CASE REPORT - CHF

Preceptor :
dr. Riana Handayani, Sp.JP (K) FIHA

Co – Assistant :
1. R. A. Jihan F.I 2018012112 6. Reva Dwi Yanty 2018012109
2. Nurma Retno Ningtyas 2018012110 7. Revina Rifda Amelia 2018012059
3. Nada Naqiyya 2018012099 8. Reyhan Anjani Putri 2018012008
4. Redina Andini 2018012031 9. Rheza Paleva 2018012049
5. Nadhila Nur Shafitha 2018012020 10. M. Amin Bayu O. A. 2018012076

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN PENYAKIT DALAM

RSUD DR. H. ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2021
 01
Anamnesis
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. C
Usia : 42 tahun
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pesawaran
Jenis Kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
 ANAMNESIS

01 Keluhan Utama

Sesak seperti tertekan di bagian dada sejak 1 bulan sebelum

masuk rumah sakit

02 Keluhan Tambahan

Lebih mudah lelah, batuk berdahak yang bercampur

darah, bengkak pada kaki dan perut membesar
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien pertama kali merasakan sesak di bagian dada pada bulan April 2021
dan mulai memberat sejak 1 bulan SMRS. Sesak yang dirasakan seperti tertekan
atau tertindih dan tidak menjalar ke belakang maupun ke tangan. Sesak napas
dirasakan terus menerus dan semakin lama semakin memberat. Pasien mengeluh
sesak, berdebar-debar dan cepat lelah ketika melakukan aktifitas fisik sehari-hari.
Sesak sering dirasakan pada saat mandi dan berganti pakaian. Sesak berkurang
Ketika pasien istirahat dan pasien lebih nyaman tidur dengan adanya ganjalan
bantal. Pasien sering terbangun di malam hari karena sesak. Selain itu, pasien juga
mengeluhkan adanya batuk dan bengkak di kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu.
Batuk berdahak yang tercampur sedikit darah dan sering dirasakan pada malam
hari.
Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 minggu SMRS, pasien merasa dadanya berdebar-debar sepanjang

hari. Sejak 1 hari SMRS, pasien mengeluhkan badannya semakin lemah dan lelah.
Pasien juga mengeluhkan nyeri dada dan nyeri dirasakan terutama pada saat
pasien batuk. Nyeri dada disertai dengan sesak yang semakin memberat.
Penurunan berat badan, mual dan muntah disangkal. Pasien tidak memiliki keluhan
dengan BAK dan BAB.
Sejak 5 tahun yang lalu, pasien didiagnosis memiliki penyakit hipertensi dan
sejak saat itu pasien mulai meminum obat anti hipertensi. Namun, obat tersebut
hanya diminum apabila pasien mulai merasakan adanya nyeri kepala. Pada bulan
April 2021 pasien didiagnosis memiliki penyakit jantung dan melakukan rawat jalan.
Pasien pernah direncanakan untuk melakukan kateterisasi namun tindakan gagal
dilakukan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien memiliki hipertensi sejak 5 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga

Ayah pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan ibu pasien memiliki
riwayat penyakit DM. Terdapat kerabat pasien yang memiliki riwayat
hipertensi.
 02
PEMERIKSAAN
FISIK
 Pemeriksaan Fisik

Keadaan
Kesadaran Tanda – tanda Vital
umum
TD : 130/80 mmHg
Nadi 81x/menit, reguler, isi
cukup
Nafas: 22 x/menit, reguler
Tampak sakit
Compos mentis
sedang Suhu : 36,6°C

SpO2 : 97%
 Pemeriksaan Fisik
LEHER dan KEPALA
Leher : JVP 5+4cm, tidak ada dilatasi pembuluh
MATA, HIDUNG, MULUT
darah, tidak ada pembengkakan KGB
Mata : ikterik (-/-), anemis (-/-)
Hidung : napas cuping hidung Wajah : Simetris, normochepal
(-) Rambut : Hitam, tidak mudah di cabut
Kulit : coklat sawo matang
Mulut : Sianosis (-), tidak ada
tanda perdarahan

