Laporan kasus

KRISIS HIPERTENSI

dr. Borries Foresto Buharman, Sp.PD

LAPORAN KASUS
 IDENTITAS
– Nama : Ny. R
– Tgl lahir/ Umur : 12 Maret 1998/ 63 th
– DPJP : dr. Borries, Sp.PD
– No RM : 0021169910
– Tgl masuk : 03/12/2021
– Tgl keluar :-
ANAMNESIS

Keluhan Utama
Sesak nafas memberat sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Sesak nafas sejak + 2 minggu, mulai memberat sejak 2 hari SMRS, sesak makin memberat
saat beraktifitas, batuk (+), pilek (-), demam (-), mual (+), muntah (-), kedua kaki bengkak
sejak 2 hari, BAB dan BAK tidak ada keluhan.
ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :

•Riwayat DM (+), Hipertensi (+), tidak ada pengobatan rutin

PEMERIKSAAN FISIK

Keadan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
Vital sign
Tekanan Darah : 190/100 mmHg
Nadi : 85x/menit
Pernafasan : 40 x/menit
Suhu : 36° C
SpO2 : awal masuk 93 %, 99% dengan O2
nasal canul 5 lpm
BB : 60 kg
PEMERIKSAAN FISIK

• Mata : Pupil Isokor 2mm/2mm, CA -/-, SI -/-

• Thoraks :
• Pulmo : SDV +/+, Rh +/+, Wh -/-
• Cor : Bunyi Jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen : BU (+) N, supel, NTE (+)
• Ekstremitas : Akral Hangat, Crt < 2”, pitting edema (+/+)
 
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 10,6
Ht : 33 Fungsi hati
Leukosit: 17.300 SGOT : 58
Trombosit : 68.000 SGPT : 110
Eritrosit : 3,7
Basofil :0 Fungsi ginjal
Eosinofil :2 Ureum : 189
Batang :0 Creatinin : 5,17
Segmen : 87
Limfosit : 4 Gula Darah 2 jam pp : 120
Monosit : 7 Gula Darah Puasa : 126
ALC : 692
NLR : 21,75
GDS : 181
RONTGEN THORAX

Expertise :
• Jantung membesar (CTR + 67 %), apeks
tertanam dan pinggang jantung menonjol
• Aorta dan mediastinum tak membesar
• Kedua hilus normal
• Corakan bronchovaskuler baik, tak tampak
infiltrat
• Kedua sinus lancip dan diafragma licin
• Tulang-tulang intak

Kesan :

• Cardiomegali dengan suspek LVH dan LAH

• Tak tampak kelainan pada pulmo
EKG
 DIAGNOSIS

-Obs dypsnea ec susp CHF dd ALO

-HT emergency
-acute on CKD
 PENATALAKSANAAN
Terapi dokter jaga di IGD
 O2 nasal canul 5 lpm
 Inj. Furosemid 1 amp iv
Konsul dr. Alma, Sp.P : Bukan suspek
Terapi dr. Borries, Sp.PD :
 Rawat HCU
 Venflon
 Drip lasix 5 mg/jam
 Drip nitrogliserin 3 mcg/jam
 Inj. Ceftriaxon 1 x 2 grfam iv
 Inj. Pantoprazole 1 x 1 iv
 Bisoprolol 1 x 2,5 mg
 Aminefron 3 x 1
FOLLOW UP
HARIAN
 4 Desember 2021

S O A P

Sesak (+), batuk (+), kedua KU : TSS Obs. Dypsnea ec susp CHF - Amlodipin 1 x 10 mg
kaki bengkak Kes : CM dd ALO + HT emergency + - Ramipril 1 x 10 mg
TD : 156/88 Acute on CKD - Cek UL
HR : 89
RR : 28 Urin Lengkap
T : 36,5 Warna : Kuning
Kejernihan : Keruh
SpO2 : 100 % Berat jenis : 1,020
pH/reaksi : 6,0
Mata : Pupil Isokor Protein : 3+
2mm/2mm, CA -/-, SI -/- Glukosa : Negatif
Thoraks : Leukosit : 2+
Pulmo : Rh +/+, Wh -/- Darah : 3+
Cor : Bunyi Jantung I-II Bilirubin : Negatif
regular, murmur (-), gallop (-) Urobilinogen : Normal
Abdomen : BU (+) N, supel, Nitrit : Negatif
NTE (+) Keton : Negatif
Ekstremitas : Akral Hangat, Crt Leukosit : 30-40
< 2”, pitting edema (+/+) Eritrosit : 50-60
Epitel :+
Silinder : Negatif
Kristal : Negatif
 5 Desember 2021
S O
Sesak berkurang, batuk (+),
kedua kaki bengkak
A P
KU : TSS Obs. Dypsnea ec susp CHF - Nitrogliserin stop
Kes : CM dd ALO + HT emergency + - Lasix jadi 3 x2 amp iv
TD : 136/71 Acute on CKD - Aminefron 3 x 1
HR : 50 - Pindah ruang rawat biasa
RR : 23
T : 36,5
SpO2 : 99 % room air
Diuresis : 0,3 cc/kgBB/jam
Mata : Pupil Isokor
2mm/2mm, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Pulmo : Rh +/+, Wh -/-
Cor : Bunyi Jantung I-II
regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) N, supel,
NTE (+)
Ekstremitas : Akral Hangat, Crt
< 2”, pitting edema (+/+)
 6 Desember 2021

