2% dan 4,5%,. Tingkat sindrom kompartemen
telah dilaporkan setinggi 20% setelah ESIN oleh Pandya et al.
 Usia, berat badan, mekanisme cedera, pola fraktur, dan adanya defisit neurologis dikaitkan
dengan peningkatan tingkat sindrom kompartemen setelah ESIN.
Sindrom kompartemen dan komplikasi lain

 Kejadian tromboemboli vena (VTE) berhubungan dengan cedera traumatis, infeksi, dan
kateter vena sentral pada pasien anak
 Murphy et al,21 menyatakan insiden kejadian VTE yang terkait dengan trauma ekstremitas
bawah ortopedi pediatrik menjadi 0,058%. VTE lebih sering dikaitkan dengan cedera tulang
paha/leher femur, tibia/pergelangan kaki, dan panggul pada pasien remaja dan polytrauma.
 Antikoagulasi, terutama heparin berat molekul rendah (80/121, 66%), diberikan untuk 72%
(121/167) pasien yang ditemukan memiliki VTE, namun belum ada bukti yang jelas untuk
mendukung penggunaan antikoagulan profilaksis pada anak-anak atau remaja
 Angkle fracture

 Salter-Harris type I fracture of the distal fibula (SH1DF) adalah Cedera

pergelangan kaki tanpa bukti radiografik fraktur dan dengan nyeri tekan
di atas fisis fibula distal.
 Dari 135 anak, 4 anak (3%) SH1DF
 80% cedera ligamen, 22% kontusio tulang
 35 % cedera ligamen mengalami fraktur avulsi fibula
 26 % anak-anak dengan ankle sprain mengalami fraktur avulsi fibula
Foto klinis anterior (A) dan lateral (B) dari posisi selama pengambilan gambar
ligamen talofibular anterior.
 CT-scan dari 78 anak dengan diagnosa triplane atau tillaux fraktur, dinilai
dengan foot and ankle outcomes score dan skala marx activity
 Total 25 orang, 60% pasien ditatalaksana dengan closed reduction
percytaneous fixation, 33% dengan close reduction dan 5% dengan ORIF.
 Os Calcis Fractures

 Jarang terjadi pada anak-anak

 Seringkali merupakan fraktur nondisplaced yang dapat ditangani secara
konservatif.
 Fraktur displaced yang signifikan disarankan tatalaksana tindakan
operatif yaitu extended lateral approach.
 Teknik minimally invasive sinus tarsi approach dan closed reduction
percutaneous fixation menghasilkan hasil yang baik dengan sedikit atau
tanpa komplikasi.
 Kesimpulan

 Pediatric pelvic fracture (PPF) jarang terjadi

 Klasifikasi PPF Torode dimodifikasi membagi cedera tipe III menjadi A dan B
 Fraktur femur pediatrik dapat diobati dengan berbagai cara
 Semakin kaku fiksasi, semakin pendek waktu untuk penyatuan dan menahan
beban
 Fraktur tibia anak adalah cedera yang harus dikelola secara konservatif
dengan reduction dan casting pada sebagian besar kasus
 Kesimpulan

 Sindrom kompartemen setelah fraktur tibia merupakan komplikasi dari

cedera yang memerlukan kewaspadaan dalam diagnosa dan tatalaksana
yang cepat.
 Tromboemboli vena merupakan komplikasi yang jarang terjadi, tetapi
memang ada pada anak-anak
 Cedera lateral yang disangka fraktur fisis, merupakan cedera ligamen
yang dapat ditangani dengan angkle strirrup
TERIMAKASIH