EKSTREMITAS SUPERIOR
Akral hangat, edema -/- , clubbing finger -/-,
CRT > 2 detik
EKSTREMITAS INFERIOR
Akral dingin, edema pitting +/+ , clubbing
finger -/-, CRT > 2 detik
 Pemeriksaan Fisik
Thoraks
Paru :

I : Bentuk dada normal, normothorax Thoraks

simetris saat statis, normohorax kanan
dan kiri tidak ada yang tertinggal Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak
P : Benjolan (-), fremitus taktil kanan = kiri
P : Ictus cordis teraba di ICS 5 linea aksila
P : Sonor diseluruh lapang paru anterior sinistra

A : Suara napas paru kiri vesikuler, rhonki P : • Batas jantung kanan (linea parasternal
-/-,wheezing -/- dekstra ICS 4),
• Batas jantung atas (linea parasternal
ICS 2)
• Batas jantung kiri (linea axila anterior
Abdomen sinistra ICS 5)
I : Perut cembung, scar (-)
A : BJ S1 dan S2 regular, murmur (-), gallop (-)
A : Bising usus 8x/menit
P : Organomegali (-), nyeri tekan (-)
P : Timpani
 03
Pemeriksaan
Penunjang
 Darah Lengkap
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan

Hemoglobin 12,7 13,2 – 17,3 g/dL

Leukosit 10.370 3.800 – 10.600/µL

Eritrosit 4,5 4,4 – 5,9 juta/µL Pemeriksaan

Darah Lengkap
Hematokrit 37 40 – 52%
(27 Agustus 2021)
Trombosit 238.000 150.000 – 440.000/µL

MCV 82 80 - 100

MCH 28 26 - 34

MCHC 34 32 - 36
 Darah Lengkap
Darah Lengkap Hasil Nilai Rujukan

Hitung Jenis:

- Basofil 0 0 – 1%

- Eosinofil 6 2 – 4% Pemeriksaan
Darah Lengkap
- Batang 0 3 – 5%
(27 Agustus 2021)
- Segmen 53 50 – 70%

- Limfosit 36 25 – 40%

- Monosit 5 2 – 8%

LED 30 0 – 10 mm/jam
 Faal Koagulasi

Faal Koagulasi Hasil Nilai Rujukan Pemeriksaan Faal

INR >6 0,85 – 1,15 Koagulasi
(27 Agustus
Kontrol INR 1,17
2021)
 EKG
Irama: Sinus
Regularitas : Ireguler
Laju QRS: 80x/menit
PR Interval: 0,20 detik (normal)
Axis: Lead 1 (-), lead aVF (+), RAD
Gelombang P: Durasi 0,12 detik
Gelombang QRS: 0,12 s
Gelombang ST: ST depresi pada V1, V2, V3, V4.
ST elevasi pada V5, V6 dan aVL
Gelombang T: T inverted pada III, V1, V2, V3 dan
V4
Kesan Interpretasi : STEMI Lateral
Echocardiografi
 Echocardiografi
• Dimensi ruang jantung LA, LV, RA dan RV dilatasi

• Fungsi sistolik LV menurun, EF 27%

• Fungsi diastolik E/V > 2

• Fungsi sistolik RV menurun, TAPSE 1,33 cm

• MR ringan ec dilatasi

• Trombus di LV (+)
 04
Tatalaksana
 Tatalaksana
● Tatalaksana yang didapatkan di bangsal:

- Spironolakton (1x1)
- ISDN 5mg (2x1)
- Ramipril 2,5mg (1x1)
- Aspilet 80mg (1x1)
- Lasix 1 amp / 8 jam
 05
Kajian Masalah
 Pengkajian Masalah

