Laporan Jaga Bangsal

27 Januari 2020

KEPANITERAAN KESEHATAN ANAK

DAN REMAJA Pembimbing:
dr. Rini Kemala Sari, Sp. A., M.Kes
UNIB-RS. M. Yunus
Disusun Oleh:
Indri Wahyuni
Identitas Pasien:
Nama : An. ER
Umur : 2 bulan
Berat badan : 4,5 kg
Panjang badan : 60 cm
Lingkar kepala : 39 cm
Jenis kelamin : Laki-laki
Masuk RS : 25-10-2020, pukul 08.15 WIB
 Anamnesis
 Keluhan Utama :
BAB cair sejak ± 2 hari SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD diantar oleh orang tua dengan keluhan BAB cair sejak ± 2 hari SMRS (dimu-
lai hari Jum’at). Frekuensi BAB ± 5x setiap harinya, sebanyak ± ½ gelas belimbing setiap kali
BAB, konsistensi cair, berwarna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (+), BAB tampak seperti
cucian beras disangkal. Keluhan BAB cair juga disertai mual (+) dan muntah (+) sebanyak 5x
sebanyak ± ¼ gelas belimbing tiap kali muntah, muntah berisi cairan susu, darah (-). Pasien
juga mengalami demam sejak ± 2 hari SMRS (dimulai hari jum’at malam). Demam naik turun,
pasien sudah berobat kepuskesmas namun hanya diberi obat penurun panas, demam turun
ketika diberikan obat penurun panas, 4 jam setelah pemberian obat pasien demam lagi,
menggigil (-), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), batuk (-), pilek (-). Sejak 1 hari SMRS
keluhan BAB cair semakin parah. BAB cair ± 10x, sebanyak ± ½ gelas belimbing setiap kali BAB,
konsistensi cair, berwarna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (+), pasien tampak lemas, BAK
tidak ada, tidak nafsu makan, dan sudah tidak mau menyusu/ minum. Pasien juga disertai
sesak (+) sejak 1 hari SMRS.
 Anamnesis
Kurva Demam :
1 2 3

Jum’at Sabtu Minggu Senin pagi

Malam malam Pagi, Demam (-)
Demam (+) Demam (+) pasien di
bawa ke
IGD
Demam (+)
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa
Riwayat Kehamilan Ibu:
 G3P3A0
 Riwayat ANC rutin dengan Bidan dan Dokter
 Riwayat penyakit ibu saat hamil disangkal, demam saat hamil (-), DM (-),
hipertensi (-)

Riwayat Kelahiran :
 Usia kehamilan cukup bulan
 Lahir spontan dengan bidan, langsung menangis, BBL 4.000 gram, PBL/LK/
LD ibu lupa.
 Ketuban berwarna jernih dan tidak berbau
 Apgar Score tidak diketahui.
Riwayat Imunisasi : lengkap sesuai usia menurut orangtua
Imunisasi
0 hari Hepatitis B O (HB O)
1 Bulan BCG dan Polio 0
2 bulan DPT-HB-Hib 1 dan Polio 1

Riwayat Nutrisi :
ASI diberikan dari lahir sampai berusia 1 minggu. Usia 1 minggu hingga
sekarang pasien diberikan minum susu formula.
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : hipoaktif
 Kesan gizi : Baik
 Tanda vital
 Nadi : 141 kali/menit
 Pernapasan : 50 kali/menit
 Suhu : 38,1 °C
 SpO2 : 98 % oksigen 1 lpm.
Kepala Normocephali

Mata Mata cekung (+/+), konjungtiva anemis (-/-),

sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)

Hidung Nafas cuping hidung (-), deviasi (-), sekret (-)

Telinga Nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan mastoid (-)

Mulut Sianosis (-), bibir kering (+), stomatitis

(-), faring hiperemis (-)
Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-),
pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax I Gerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, Retraksi
Pulmo dinding dada (+) substernal minimal

Pa Stem fremitus sulit dinilai

Per Sonor (+/+)
A Suara napas vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Cor I Ictus cordis tidak terlihat

Pa Ictus cordis tidak teraba

Per Batas jantung dalam batas normal

A Bunyi Jantung I-II normal, irama reguler, murmur (-),

gallop (-).
Abdomen I Datar (+),
A Bising usus (+) meningkat

Pal Supel, massa (-), turgor kulit menurun

Hepatomegali (-) splenomegali (-), nyeri tekan (-)

Per Timpani

Extrimitas Superior CRT < 2’’, akral hangat, edema tungkai (-)

Extrimitas inferior CRT < 2’’, akral hangat, edema tungkai (-)

