ANESTEZIA ÎN URGENŢĂ

Lila MOSCALIUC
Data
 Obiective
 Sa selecteze cele necesare pentru secvenţe rapide
de intubaţie
 Să comenteze problemele în urgenţă
 Să descrie etapele anesteziei în chirurgia urgentă
 Să recunoscă tipurile de sedare şi medicaţia
folosită
 Să explice necesitatea administrării fluidelor
 PROBLEMELE ÎN ANESTEZIA URGENTĂ

 STARE DE ŞOC
 PACIENT NEEXAMINAT /TIMP LIMITAT
PENTRU A FI EXAMINAT
 PROBLEMA STOMACULUI PLIN
 REANIMAREA ,TERAPIA INTENSIVĂ ESTE
APLICATĂ ATÎT ÎNAINTE CÎT ŞI ÎN TIMPUL
INTERVENŢIEI CHIRURGICALE
 SEDARE PACIENTULUI ÎN PERIOADA DE
PREGĂTIRE ŞI PENRTU EXAMINĂRI INVAZIVE
ŞI NONINVAZIVE
 CLASIFICAREA URGENŢILOR
 Gr I-POLITRAUMELE, HEMORAGII SEVERE ÎNSOŞITE
DE RUPTURI DE ORGANE VITALE, VASE MAGISTRALE,
PNEUMOTORAX, HEMATORAX, ASFIXIA CĂILOR
RESPIRATOTII ÎNSOŢITE DE TRAUMELE CĂILOR
RESPIRATORII,ABRUPŢIO PLACENTA

 GR II-STAREA PACIENTULUI PERMITE PREGĂTIRE ŞI

EXAMINALE PÎNĂ LA -6ORE –ULCERE PERFORATE,
ABCESE, OCLUZII INTESTINALE,HERNII
INCARCIRATE, SARCINĂ EXTRAUTERINĂ ,
APENDICITE ACUTE

 GR III-PACIENTUL ESTE EXAMINAT, PREGĂTIT,

MONITORIZAT ,EVALUAT ŞI LUATĂ DECIZIA DE
INTERVENŢIE CHIRURGICALĂ–PANCREATITELE
ACUTE, COLEŢISTITELE ACUTE CALCULOASE
 GR IV-INTERVENŢII MINORE
 Sistemul de clasificare a statusului fiziologic
întocmit de ASA
I – sănătos, fără boli organice subiacente
II – boală sistemică uşoară sau moderată care nu
interferă cu rutina zilnică
III – boală organică cu o funcţie alterată definitiv
IV – boală severă ameninţătoare de viaţă
V – muribund
E (sufix) – o procedură efectuată de urgenţă
 Stabilizarea respiraţiei pacientului
 Montarea a cel puţin 2 catetere venoase
 Efectuarea gr. sanguin şi Rh
 Administrarea a 1/1,5l de cristaloizi rapid
 Evaluarea oportunităţii hemostaziei chirurgicale
 Estimarea pierderilor de sînge
 Administrare de masă eritrocitară/1ml la 3ml de
sînge pierdut/
 După administrarea a 6unităţi de masă eritrocitară
se administrează plasmă proaspăt congelată
 Se administrează 1f de ClCa