1. CHF (Congestive Heart Failure)

Atas Dasar :
 Keluhan sesak nafas saat istirahat atau aktivitas, sesak saat berbaring
terlentang, sesak saat tidur malam hari
 Pemeriksaan fisik didapatkan edema tungkai, peningkatan tekanan vena
jugularis, edema perifer
 Pemeriksaan roentgen thoraks didapatkan kardiomegali
 Perokok, dengan riwayat Hipertensi tidak terkontrol

Dipikirkan :
 CHF
 Pengkajian Masalah

Rencana evaluasi : EKG, pemeriksaan Lab. Rutin,

ekokardiografi

Rencana terapi :
1. Antagonis aldosteron: spironolakton 25mg 1x sehari
2. Ace inhibitor: ramipril 2,5mg 1xsehari
3. Diuretik: furosemide 20mg
 Pengkajian Masalah
2. Hipertensi
● Atas Dasar :
 Hasil pemeriksaan tekanan darah pasien yang tinggi sejak masuk
poli hingga saat masuk bangsal
 Riwayat hipertensi pasien sejak 5 tahun yang lalu
 Faktor risiko pasien : merokok sejak muda, ayah pasien memiliki
Riwayat hipertensi, serta hipertensi pasien yang tidak terkontrol
dalam 5 tahun ini.
● Dipikirkan :
 Hipertensi
 Pengkajian Masalah

● Rencana evaluasi : HBPM, menjadwalkan pasien untuk rutin kontrol

● Rencana Terapi :
1. ACE Inhibitor: ramipril 2.5mg 1x sehari
2. Intervensi gaya hidup
 Pembatasan konsumsi garam dan alkohol,
 Peningkatan konsumsi sayuran dan buah,
 Penurunan berat badan dan menjaga berat badan ideal
 Aktivitas fisik teratur
 Menghindari rokok.
 06
Tinjauan
Pustaka
 Definisi Gagal Jantung

Gagal jantung adalah kumpulan gejala yang kompleks dimana

seorang pasien harus memiliki tampilan berupa: Gejala gagal jantung
(nafas pendek yang tipikal saat istrahat atau saat melakukan aktifitas
disertai / tidak kelelahan); tanda retensi cairan (kongesti paru atau
edema pergelangan kaki); adanya bukti objektif dari gangguan
struktur atau fungsi jantung saat istrahat.
Manifestasi Klinis Gagal Jantung
 Gagal Jantung Akut

Definisi Anamnesis

- Sesak nafas: mendadak, pada posisi tidur

Adalah sindrom klinis disfungsi jantung yang
berlangsung cepat dan singkat (dalam beberapa jam
dan atau hari)
terlentang, terutama malam hari
- Rasa lelah dapat terjadi saat aktivitas maupun
istirahat
- Batuk-batuk tidak produktif, terutama posisi baring
- Progresivitas perburukan dalam hitungan hari.