Genitalia Tidak diperiksa

STATUS GIZI

Anak laki-laki
Umur : 2 bulan
BB : 4,5 kg

0-2 SD
Interpretasi : Gizi Normal
STATUS GIZI

Umur : 2 bulan
PB : 60 cm

0 SD – 2 SD
Interpretasi : Tinggi Normal
STATUS GIZI

Umur : 2 bulan
BB: 4,5 kg
PB : 60cm

-3 SD
Interpretasi : Kurus
Kurva Nellhaus

Umur 2 bulan
LK : 39 cm
Kesan : Normochepali
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium
(25-10-2020)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
Hemoglobin 11,5 gr/dl (N: 11.0 gr/dl-14.5 gr/dl)

Hematokrit 36 % (N: 42-55%)

Leukosit 20.800 sel/mm3 (N: 4000-10.000)

Trombosit 639.000 sel/mm3 (N: 150.000-450.000)

Kesan: Lekositosis
Assesment
Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Berat
Penatalaksanaan

 Oksigen nasal kanul 1 lpm

 IVFD RL 25 cc/jam
 Paracetamol Sirup 3x0,5 cc
 Ampicilin inj 3x125 mg
 Gentamicin inj 2x5 mg
 Zink Sirup 1x10 mg
 L-Bio 1x1 sachet
 Oralit
 Pasang OGT
Plan
 Pemeriksaan feses rutin
 Pemeriksaan kultur feses
 Pemeriksaan elektrolit Na+, K+, Cl-
 Observasi tanda vital (nadi, pernapasan, suhu dan saturasi oksigen)
Edukasi
 ASI/susu formula tetap diberikan
Cuci tangan sebelum memberi makan atau menyuapkan anak makan
dengan tangan
 Selalu memasak makanan untuk di konsumsi
 Penyediaan air bersih untuk di konsumsi
FOLLOW-UP
 26 Oktober 2020
S/ O/ A/ P/
Bayi aktif, menangis RR : 47 x/menit  O2 nasal kanulAFF
Gastroenteritis dengan
kuat, sesak (-), BAB HR : 146 x/menit  OGT AFF
cair ± 2x, konsistensi T : 37,1 C dehidrasi berat terkoreksi  IVFD RL 20 cc/jam
mulai padat dan SpO2 : 98% dengan nasal  Gentamicin inj 2x5 mg
kental, warna kanul 1 lpm  Ampicilin inj 3x125 mg
kekuningan,  Zink 1x10 mg
sebanyak ± ¼ gelas Kepala: ubun-ubun tampak  L-Bio 1x1
belimbing, muntah cekung (-) Mata: cekung (-/-)  Oralit
(-), dan BAK (+) Mulut: Bibir tampak kering
Pulmo: Retraksi dinding
dada (-), suara napas
vesikuler, ronkhi (-/-)
Abdomen: Datar, bising usus
meningkat, turgor kulit baik
Ekstremitas: CRT<2’’, akral
hangat, edema (-/-)
TERIMA KASIH
PEMBAHASAN
1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
 Berdasarkan anamnesis didapatkan :
 BAB cair 5x/hari sejak ± 2 hari SMRS
 Konsistensi BAB cair, berwarna kuning, ampas (+), darah (-), lendir(+), setiap kali BAB se-
banyak ± ½ gelas belimbing
 Mual (+) dan muntah (+) sebanyak 5x, ± ¼ gelas belimbing tiap kali muntah, berisi cairan
susu
 BAB cair ± 10x/ hari sejak 1 hari SMRS
 Konsistensi cair, berwarna kuning, ampas (+), darah (-), lendir (+), sebanyak ± ½ gelas
belimbing setiap kali BAB.
 Lemas
 BAK tidak ada
 Sudah tidak mau menyusu/ minum
 Demam sejak ± 2 hari SMRS, demam naik turun, turun dengan obat penurun panas.
 1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah
tepat?
 Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Hipoaktif
 Kesan gizi : Baik
 Tanda vital
 Nadi : 141 kali/menit
 Pernapasan : 50 kali/menit
 Suhu : 38,1 °C
 SpO2 : 98 % dengan oksigen 1 lpm
 1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah
tepat?
 Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan :
 Mata : Cekung (+/+)
 Mulut : Mukosa bibir kering (+)
 Abdomen :
 Inspeksi : Datar
 Auskultasi : Bising usus meningkat
 Palpasi : Supel, massa (-), turgor kulit menurun, hepatomegali (-) splenomegali (-),
nyeri tekan (-)
 Perkusi : Timpani


 1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah
tepat?
 Diagnosis Kerja : GEA dengan Dehidrasi Berat