Protocolul terapiei în urgenţele hemoragice

 PROTOCOLUL URGENŢELOR DE GR I
 O2-PRIN MASCĂ 6-10L/MIN
 ABORD VEVOS SAU INTRAOSOS , COLECTAREA
SÎNGELUI PENTRU ANALIZE , PERFUZIE
CRISTALOIZI, COLOIZI
 CATETER ÎN VEZICA URINARĂ ŞI NASO-GASTRAL
 INDUCŢIE RAPIDĂ CU DROGURI ANESTEZICE CE
NU SCAD TA
 INTUBAŢIE IOT
 INCEPUTUL INTERVENŢIEI CHIRURGICALE ÎN
POFIDA T.A JOASE , HEMOSTAZIA
 PAUZĂ ÎN ACTIVITATEA CHIRURGICALĂ
 REANIMAREA ŞI TERAPIA INTENSIVĂ PÎNĂ LA
COMPLETAREA PIERDERILOR CU TA SIS 90MM
HG ŞI DIUREZĂ-30ML/ORĂ
 CONTINUAREA INTERVENŢIEI CHIRURGICALE
 SECVENŢA RAPIDĂ DE INDUCŢIE PENTRU
INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ
oxigen pe mască facială sau ventilaţie pe mască şi
balon conectat la sursa de oxigen – preoxigenarea
pacientului
xilină – 1 – 1,5 mg/kgcorp i.v. (pentru prevenirea
creşterii presiunii intracraniene în timpul intubaţiei)
pancuronium sau vecuronium 0,01 mg/kgcorp i.v.
(pentru prevenirea fasciculaţiilor musculare date de
succinilcolină, ce pot precipita vărsătura în cazul în
care pacientul este cu stomacul plin)
diazepam sau midazolam 0,3 – 0,7 mg/kgcorp i.v.
 SECVENŢA RAPIDĂ DE INDUCŢIE PENTRU
INTUBAŢIA ORO-TRAHEALĂ

succinilcolină 1 mg/kgcorp i.v.

presiune cricoidiană (manevra Sellick) pentru
prevenirea aspiraţiei bronşice
intubaţia, urmată obligatoriu de auscultaţia
comparativă a ambelor arii pulmonare apical, bazal
şi axilar, precum şi în epigastru

De obicei medicamentele se administrează la un

interval de 2 minute între ele pentru a avea timp să-şi
facă efectul!
 Evaluarea Gr II , III
 istoric: identificarea oricăror anomalii ale sistemelor şi
organelor majore şi a căilor respiratorii, inclusiv
infecţia actuală a CRS, febra, deshidratarea, alergii,
tratament actual
 cântărirea pacientului
 se recomandă: 2 ore să nu bea lichide transparente şi 6
ore fără solide şi lichide opace
 trebuie obţinut în prealabil consimţământul informat al
părintelui, rudelor cu explicarea clară a procedurii,
sedării, riscurilor
 toate datele trebuie documentate exact
 Intervenţiile chirurgicale permit examinarea ,pregătirea şi
terapia intensivă timp de 2-6ore
ECHIPAMENT şi MONITORIZARE
 sursă de O₂
 măşti de dimensiuni adecvate
 aspirator de secreţii cu sonde Yankauer
 laringoscop, sonde endo-traheale de dimensiuni adecvate
 catetere intravenoase
 medicaţie de urgenţă
 monitor cardiac, pulsoximetru
 prezenţa unei persoane care să aibă ca unică
responsabilitate monitorizarea pacientului
 calcularea dozelor unice şi cumulative în mg/kg corp
 postprocedură: monitorizarea până când pacientul e
complet alert şi îndeplineşte toate criteriile de externare
Materiale
necesare
pentru
IOT
 MEDICAMENTE ŞI ASOCIERI
MEDICAMENTOASE FOLOSITE ÎN
URGENŢĂ
Midazolam cu Fentanyl

Propofol

Propofol cu Midazolam

Ketamina – pacienţii pediatrici

Ketamina cu Midazolam

Oxibutiratul de Na

Protoxid de azot +O2 2:1 , 1:1

FACTORII CE INFLUENŢEAZĂ
AGENTUL SELECTAT ŞI DOZA

particularităţile pacientului (trăsături psihologice şi

cerinţe)