Pemeriksaan Fisik Diagnosis Kerja

- Acute Systolic (congestive) Heart Failure
- Pernafasan cepat, lebih dari 24 x/menit (takipnoe)
- Acute on Chronic Systolic (congestive) Heart Failure
- Nadi cepat (takikardi) dan lemah ( >80 x/menit )
- Acute Diastolic (congestive) Heart Failure
- Tekanan vena jugular meningkat
- Acute onChronic Diastolic (congestive) Heart Failure
- Ronki basah halus
- Acute Combine Systolic (congestive) and Diastolic
- Gallop
(congestive) Heart Failure
- Waktu Pengisian kapiler memanjang (> 2 detik)
- Acute on Chronic Combine Systolic (congestive)
and Diastolic (congestive) Heart Failure
 Gagal Jantung Kronik
Definisi
Adalah sindrom klinis ditandai
gejala dan tanda abnormalitas
struktur dan fungsi jantung,
yang menyebabkan kegagalan
jantung untuk memenuhi
kebutuhan oksigen metabolism
tubuh.
Anamnesis
- Cepat lelah bila beraktifitas
ringan (mandi, jalan >300 m,
naik tangga)
- Sesak nafas saat terlentang,
malam hari atau saat
beraktifitas, tidur lebih nyaman
bila menggunakan bantal yang
tinggi ( 2-3 bantal)
- Bengkak pada tungkai bawah
dekat mata kaki
- Riwayat menderita penyakit
jantung atau dirawat dengan
gejala diatas
Pemeriksaan Fisik
- Sesak nafas, frekuensi nafas
>24x/menit saat istirahat
- Frekuensi nadi > 100 x/mnt,
nadi kecil dan cepat
- Iktus cordis bergeser ke lateral
pada palpasi
- Peningkatan tekanan vena
jugularis
- Hepato megali / hepato jugular
reflux (+)
- Edema tungkai biasanya dekat
mata kaki
- Ascites.
 Klasifikasi Gagal Jantung
Berdasarkan Fraksi Ejeksi (ESC)

• Gagal jantung dengan fraksi ejeksi menurun (Heart failure with reduced
ejection fraction/HfrEF)
• Gagal jantung dengan fraksi ejeksi rentang tengah (Heart failure with mid-
range ejection fraction/HfmrEF)
• Gagal jantung dengan fraksi ejeksi terpelihara (Heart failure with
preserved ejection fraction/HfpEF)

HFrEF (Heart Failure reduced Ejection Fraction) yaitu

gagal jantung dengan fraksi ejeksi < 40%

HFmrEF (Heart Failure mid-range Ejection Fraction) yaitu

gagal jantung dengan fraksi ejeksi rentang 40%-49%

HFpEF (Heart Failure preserved Ejection Fraction) yaitu

gagal jantung dengan fraksi ejeksi rentang > 50%
 Klasifikasi Gagal Jantung
KLASIFIKASI BERDASARKAN KAPITAS FUNGSIONAL (NYHA)
NYHA I • Tidak terdapat Batasan dalam melakukan aktifitas fisik
• Aktifitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi
atau sesak nafas
NYHA II • Terdapat Batasan aktifitas ringan
• Tidak terdapat keluhan saat istirahat, namun aktifitas fisik sehari-
hari menimbulkan kelelahan, palpitasi atau sesak nafas
NYHA III • Terdapat Batasan aktifitas bermakna
• Tidak terdapat keluhan saat istirahat, tetapi aktifitas fisik ringan
menyebabkan kelelahan, palpitasi atau sesak
NYHA IV • Tidak dapat melakukan aktifitas fisik tanpa keluhan
• Terdapat gejala saat istirahat
• Keluhan meningkat saat melakukan aktifitas
Klasifikasi Gagal Jantung
 Pemeriksaan Penunjang
EKG (elektrokardiogram)

• EKG : Hipertrofi atrial atau ventrikuler, penyimpanan aksis iskemia san kerusakan polamungkin terlihat. Disritmia misalnya takhikardia, fibrilasi atrial.
Kenaikan segmen ST/T persistensi 6 minggu atau lebih setelah imfrak miokrad menunjukkan adanya aneurime ventricular.

Echokardiogram

• Menggunakan gelombang suara untuk mengetahui ukuran dan bentuk jantung, serta menilai keadaan ruang jantung dan fungsi katup jantung.
Sangat bermanfaat untuk menegakkan diagnosis gagal jantung.

Foto rontgen dada

• Untuk mengetahui adanya pembesaran jantung, penimbunan cairan diparu-paru atau penyakit paru lainnya.

Tes darah BNP

• untuk mengukur kadar hormon BNP (Brype nattruretic peptide) yang pada gagal jantung akan meningkat.

Sonogram

• dapat menunjukkan dimensi pembesaran bilik perubahan dalam fungsi/struktur katuP atau penurunan kontraktilitas ventricular.

