ASUHAN KEPERAWATAN

POSTNATAL CARE (PNC) PADA NY.S

DI BPM WI RAHAYU BANDAR
LAMPUNG
NAMA KELOMPOK
 Elgalenia Martha Saputri 2014401012
 Indri Rufaidah 2014401020
 Laras Dwi Jayanti 2014401022
 Aria Bella Fanela 2014401005
 Dhea Rosalinda 2014401010
 Farah Desya Rahmatica 2014401016
 Ayu Dwi Prihatini 2014401007
 Cucum Nurasih 2014401047
 Annisa Regita Cahyani 2014401041
 Delia Faramita 2014401049
 Sri Wahyuni Iman 2014401033
 Riska Intan Armelia 2014401030
 Mega Melati Sukma 2014401025
 ASUHAN KEPEAWATAN

01 02
PENGKAJIAN INTERVENSI

03 04
IMPLEMENTASI EVALUASI
 01
PENGKAJIAN
KEPERAWATA
N
Inisial klien : Ny. S
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Nama Suami : Tn. S
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. P Tirtayasa Kp. Kecapi Atas Lk. II
Keluhan saat ini : Klien mengeluh mulas dan nyeri perut, mengeluh nyeri
bagian perinial, klien mengatakan merasakan nyeri pada payudara pada saat
belum memberikan ASI .
TD: 120/80 mmHg
N : 80 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
 Riwayat kesehatan sekarang : Ny. S datang ke BPM WIRAHAYU pada tanggal
25 februari 2022, pukul : 22.50 WIB. Datang dengan keluhan mulas dan sering
serta keluar lendir bercampur darah. Ny. S partus pada pukul 05.25 WIB, pada
tanggal 26 februari 2022
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

 
Masalah
No Tahun Jenis persalinan Penolong Jenis Keadaan bayi
kehamilan
        kelamin  waktu lahir
 
 
 1.  2018  Normal  Dokter  Laki-laki  Normal  Tidak
(spontan) terdapat
masalah
selama
kehamilan
 2.  2020  Normal  Dukun  Perempuan  Normal   Tidak
(spontan) terdapat
masalah
selama
kehamilan

             
Pengalaman menyusui : Ya
Berapa lama : Ibu menyususi anaknya selama, 6 bulan
Riwayat kehamilan saat ini : Normal, tidak terdapat masalah selama
kehamilan
Berapa kali periksa hamil : Klien memeriksa kehamilannya selama 7 kali
Masalah kehamilan : Tidak terdapat masalah selama kehamilan
Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan (letkep) Tindakan EF/EV ..............
Jenis kelamin bayi : L, BB: 3800 gram, PB: 49 cm, A/S: 8/9
Perdarahan : +- 150 cc :
Masalah dalam persalinan : Tidak terdapat masalah dalam persalianan
Riwayat ginekologi : haid pertama : 14 tahun
Siklus : 28 hari
Lamanya : 7 hari
Warna darah :merah
Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
Riwayat KB : klien tidak ada riwayat KB sebelumnya
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status Obstetrik : G: 3 P: 3 A: 0 Bayi rawat gabung : ya
Jika tidak ........ Alasan ...............................................................................................
Keadaan Umum : Baik Kesadaran : Composmentis
BB : 62 Kg TB: 160 cm
Tanda-tanda vital : TD : mmHg, Nadi : 80 x/m, suhu : 36,8 0 C, P : x/20m
 