resurse medicamentoase disponibile

acţiunile farmacologice ale preparatului /fără efect

hipotenzic/

existenţa factorilor de sensibilitate crescută la

sedare: boli neurologice – paralizii, miastenie,
retardare
PROTOCOLUL PREGĂTIRII Gr II PENTRU
INTERVENŢIA CHIRURGICALĂ/4-6ORE/
 PACIENTUL VA FI PREGĂTIT :Regula celor 3catetere
A/ACCES LA VENA – INFUZIE CRISTALOIZI, COLOIZI
B/SONDĂ GASTRICĂ
C/SONDĂ VEZICALĂ
D/ÎNCĂLZIT
 EXAMINAT
A/COLECTATEA DE SÎNGE, URINĂ PENTRU EXAMENUL
PARACLINIC
B/EXAMENUL RADIOLOGIC, ECG, RMN, ULTRASONOGRAFIE
C/ANAMNEZA
SE VA DECIDE INCEPUTUL INTERVENŢIEI CHIRURGICALE CÎND
PACIENTUL ESTE:
OXIGENAT
HEMODINAMIC STABIL CU TA 90 mmHg
URINĂ -30ml /oră
Fluide de umplere volemică:
Cristaloizi
:SER FIZ, Gl
5%, 10%, sol Ringer
2/coloide:poliglucin,

refortan,gelofuzin, Semne ce indică

macrodex reexpansionarea volemică:
3/MASĂ  creşterea TA
ERITROCITARĂ 1ML =3ML  puls
SÎNGE PIERDUT  atenuarea palorii
Dopamina

-recomandată doar dacă există semne de şoc şi au

fost folosite fluide de reumplere vasculară

Doză = 5 – 20 µg/kg/min
 PREOXIGENAREA 3-5 min ░ medicamente pt. IOT :
cu O₂ 100% pe mască cu valvă • TIOPENTAL de SODIU iv 4 mg/kg
• PROPOFOL 2,5 – 3,5 mg/kg
ATROPINA iv • KETAMINA 2 mg/kg
0,015 – 0,20 mg/kg, max 0,5 mg • MIDAZOLAM 0,1 – 0,2 mg/kg
copii < 5 ani sau bradicardie < 120/min • ETOMIDAT 0,3 mg/kg
= premedicaţia
LIDOCAINA iv
1 – 1,5 mg/kg,
cu 1 – 5 min înainte de IOT

PRESIUNE pe CRICOID = manevra Sellick

INDUCŢIA ANESTEZIEI
░ blocante neuromusculare :
• SUCCINILCOLINA 1 – 2 mg/kg
BLOCADA NEUROMUSCULARĂ • VECURONIUM 0,15 – 0,20 mg/kg
• ROCURONIUM 0,9 – 1,2 mg/kg

IOT → verificarea poziţiei sondei → lăsarea Sellick

 SRI – preoxigenarea:
consum mare de O₂ (copiii mici şi în special nou-
născuţii, chiar cu plămânii normali) → suferă o
dessaturare rapidă la oprirea ventilaţiei. După
administrarea medicamentelor în SRI → devin rapid
apneici
oxigenarea eficientă se obţine ideal după ce
pacientului i se administrează O₂ 100% printr-o
mască fixată etanş timp de cel puţin 2 min.

Trebuie prevăzută o perioadă de timp cât mai mare de

preoxigenare înainte de SRI!
 SRI – premedicaţia:
- preventiv, dacă se
ATROPINA iv administrează succinilcolina
- previne bradicardia produsă
prin stimularea faringelui
posterior
- doza - 0,015 – 0,20 mg/kg,
max. 0,5 mg, nu mai puţin de
0,1 mg
- obligatoriu la pacienţii cu HIC
LIDOCAINA iv - cu 1 – 5min înainte de IOT
- ↓ răspunsul adrenergic la
laringoscopie, sedative, bloc NM
- doza - 1 – 1,5 mg/kg
 SRI – inducţia anesteziei:
TIOPENTAL de SODIU iv 3-5 mg/kg

•inducţie în 1 min
•durată 5 – 10 min
•produce hipoTA, eliberare de histamină (rush, dispnee,
wheezing)
•de preferat în TCC, ↓ PIC, ↓ presiunii intraoculare
•neuroexcitator la inducţie → tuse, sughiţ, tresărire
•extravazarea → necroză tisulară extinsă
•irită endovena datorită pH-ului puternic alcalin (flebită),
din acest motiv se recomandă efectuarea de diluţii sub
20 mg/ml
 PROPOFOL iv 2,5 – 3,5 mg/kg