Scan jantung

• tindakan penyuntikan fraksi san memperkirakan pergerakan dinding.

Katerisasi jantung

• tekanan normal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan, sisi kiri, dan stenosis katup atau insufisiensi, juga
mengkaji potensi arteri kororner. Zat kontras disuntikan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran normal dan ejeksi fraksi/perubahan kontraktilitas.
Algoritma Diagnostik
PATOFISIOLOGI CHF
PATOFISIOLOGI KERUSAKAN ORGAN AKIBAT
HIPERTENSI
Hipertensi

Kerusakan
Afterload ↑
Arteri

Kelemahan
Disfungsi Hipertrofi Kebutuhan O2 Mempercepat
dinding
sistolik ventrikel kiri miokard ↑ Aterosklerosis
vaskuler

Disfungsi Vaskular
Vaskular otak Aorta Vaskuler otak Vaskuler renal Vaskuler mata
diastolik koroner

↓ suplai O2 Aneurisma & Stroke

Stroke Iskemik Gagal ginjal Retinopati
miokardium diseksi hemoragik

Gagal Jantung
Iskhemia/infark
miokard
 STAGE CHF

•FR tinggi tanpa ada

B •Terdapat tanda dan
D
gejala maupun gejala HF
penyakit struktural •Terdapat penyakit (sekarang/riwayat) •Refrakter HF
jantung struktural jantung dan penyakit
tetapi tanpa gejala struktural jantung

A C
TUJUAN TATALAKSANA
 TATALAKSANA NON FARMAKOLOGI

1 2 3

Manajemen Perawatan Ketaatan dalam Pemantauan BB

Mandiri Pengobatan (Kenaikan,
penguranagan ,
kaheksia)

4 5 6

Asupan Cairan Latihan Fisik You could describe the

(Restriksi 0,9-1,2 L/hari) topic of the section here
Sesuai BB
TATALAKSANA FARMAKOLOGI
 Indikasi Kontraindikasi Cara Pemberian Efek Samping

- EF≤ 40% dengan/tanpa gejala - Angiodema - Inisiasi pemberian -> - Perburukan fx

- EF ≥ 40% dengan gejala - Stenosis Renal Bilateral Periksa fx ginjal dan Ginjal
- Stenosis aorta berat elektrolit sebelum dan - Hiperkalemia
- K >5,5 mm0l/L setelah 1-2 minggu terapi - Hipotensi
- Cr > 2,5 mg/dL - Naikan dosis titrasi simptomatik
(setelah 2-4 minggu) )
Angiotensin sampai dosis target atau
Converting maksimal
Enzyme - Periksa fx ginjal dan serum
Inhibitor elektrolit 3 dan 6 bulan
(ACE-I) setelah mencapai dosis
target atau yang dapat
ditoleransi dan
Selanjutnya tiap 6 bulan sekali
- JANGAN dilakukan apabila
terdapat perburukan ginjal dan
hiperkalemia
- EF ventrikel kiri ≤ 40% - Sama dengan ACE-I - Inisiasi pemberian -> - Perburukan fx
- Alternatif intoleran ACE-I kecuali Angiedema Periksa fx ginjal dan Ginjal
dengan gejala ringan –berat - Pasien dengan terapi elektrolit - Hiperkalemia
ACE-I dan Antagonis - Naikan dosis titrasi - Hipotensi
aldosteron bersamaan (setelah 2-4 minggu) ) simptomatik
sampai dosis target atau - Batuk
maksimal
Angiotensin - Periksa fx ginjal dan serum
Resptor Blok elektrolit 3 dan 6 bulan
(ARB) setelah mencapai dosis
target atau yang dapat
ditoleransi dan
selanjutnya tiap 6 bulan sekali
- JANGAN dilakukan apabila
 Indikasi
- EF ventrikel kiri ≤ 40%
- Gejala sedang-berat
Antagonis
Aldosteron
- EF≤ 40% dengan/tanpa gejala
- EF ≥ 40% dengan gejala
- Gejala ringan-berat dan
stabil secara klinis
- ACE-I/ARB/ARNI sudah
diberikan*
Beta Blocker
Kontraindikasi
- Bersamaan dengan
diuretik hemat kalium
atau suplemen kalium
- Kombinasi ACE-I &
ARB/ARNI
- K >5,5 mm0l/L
- Cr > 2,5 mg/dL
- Asma berat
- Blok AV derajat 2 dan 3
- Sick Sinus Syndrom
(SSS)
- Siinus Bradikardi
Cara Pemberian Efek Samping
- Inisiasi pemberian -> - Perburukan
Periksa fx ginjal dan fungsi ginjal
elektrolit - Hiperkalemia
- Naikan dosis titrasi - Pembesaran
(setelah 4-8 minggu) sampai payudara
dosis target atau maksimal
- Periksa kembali fx ginjal
dan elektrolit setelah 1&4
minggu
- JANGAN dilakukan apabila
terdapat perburukan fungsi
ginjal atau hiperkalemia
- Inisiasi pemberian -> - Hipotensi
dapat dimulai sebelum Simptomatik
pulang pada pasien - Perburukan
dekompensasi secara hati- gagal jantung
hati - Bradikardi
- Naikan dosis titrasi
(setelah 2-4 minggu)
sampai dosis target atau
maksimal
- JANGAN dilakukan apabila
terdapat perburukan,
hipotensi dan bradikardi
 Indikasi Kontraindikasi Cara Pemberian Efek Samping