Gastroenteritis (GE) adalah peradangan mukosa lambung dan usus halus yang di-
tandai dengan diare.
Diare akut adalah BAB >3X dalam 24 jam dengan konsistensi cair dan berlang-
sung kurang dari 1 minggu. (IDAI, 2009)

Pasien memiliki riwayat BAB 10 x per hari sejak ± 1 hari SMRS

1. Apakah diagnosis pada pasien ini sudah tepat?
 Diagnosis Kerja : GEA dengan Dehidrasi Berat

Rotavirus Shigella Salmonella ETEC EIEC Kolera

Rencana Terapi C
2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?
 Tatalaksana yang diberikan pada pasien :
 Oksigen nasal kanul 1 lpm
 IVFD RL 25 cc/jam
 Paracetamol Sirup 3x0,5 cc
 Ampicilin inj 3x125 mg
 Gentamicin inj 2x5 mg
 Zink Sirup 1x10 mg
 L-Bio 1x1 sachet
2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat? Rencana Terapi C
2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah tepat?
Rencana Terapi C
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat?
Pada pasien ini diberikan cairan RL 25 cc/jam
 Tatalaksana cairan rehidrasi pada pasien : 30 ml x 4,5 kg = 135 ml cairan
Ringer Laktat diberikan dalam waktu 1 jam, maka pada pasien seharusnya
dapat diberikan :

Jumlah tetesan permenit = jumlah kebutuhan cairan x faktor tetes

waktu (menit)
Jumlah tetesan permenit = 135 ml x 60 = 135 tpm mikro dalam 1 jam pertama
60 menit
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat?
Pada pasien ini diberikan cairan RL 25 cc/jam
 Tatalaksana cairan rehidrasi lanjutan: 70 ml x 4,5 kg = 315 ml cairan
Ringer Laktat diberikan dalam waktu 5 jam, maka pada pasien seharusnya
dapat diberikan :

Jumlah tetesan permenit = jumlah kebutuhan cairan x faktor tetes

waktu (menit)
Jumlah tetesan permenit = 315 ml x 60 = 63 tpm mikro dalam 5 jam berikutnya
300 menit
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat?
Pada pasien ini diberikan terapi cairan maintanance ( IVFD RL 25 cc/
jam)
Terapi cairan maintanance : Perhitungan Holiday Segar
10 kg pertama x 4,5 ml = 450 ml/hari

Jumlah tetesan permenit = jumlah kebutuhan cairan x faktor tetes

waktu (menit)
Jumlah tetesan permenit = 450 ml = 18,75 cc/jam
24
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat?
Pada pasien ini diberikan Zink Sirup 1x10 mg
Pemberian zinc elemental 10mg/kgBB per hari untuk bayi di bawah usia 6 bulan
dan 20 mg/kgBB per hari untuk anak usia di atas 6 bulan selama 10 dapat mengu-
rangi frekuensi buang air besar dan volume tinja, disamping dapat mengurangi
kekambuhan untuk 3 bulan medatang.
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat?
Pada pasien ini diberikan L-Bio 3x1 sachet
L-Bio mengandung probiotik. Probiotic, meskipun banyak dilaporkan dapat mengu-
rangi volume faces dan frekuensi diare
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat?
Pada pasien ini diberikan Paracetamol Sirup 3x 0,5 cc
Parasetamol atau asetaminofen adalah obat golongan antipiretik dan analgetik. Salah
satu indikasi pemberian paracetamol adalah demam (suhu >37,5 C). Paracetamol
diberikan dengan dosis 10-15 mg/kgBB/kali diberikan 3-4 kali per hari.
Dosis Paracetamol pasien: 10-15 mg (4,5 kg)= 45-67,5 mg/ kali (dosis pct drop
100mg/ml)
Pasien diberikan Paracetamol dosis 3x0,5 ml
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat?
Pada pasien ini diberikan Ampicilin 3x125 mg
Ampicilin adalah antibiotik spektrum luas yang diindikasikan untuk bakteri gram
(+). Dosis pada anak 25-50 mg/kgBB/kali diberikan tiap 6-8 jam
Dosis ampicilin pasien: 25-50 mg (4,5 kg)= 112,5-225 mg/ kali
Pasien diberikan ampicilin dosis 3x125 mg
 2. Apakah tatalaksana pada pasien ini sudah
tepat?
Pada pasien ini diberikan Gentamicin 2x5 mg
Gentamicin adalah antibiotik spektrum luas yang diindikasikan untuk bakteri gram
(-). Dosis pada anak 2 mg/kgBB/kali diberikan tiap 12 jam
Dosis ampicilin pasien: 2 mg (4,5 kg)= 9 mg/ kali
Pasien diberikan gentamicin dosis 2x9 mg
TERIMA KASIH