•inducţie în 1 min
•durată de acţiune 3 – 8 min
•produce hipoTA
•suprimă reflexele faringiene şi laringiene
•↓ PIC, ↓ presiunea intraoculară
•nu produce bronhospasm, nu produce leziuni tisulare la
extravazare
•produce durere la administrare i.v. (se
preadministrează xilina 0,1 mg/kgcorp)
•max 6 h după deschiderea flacon → populare
bacteriană
 KETAMINA - iv 2 mg/kg
- sau im (pacienţi combativi)
până la 4 – 6 mg/kg

•inducţie în 5 min
•durată 20 – 60 min
•analgezică şi amnezică
•de preferat în şoc hipovolemic, la pacienţii instabili
hemodinamic
•efecte adverse importante: hipersalivaţie, ↑PIC,
produce halucinaţiia
SRI – blocada neuromusculară:
→ injectare imediat după agentul de inducţie!

SUCCINILCOLINA iv 1 – 2 mg/kg

•miorelaxant depolarizant
•debut în 30 – 45 sec.
•durată 3 – 5 min.
•efecte adverse importante: hiperpotasemie,
hipertermie malignă, ↑PIC, ↑ presiunii intraabdominale,
fasciculaţii musculare, bradicardie (< 5 ani,
OBLIGATORIU premedicaţie cu atropină), bloc NM
prelungit
 PIPERCURONIUM iv 0,15 – 0,20 mg/kg

•miorelaxant nedepolarizant
•tehnica de ”priming”: iniţial 0,01 mg/kg, apoi la 2 –
3 min. 0,15 – 0,20 mg/kg → grăbeşte debutul
•durată 60 - 75 min.
 Gr III
PACIENŢII VOR FI EXAMINAŢI:CLINIC, PARACLINIC

TRATAŢI:PERFUZII, ANTISPASTICE, ANTIBIOTICE,

DETOXICAREA ORG, PROFILAXIA COMPLICAŢIILOR ,O2

EVALUAŢI :DACĂ PE PARCURSUL A 4-6ORE STAREA SE

AMELIOREAZĂ:SCADE TEMPERATURA, DURERILE DISPAR,
HEMODINAMICA SE STABILIZEAZĂ –SE CONTINUĂ
TRATAMENTUL CONSERVATIV CU REEVALUAREA ÎN DINAMICĂ

PRIMIREA HOTĂRÎRII DE INTERVENŢIE :DACĂ STAREA

RĂMÎNE NESCHIMBATĂ SAU SE AGRAVEAZĂ ÎN POFIDA
TRATAMENTULUI
 SEDAREA În cadrul serviciului de urgenţă trebuie
efectuată:
 numai de medicii cu experienţă în managementul
căilor aeriene şi resuscitare
 doar la acei pacienţi care sunt consideraţi ASA clasa E,
I sau II sau clasa III selectată, în urma unui consult
adecvat
 Criterii de includere:
 pacienţi sănătoşi (ASA I)
 pacienţi cu boli sistemice uşoare (ASA II)
 Criterii de excludere (este necesar consult
anestezic):
 boli sistemice severe
 sugarii cu vârsta sub 3 luni
 sugarii prematuri cu vârsta sub 60 de
săptămâni de la naştere
 copiii cu afecţiuni respiratorii, neurologice,
leziuni ale SNC, traumatisme multiple, boli
renale sau hepaticeс
 Istoric:
 identificarea oricărei afecţiuni sistemice majore
 afecţiuni la nivelul căilor respiratorii, inclusiv
existenţa febrei, deshidratării
 identificarea efectelor adverse anterioare legate de
sedare, analgezie sau anestezie
 identificarea oricărei tulburări sau disfuncţii
neurologice
 tratamentul medicamentos urmat de pacient şi
alergiile sale
 durata şi natura ultimului aport oral
 Evaluarea pacientului în vederea SPA

 Examenul clinic orientat va include:

 Semnele vitale principale –AV, TA, Temp, FR,
Sat O2
 Evaluarea statusului cardio-respirator
 Evaluarea oro-faringelui şi a căilor aeriene
 Nivele de sedare
1. minimă (anxioliză) - reducerea neliniştii, anxietăţii cu minima
afectare a senzoriului, cu păstrarea patentă a căii aeriene, răspunde
la stimuli/comandă
2. moderată (sedare conştientă) – depresia stării de conştienţă în
care pacientul poate răspunde la stimuli externi (verbali sau tactili).
Reflexe cale aeriană, ventilaţie spontană şi funcţie cardiacă =
menţinute
3. profundă – depresia conştienţei în care pacientul nu poate fi trezit,
dar răspunde la stimuli dureroşi sau repetitivi. Nu-şi menţine
reflexele de cale aeriană sau ventilaţia spontană, dar funcţia
cardiovasculară este prezervată
4. anestezia generală – stare de inconştienţă; sistemul nervos
autonom este iresponsiv la stimulul chirurgical sau procedural
5. disociaţia – un tip de sedare moderată, produsă de fenciclidine
(ketamina) prin deconectarea sistemului talamoneocortical de cel
limbic, prevenind receptarea stimulilor senzitivi de către centrii
nervoşi superiori. Reflexele de cale aeriană, ventilaţia spontană şi
funcţia cardiovasculară = păstrate
 Agentul farmacologic ideal pentru sedare ar trebui să
aibe următoarele caracteristici:
să fie eficient
debutul acţiunii să fie rapid
să fie uşor de titrat
să aibă durată previzibilă de acţiune
să se elimină uşor sau să fie rapid reversibil
să nu aibă efecte adverse
să se administreze uşor şi fără dureri a
SPA -- CLASIFICAREA SEDATIVELOR
Benzodiazepine: diazepam, midazolam, lorazepam

Barbiturice: thiopental, hexinal

Sedative nonbarbiturice: etomidat, propofol

Opioide: morfină, fentanil, meperidină

Analgetice nonopioide: ketamină

Agenţi inhalatori: protoxid de azot

 SPA la pacientul pediatric –
MEDICAMENTE
FENTANYL
 NN, sugar: 1 -4 g/kg/doză, repetat la 2 – 4 h
 1 – 12 ani: 1 -3 g/kg/doză, repetat la 30 – 60 min
 > 12 ani: 0,5 – 1 g/kg/doză, repetat la 30-60 min
- efect analgetic 30 min, puternic
- poate produce rigiditate toracică, spasm, tulburări
respiratorii
- scade TA, dar are stabilitate hemodinamică mai bună
decât morfina
 MEDICAMENTE

KETAMINĂ
 iv: 1 – 2 mg/kg
 im: 4 – 5 mg/kg
 po, rectal: 10 mg/kg

- se asociază Atropină simultan 0,01 mg/kg

- consideraţi coadministrarea de Midazolam 0,05 mg/kg
- durată de acţiune: iv = 20 – 60 min, im = 30 – 90 min,
po/rectal = 60 – 120 min
- contraindicaţii: IACRS, convulsii, psihoză, porfirie,
glaucom, HIC
SPA la pacientul în urgenţă – MEDICAMENTE

MIDAZOLAM
 iv: 0,05 – 0,1 mg/kg, doză unică maximă 2 mg
 doze crescătoare ulterioare la 3 min până la efectul dorit sau la un maxim de 0,2 mg/kg
 im: o,3 mg/kg
 po: 0,5 – 0,75 mg/kg, doză unică maximă 15 mg
 nazal: 0,3 – 0,5 mg/kg, doză unică maximă 5 mg
 rectal: 0,5 mg/kg, doză unică maximă 15 mg

- durată de acţiune: 30 – 45 min

- contraindicaţii: durere necontrolată, depresie SNC, şoc, alergiia
SPA la pacientul pediatric –
MEDICAMENTE

