Taquiarritmias

supraventriculares
Raciocínio clínico II - Cardiologia

Prof. Alex Gomes Rodrigues

Cardiologia – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia / SP
Clínica Médica – Hospital Santa Marcelina / SP
Professor – Faculdade de Medicina UNESC
Preceptor – Residência de Cardiologia HMSJ

Fevereiro/ 2022
 • São aquelas que ocorrem acima da bifurcação do feixe de His
Taquicardias • Classicamente com QRS estreito, e de morfologia normal
supraventriculares • Paroxísticas: Início e término súbitos, com caráter repetitivo
• Não-paroxísticas: Início e término gradativos
Extrassístoles – contrações prematuras
Classificação
Supraventricular Extrassístole atrial
Localização
Extrassístole juncional
Ventricular
Isoladas
Frequência
Agrupadas Pareadas
Em salvas
Agrupadas Bigeminadas
Trigeminadas
Morfologia (ventriculares) Monomórfica
Polimórfica
 Extrassístoles
• Pausa compensatória
• Pausa diastólica que
sucede a extrassístole
• Pausa compensatória
completa
• Soma dos intervalos
diastólicos (que sucede e
que antecede a ES) é
igual a 2 intervalos RR do
ritmo de base
• Denota não interferência
da ES no ciclo sinusal
 Extrassístoles
• Pausa compensatória
• Pausa diastólica que
sucede a extrassístole
• Pausa compensatória
incompleta
• Soma dos intervalos
diastólicos (que sucede e
que antecede a ES) é
menor que 2 intervalos
RR do ritmo de base
• Denota interferência da
ES no ciclo sinusal
Extrassístole atrial
• Foco ectópico no miocárdio atrial
• Onda P’ prematura e diferente da P habitual
• iPR e QRS/T normais
• Pausa compensatória incompleta
Extrassístole juncional
• Foco ectópico no nó atrioventricular
• QRS/T tem morfologia normal
• O impulso desloca-se em 2 direções
• Quando P’ é visível
• P’ é negativa em D2, D3 e aVF
• P’ é positiva em aVR
• P’ é achatada em V5 e V6
• Pausa compensatória é incompleta
Extrassístole juncional
• Foco ectópico no nó atrioventricular
• O impulso desloca-se em 2 direções
• Via anterógrada: Ventrículos
• Via retrógrada: Átrios
• Estímulo alcança os átrios antes dos ventrículos: P’ antecede o QRS
Extrassístole juncional
• Foco ectópico no nó atrioventricular
• O impulso desloca-se em 2 direções
• Via anterógrada: Ventrículos
• Via retrógrada: Átrios
• Estímulo alcança os ventrículos antes do átrios: P’ sucede o QRS
Extrassístoles supraventriculares
• Sempre buscar causas secundárias
• Na maioria das vezes reflete algum problema, e não necessariamente
é o problema

• Tratamento específico somente nos casos sintomáticos

Flutter atrial
• Circuito de macrorrentrada (istmo cavotricuspídeo – base do átrio
direito)
Flutter atrial
• Frequência atrial muito elevada, próximo a 300bpm
• Presença de ondas f – pontiagudas, base larga e semelhantes
• Serrilhado monomórfico na linha de base
• Usualmente com ritmo ventricular regular
 Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• Típico: Circuito de reentrada tem rotação anti-horária
• Ondas f negativas em D2, D3 e aVF
Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• Atípico: Circuito de reentrada tem rotação horária >> Ondas f positivas em
D2, D3 e aVF
Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• De acordo com bloqueio atrioventricular fisiológico: 1 a cada 2, 3, 4 ou mais
impulsos atriais é conduzido aos ventrículos
Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• Flutter atrial 2:1 – Frequência ventricular 150bpm
Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• Flutter atrial 4:1 – Frequência ventricular 75bpm
Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• Flutter atrial 3:1 – Frequência ventricular 100bpm
Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• Flutter atrial 1:1 – Frequência ventricular 300bpm
Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• Flutter atrial com BAV variável – Frequência ventricular variável