- EF ≤ 35% dengan gejala - HFpEF - Inisiasi pemberian -> - Bradikardi

- Dalam terapi Beta Blocker
- Irama sinus + nadi istirahat ≥
70x/mnt
Ivabradine
- EF ventrikel kiri ≤ 40%
- ACE-I/ARB/ARNI intoleran
- terapi tambahan ACE-I jika
intoleran ARB dan Antagonis
aldosteron
- Gejala menetap setelah
terapi ACE-i/ARB, Beta
H-ISDN Blocker/Antagonis Aldosteron
- Angina dengan pompa
baik
- Hipersensitivitas
- Hipotenis
- SSS
- AV blok
- Atrial fibrilasi / flutter
- Atrial Pacemaker
Dependence
- Sindrom lupus
- Hipotensi simptomatik
- Gagal ginjal berat
Periksa fx ginjal dan - Penyakit Sinus
elektrolit node
- Naikan dosis titrasi - Gangguan
(setelah 4-8 minggu) sampai konduksi
dosis target atau maksimal - Interval QT
- Periksa kembali fx ginjal memanjang
dan elektrolit setelah 1&4
minggu
- JANGAN dilakukan apabila
terdapat perburukan fungsi
ginjal atau hiperkalemia
- Inisiasi pemberian -> - Hipotensi
Hydralazin 12,5 mg + Simptomatik
ISDN 10 mg (2-3x/hari) - Nyeri Sendi
- Naikan dosis titrasi
(setelah 2-4 minggu)
sampai dosis target
(Hydralazin 50 mg dan
ISDN 20 mg (3-4x/hari))
- JANGAN dilakukan apabila
terdapat hipotensi
simptomatik
 ALUR
TATALAKSANA
HFREF
 ALUR
TATALAKSANA
HFREF
 ACE-I

DIURETIK

ARB

BETA BLOCKER
 HISDN ARNI

Inisial Targer

Hydralazin 12,5 mg 50 mg

ISDN 10 mg 20 mg
A.ALDOSTERON IVABRADINE
 TATALAKSANA NON/BEDAH

Rekomendasi pada Advanced heart failure simptomatik yang sudah terapi farmakologis optimal

ICD CRT CABS PCI

 TATALAKSANA CHF+AF*

*Tanpa dekompensasi akut

THANK YOU