OXID NITRIC
 inhalator: 50% cu 50% O₂

- durată de acţiune: 3 – 5 min

- contraindicaţii: narcotic/sedativ
administrat în ultimele 4 ore, status mintal
alterat, HIC, TCC, intoxicaţii, greaţă,
vărsături, pneumotorace
 Problema stomacului plin
 Pacientul poate fi după o masă copioasă
 Dereglări de digestie fără pasaj intestinal –
ocluziile intestinale, hernii încarcerate,invaginat
intestinal
 Intoxicaţii endogene şi exogene însoţite de vomă
 Regurgitaţia este eliminarea maselor stomacale
/act pasiv/ cu posibila aspiraţie în căile respiratorii
–sindromul Mendelson-letalitate înaltă pe masa
de operaţie
 Profilaxia sindromului
Mendelson
 Pacientului îi este golit stomacul
 Inducţie rapidă
 Administrarea miorelaxantelor nedepolatizante-
arduan, pavulon ,apoi pe cele depolarizante-ditilin,
listenon
 Manevra SELLICK
 SRI – presiunea cricoidiană
→ manevra Sellick
→ blocarea esofagului → ↓riscul de aspiraţie
NU pe cartilajul tiroid, NU pe tot laringele

•aplicată imediat la
administrarea
medicamentelor şi
eliberată doar după
confirmarea poziţiei
corecte a sondei
endotraheale
Manevra Sellick

cartilajul cricoid

esofagul ocluzionat

vertebre
cervicale
 Sindromul Mendelson

 Aspiraţia conţinutului gastric /stare acidă-acidul

clorhidric/aduce la excitările căilor respiratorii şi
alveolelor cu desfăţurarea :
 Obturarea căilor respiratorii cu mase nedegerate
 Bronhospazmului, laringospazmului
 Alveolită acută –hipoxie, hipercapnie
 Pneumonie postaspirativă
 Stop cardiac reflector prin supraexcitarea n .Vagus
 TRATAMENTUL
 IOT-O2 prin sonda endo-traheală
 Lavajul arborelui traheo-bronhial
 Adrenalină 1:1000 i/v şi endo-traheal
 Bronhodilatatori- eufilină, miofilină
 Antibioticoterapia implică –antibiotici cu spectru larg
 Pacientul nu va fi extubat la finele intervenţiei , se va
afla la respiraţie controlată pînă la tratamentul
complicaţiilor respiratorii, stabilizarea hemodinamicei
, restabilirea conştienţei
 TEHNICA ASPIRAŢIEI TRAHEALE
 Se realizează în condiţii sterile; dacă starea permite, capul pac.se ridică
pt.maximizarea excursiilor diafragmului
 Se va regla presiunea aspiratorului între 80 – 120 mm Hg
 Preoxigenarea pac.cu oxigen 100% timp de 2 – 5 min (4 – 10 insuflaţii)
 Se introduce sonda de aspiraţie (flexibilă) prin canula de intubaţie (fără
aspiraţie), se avansează până când marcajul sondei de aspirație
coincide cu cel al sondei IOT
 Se aplică pres.de aspiraţie şi sonda se retrage progresiv prin mişcare
de rotaţie;
 Se va limita timpul unei aspiraţii la max.10 - 15 sec.
 Spălarea sondei de aspiraţie cu apă sterilă; pre-O2 pac.între aspiraţii
 Nu se efectuează mai mult de 3 aspiraţii consecutive
 REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT
ENDOTRAHEAL
auscultaţia toracelui după fiecare mobilizare a
pacientului
se va nota în foaia de observaţie a pacientului cifra de
pe canula de intubaţie care se află în dreptul comisurii
bucale
pulsoximetrie continuă, eventual capnometrie (dacă
este disponibilă)
aspirarea frecventă a secreţiilor prin sonda de
intubaţie
măsurarea, la 6 ore a presiunii aerului din balonaşe
(trebuie să fie < 25 mm Hg) şi dezumflarea acestora
15 min pentru prevenirea instalării leziunilor de
decubit la nivelul traheei
 Întrebări?

Vă
mulţumesc!!!