4:1 2:1 3:1

Flutter atrial
• Classificação do flutter atrial
• Flutter impuro ou fibriloflutter: Morfologias variadas de ondas f, ritmo
irregular
Fibrilação atrial
• Circuitos de microrrentrada, estimulação atrial desordenada, com
frequência atrial > 400bpm
Fibrilação atrial
• Ativação atrial totalmente desordenada e caótica > Oscilações nas
fibras atriais >> Ausência de onda P
• Linha de base com serrilhado polimórfico
• Presença de ondas f em todo o traçado, sem qualquer semelhança
entre si
• Presença de BAV fisiológico, irregular, que protege o ventrículo da
tempestade elétrica atrial
Fibrilação atrial

• Ausência de onda P
• R-R irregular
• QRS estreito
• Serrilhado na linha de base
Fibrilação atrial
• Classificação
• FA paroxística (autolimitada): os episódios duram menos de sete dias,
geralmente menos de 24h, e se resolvem espontaneamente

• FA persistente: Dura mais de 7 dias e o paciente ainda poderá ser

submetido a reversão de ritmo

• FA permanente: Persistente e sem novas tentativas de reversão de

ritmo serão adotadas
• FA permanente de longa duração: > 1 ano
 Fibrilação atrial
• Cálculo da FC na
fibrilação atrial
• 1mm: 0,04’ >>
5mm: 0,2’
10mm: 0,4’
• 6’ / 0,2’: 30

5mm 10mm
 Fibrilação atrial
• Taquiarritmia crônica mais comum
• Altamente relacionada com o
envelhecimento populacional
• Normalmente relacionada com cardiopatias
que geram sobrecarga atrial
• Principais causas de FA no Brasil: Hipertensão
arterial e cardiopatia reumática crônica
• Quando em jovens ou ausência de
cardiopatia, sempre buscar fatores
secundários
• Hipertireoidismo
• Libação alcoólica: Holiday Heart Syndrome
• Drogas adrenérgicas
• Distúrbios eletrolíticos
Fibrilação atrial
• Marcador de gravidade nas cardiopatias
• Cardiopatas com FA normalmente tem prognóstico pior
• Quadro clínico variável, podendo ter desde quadro instáveis até
assintomáticos
• Grande parte assintomático, tendo a arritmia descoberta de forma ocasional
ou após alguma complicação – AVE ou embolia sistêmica...
• Pode descompensar alguma cardiopatia de base
• Taquicardia: Aumento no consumo de 02 e menor tempo diastólico
• Perda da contração atrial: Cerca de 30% do débito cardíaco
Fibrilação atrial
• Abordagem aguda
• 1º passo: Avaliar estabilidade clínica
• Hipotensão
• Alteração do nível de consciência
• Dispneia intensa
• Dor precordial

• Caso instabilidade clínica: Risco de morte

• Cardioversão elétrica sincronizada
• Se fibrilação atrial: 200J
• Se flutter atrial: 50J
• Iniciar antiarrítmico concomitantemente
Fibrilação atrial
• Tratamento crônico
• 1. Avaliação quanto ao risco tromboembólico e de sangramento
• A principal complicação da FA é o AVE
• Perda da contração atrial > Estase sanguínea > Formação de trombos > Deslocamento
para a circulação periférica > AVE e embolia sistêmica
Fibrilação atrial
• CHA2DS2VASC
• Homens ≥ 2 ou mulheres ≥ 3: Anticoagulação
• A avaliação do CHA2DS2VASC não deve ser realizada em pacientes com próteses
metálicas ou estenose mitral reumática moderada-grave
• Já são considerados de alto risco: Anticoagulação indicada independente do CHA 2DS2VASC
• Uma vez indicada a anticoagulação, esta deve ser mantida ad eternum, mesmo
que o paciente retorne para ritmo sinusal

• HAS-BLED > 3: Alto risco de sangramento

• Não contraindica a anticoagulação
• Abordagem intensiva no controle dos fatores que aumentam risco de
sangramento
Anticoagulação
Fibrilação atrial
• Anticoagulação
• Varfarina além de atuar de maneira menos específica, necessita de
monitoramento constante da coagulação com a dosagem do INR
• De maneira geral, todos os anticoagulantes diretos (ou novos anticoagulantes)
foram melhores que a varfarina
• Exceção aos pacientes portadores de prótese metálica ou com estenose
mitral reumática moderada/grave
• Nestes casos, a varfarina ainda é a escolha
Fibrilação atrial
• Tratamento crônico
• 2. Avaliação quanto ao controle de frequência ou controle de ritmo
• Controle de FC: Manter em FA, com FC controlada (< 110 bpm)
• Controle de ritmo: Reversão do ritmo para sinusal
• Cardioversão elétrica ou química, ou ablação por radiofrequência
• Em pacientes com FA estável, até a tomada de decisão da melhor abordagem, manter
apenas com controle de FC!!!
• Betabloqueador, diltiazem ou verapamil