S O A P

Sesak (-), nafas terasa berat, KU : TSS Riwayat HT emergency + - Cek ulang ur cr
batuk (+), kedua kaki Kes : CM CKD stage V - Cek DL/24 jam
bengkak TD : 110/70
HR : 87
RR : 20 Ureum : 229
T : 36,5 Creatinin : 6,4
SpO2 : 98 % room air
Diuresis : 0,3 cc/kgBB/jam
Mata : Pupil Isokor
2mm/2mm, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Pulmo : Rh -/-, Wh -/-
Cor : Bunyi Jantung I-II
regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) N, supel,
NTE (+)
Ekstremitas : Akral Hangat, Crt
< 2”, pitting edema (+/+)
 7 Desember 2021 (16.30 WIB)

S O A P

Sesak (+), cenderung KU : TSB -Penkes ec sindrom Lapor dr. Borries, Sp.PD :
mengantuk sejak pukul Kes : somnolen, GCS uremikum Advice :
12.00 WIB, kedua kaki E3M5V3 -Riw. HT emergency - SA 1 amp ekstra
bengkak TD : 100/80 -CKD stage V - Pindah HCU
HR : 32
RR : 30 Lapor dr. Erwindo, Sp.PD
T : 36,4 Advice :
SpO2 : 98 % -Sebaiknya pasang CDL
-Besok HD inisiasi

Mata : Pupil Isokor Lapor dr. Sembodo, Sp.An :

2mm/2mm, CA -/-, SI -/- -Acc pindah HCU
Thoraks :
Pulmo : SDV +/+, Rh +/+,
Wh -/-
Cor : Bunyi Jantung I-II
regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) N, supel,
NTE (+)
Ekstremitas : Akral Hangat, Crt
< 2”, pitting edema (+/+)
 7 Desember 2021

S O A P

Penurunan kesadaran KU : TSB -Penkes ec sindrom Lapor dr. Borries, Sp.PD :

Kes : somnolen, GCS uremikum Advice :
E3M5V3 -Riw. HT emergency - Bisoprolol stop
TD : 129/56 -CKD stage V - Ekstra ca glukonas 1
HR : 29 -Bradikardi gram
RR : 13 - Ekstra D 40 % 2 flc
T : 36,5 - Apidra 6 IU
SpO2 : 97 % - Lapor TTV setelah terapi

Mata : Pupil Isokor

2mm/2mm, CA -/-, SI -/-
Thoraks :
Pulmo : SDV +/+, Rh +/+,
Wh -/-
Cor : Bunyi Jantung I-II
regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) N, supel,
NTE (+)
Ekstremitas : Akral Hangat, Crt
< 2”, pitting edema (+/+)
 7 Desember 2021

S O A P

Penurunan kesadaran KU : TSB -Penkes ec sindrom Lapor dr. Borries, Sp.PD :

Kes : somnolen, GCS uremikum Advice :
E3M5V3 -Riw. HT emergency - Konsul dr. Iqbal, Sp.JP
TD : 143/91 -CKD stage V
HR :31 Lapor dr. Iqbal, Sp.JP
RR : 15 Advice :
T : 36,5 -Junctional bradikardi
SpO2 : 98 % Related uremikum
Mata : Pupil Isokor Susp. Hiperkalemi
2mm/2mm, CA -/-, SI -/- Cek elektrolit
Thoraks : HD cito, back up dopamin 3
Pulmo : SDV +/+, Rh +/+,
mcg fixed dose
Wh -/-
Cor : Bunyi Jantung I-II
regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : BU (+) N, supel,
NTE (+) Natrium : 117
Ekstremitas : Akral Hangat, Crt Creatinin : 5,0
< 2”, pitting edema (+/+) Chlorida : 89
TERIMA KASIH