• À despeito do racional biológico para controle de ritmo, não há evidência científica que o
controle de frequência seja inferior ao controle de ritmo, exceto se:
• Pacientes com disfunção ventricular (FE < 40%)
• Sintomáticos apesar do uso de medicações para controle de FC ou de ritmo
• FC persistentemente elevada, apesar de medicações otimizadas: Risco de taquicardiomiopatia
 Taquicardia paroxísticas supraventriculares

• Taquicardia por reentrada

nodal
• Via alfa
• Condução lenta
• Período refratário curto
• Via beta
• Condução rápida
• Período refratário longo
Taquicardia por reentrada nodal
• RR regular, com FC 140-230bpm
• Início e término súbitos: Mecanismo de reentrada
• O início normalmente sucede uma extrassístole supraventricular
Taquicardia por reentrada nodal
• P’ (pós QRS) geralmente não é visível
• 70% das vezes se insere dentro do QRS
• 25% das vezes pós QRS
• 5% das vezes pré QRS
• P’ negativa em D2, D3 e aVF
• Pseudo s na parede inferior
• Pseudo r em V1
• Intervalo RP’ < 70-80ms
Taquicardia por reentrada nodal
Taquicardia por reentrada nodal
Taquicardia por reentrada nodal
Taquicardia por reentrada atrioventricular
 Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Estímulo alcança os ventrículos
pelas 2 vias (nodal e acessória),
geralmente de forma simultânea
• Denota via de condução
anômala – feixe de Kent
• Extensão da musculatura atrial ao
ventrículo
• Síndrome de Wolff-Parkinson-
White
• Taquicardia supraventricular
paroxística
• iPR curto (< 120ms)
• Onda delta
Síndrome de Wolff-Parkinson-White
Taquicardia por
reentrada
atrioventricular
• Síndrome de Wolff-
Parkinson-White
• Condução ortodrômica:
Condução anterógrada
pela via nodal retrógrada
pela via anômala

• Condução antidrômica:
Condução anterógrada
pela via anômala e
retrógrada pela via nodal
 Taquicardia por
reentrada
atrioventricular
• FC 150-230bpm, geralmente
mais rápidas que TRN
• Condução anterógrada pelo
nó AV e retrógrada pela via
acessória: Ortodrômica (80-
90% dos casos)
• P’ pós QRS, com polaridade:
• Negativas em D2, D3 e aVF;
positivas em avR e V1
• Intervalo RP’ > 110ms
Taquicardia por
reentrada
atrioventricular
• Denota via acessória
• Infra-ST em derivações
precordiais
• Pode apresentar alternância
elétrica
• Início e término súbitos:
Mecanismo de reentrada
• Saída da arritmia em P
• Diferenciação da
taquicardia atrial, que
finaliza em QRS
Quadro clínico
• Sexo feminino mais afetado (2:1)
• Sintomas súbitos – cunho paroxístico da taquiarritmia
• Principal sintoma: Palpitação
• Referida no pescoço (sinal do sapo): Fala a favor de TRN
• Referida no peito: Fala a favor de TRAV
• Pode ser acompanhado de dispneia, tontura, dor torácica ou síncope
• Geralmente não gera instabilidade hemodinâmica
Taquicardia paroxística supraventricular

• Abordagem aguda
• 1º passo: Avaliar estabilidade clínica
• Hipotensão
• Alteração do nível de consciência
• Dispneia intensa
• Dor precordial

• Caso instabilidade clínica: Risco de morte

• Cardioversão elétrica sincronizada 100J
• Iniciar antiarrítmico concomitantemente
Taquicardia paroxística supraventricular

• Em pacientes estáveis: Bloqueio da via lenta

• Manobra de Valsalva modificada: Eficaz em 43% dos casos
• Expiração forçada por 15 segundos com o paciente em decúbito
dorsal a 45º
• Imediatamente após, deita-se o paciente a 0º e eleva-se os
membros inferiores a 45º
• Manter essa posição também por 15 segundos

• Reversão
Taquicardia paroxística supraventricular
• Em pacientes estáveis: Bloqueio da via lenta
• Adenosina
• 6 mg IV em 1-2s (injeção rápida)
• Se não reverter, repetir com 12 mg IV por até 2 vezes

• Tratamento definitivo
• Ablação com Radiofrequência da via alfa
• Taxa de cura de cerca de 95%
Taquicardia por reentrada atrioventricular
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Condução antidrômica: Condução anterógrada pela via anômala e retrógrada
pela via nodal
Taquicardia por reentrada atrioventricular
• Síndrome de Wolff-Parkinson-White
• Condução antidrômica: Condução anterógrada pela via anômala e retrógrada
pela via nodal
• Indistinguível da taquicardia ventricular
• Normalmente os pacientes apresentam instabilidade hemodinâmica
• Cardioversão elétrica
• Caso estabilidade hemodinâmica: Procainamida
• NÃO ADMINISTRAR MEDICAÇÕES QUE BLOQUEIAM NÓ AV: Adenosina e verapamil

• Tratamento definitivo: Ablação por radiofrequência

Arritmias sinusais
• Taquicardia sinusal
• Marcapasso é o nó sinusal: P e QRS sinusais
• FC > 100bpm, sendo a máxima variável (220 – idade)
• Em FC muito altas, a onda P pode estar “dentro” da onda T, gerando deformidade
• Início e término graduais
• Aumento na atividade simpática
Arritmias sinusais
• Arritmia sinusal
• Marcapasso é o nó sinusal: P, QRS e T sinusais
• Variação no intervalo PP
• Fásica ou respiratória – PP encurta na inspiração
• Flutuação no tônus vagal – crianças e adultos jovens >> Benigna
Arritmias sinusais
• Geralmente benignas
• Buscar causas secundárias
• Taquicardia sinusal: Febre, anemia, uso de substâncias estimulantes,
hipertireoidismo, fenômenos inflamatórios
• Taquicardia sinusal inapropriada ou permanente: Sem causa secundária
aparente
• Exacerbação da atividade simpática
• Geralmente sintomática
• Em casos extremos, pode evoluiu para taquicardiomiopatia
• Tratamento inicial ou beta-bloqueadores e/ou bloqueadores de canal de cálcio
 • Foco ectópico atrial dispara impulsos com FC > sinusal
• P’ são pouco diferentes das P’s sinusais
Taquicardia
• Tem relação e precedem os QRS’s
atrial paroxística • Resposta ventricular pode ser variável: BAV variável
Taquicardia atrial paroxística
• Resposta ventricular pode ser variável
• TAP com condução 2:1, 3:1, 4:1 ... > TA com bloqueio AV

• Fortemente sugestivo de intoxicação digitálica > Pós potenciais tardios

 Taquicardia
atrial multifocal
• P’ de morfologias diferentes
por todo o traçado
• Pode ou não ser associada a
BAV
• Pode ou não ter R-R
irregular
• Com frequência evoluem
para fibrilação atrial
• Fortemente associada a cor
pulmonale crônico e
intoxicação por aminofilina
Taquicardia juncional
• Mecanismo automatismo anormal
• Geralmente P não é visível
• Despolarização simultânea de átrios e ventrículos
• Eventualmente pode se apresentar pré ou pós QRS, muito próximas destes
• FC 70-130bpm
• Geralmente associada a cardiopatias mais graves
Taquicardia juncional
Taquicardia supraventricular
• Taquicardias atriais unifocais, multifocais ou juncionais normalmente
são secundárias

• Focar na causa da taquicardia

• Tratamento guiado para a causa

Referências
• Literatura:

• Aula:
• slides disponibilizados.

• Livros:
• Tratado de cardiologia – SOCESP, 3ª edição
• Eletrocardiograma orientado para o clínico – Goldwasser, G. P., 3ª edição
• Braunwald, Eugene. Tratado de medicina cardiovascular. 10ª ed. São Paulo: roca,
2017. v.1 e v.2.