Kepala leher
Kepala : Rambut bewarna hitam, bersih, dan tidak rontok. Palpasi tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri
tekan
Mata : Bentuk mata simetris, konjungtiva ananemis, dan tidak terdapat nyeri tekan
Hidung : Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip,tidak terdapat nyeri tekan
Mulut : mukosa lembab, tidak terdapat lesi, tidak terdapat caries
Telinga : Bentuk telinga simetris, bersih tidak terdapat penumpukan serumen, tidak terdapat gangguan
pendengaran
Leher : Tidak terdapat terdapat pembesaran vena jugularis, dan tidak terdapat pembengkakan kelenjar
tiroid, tidak terdapat nyeri tekan
Masalah khusus : Tidak ada
Dada : Bentuk simetris, letus cordis tidak tampak
Jantung : Batas jantung normal , tidak ada suara tambahan
Paru : Simetris, sonor, tidak ada pembengkakan, tidak terdapat bunyi tambahan
Payudara : Simetris, tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan , tidak terdapat lesii
Puting susu : Tampak menonjol dan bersih
Pengeluaran ASI : Kurang lancar
Masalah khusus : Tidak ada
Abdomen :
Involusi uterus : Baik kontraksi : Baik Posisi : Tengah Kandungan kemih : tidak ada distensi
Diastasis rektus abdominis : - cm
Fungsi pencernaan : Baik
Masalah khusus : :  tidak ada
Perineum dan ginjal
Vagina : integritas kulit : baik edema : - memar : - hematom : -
Perineum Kebersihan : bersih
Lokia : Jumlah : 2x Jenis/warna : merah Konsistensi : cair Bau : khas
Hemorrhoid : derajat : - , Lokasi : -
Berapa lama : - , nyeri : tidak
Masalah khusus : tidak ada
Ekstremitas :
Ekstremitas atas : tidak
Ekstremitas bawah : tidak, lokasi : -
Varises : tidak, lokasi : -
Masalah khusus : tidak ada
: utuh/episiotomi/ruptur, tanda REEDA
R : Kemerahan
E : Edema
E : Echimosis
D : discharge ; serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate baik/tidak
Eliminasi
Urine : kebiasaan BAK : 4-5 x/hari
BAK saat ini : 3-4 x/hari, nyeri : tidak
BAB : kebiasaan BAB : 1 x/hari
BAB saat ini : 1 x/hari konstipasi : tidak
Masalah khusus : tidak ada
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur : Kebiasaan tidur, lama : +- 9 jam, frekuensi 2 x/hari, pola tidur saat ini: 6-7 jam
Keluhan ketidaknyamanan : tidak

 Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Miring kanan, miring kiri, duduk, berjalan
Latihan senam :tidak ada
Masalah khusus : tidak ada
 Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi: Ny.S mengatakan selalu makan dengan gizi seimbang
Asupan cairan : Cukup, minum air -+ 1500cc
Masalah khusus :Tidak ada
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : Baik
Pencernaan terhadap bayi : Normal
Masalah khusus : tidak ada

Kemampuan menyusui: Cukup baik

Obat-obatan: Asam mefenamat, paracetamol, Vit A,
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu

Jenis Keadaan Masalah

No Tahun Penolong Jenis
persalinan bayi waktu kehamilan
lahir
 A. Analisa data

NO DATA MASALAH PENYEBAB

SUBJEKTF/OBJEKTIF
1. Data Subjektif : Ketidaknyaman Pasca Partum Kondisi Pasca Partum
- Klien
mengatakan
masih nyeri
pada bagian
perinial B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Data Objektif :
- Klien nampak
meringis 1. Ketidaknyamanan pasca partum
- TD : 120/80
mmHg berhubungan dengan kondisi pasca parsilanan
- N : 80x/menit
- S : 36 C ditandai dengan mengeluh tidak nyaman,
- RR : 20X/menit
- Tidak terdapat tampak meringis
jahitan
2. Data Subjektif : Gangguan Pola Tidur Kurang Kontrol Tidur Pasca
- Klien Partum 2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan
mengatakan
tidurnya tidak kurang control tidur pasca partum ditandai
nyenyak pada
malam hari dengan mengeluh sulit tidur, mengeluh sering
- Klien
mengatakan terjaga
tidur siang
selama 1jam
Data Objektif : - 3. Menyusui efektif berhubungan dengan bayi
3. Data Subjektif : Menyusui Efektif Bayi Aterm
- Klien aterm ditandai dengan klien merasa percaya
mengatakan
percaya diri
diri selama proses menyusui, bayi melekat
selama proses
menyusui
pada payudara ibu dengan benar, asi
Data Objektif :
- Bayi melekat
menetes/memancar, suplai asi adekuat
pada payudara
ibu dengan
benar
- Asi
menetes/mema
ncar
- Suplai asi
adekuat
C.RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Keperawatan Rasional

1 Ketidak ManajemanNyeri - Untuk mengatahui
nyamanan pasca Tindakan lokasi, karakteristik,
partum Observasi : kualitas, intesitas
- Identifikasi lokasi, karakteristik, nyeri
durasi, frekuensi, kualitas, - Untuk mengetahui
intensitas nyeri skala nyeri
- Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui
- Identifikasi respon nyeri non respon nyeri non
verbal verbal
- Identifikasi faktor yang - Untuk mengetahui
memperberat dan memperingan faktor yang
nyeri memperberat nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan dan memperingan
keyakinan tentang nyeri nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya - Untuk mengetahui
terhadap respon nyeri pengaruh budaya
- Identifikasi pengaruh nyeri pada terhadap respon nyeri
kualitas hidup - Untuk mengetahui
- Monitor keberhasilan terapi pengaruh nyeri pada
komplementer yang sudah kualitas hidup
diberikan - Untuk mengetahui
- Monitor efek samping keberhasilan terapi
Penggunaan analgetik komplementer yang
Terapeutik : sudah diberikan
- Teknik non farmakologis untuk - Untuk mengetahui
mengurangi rasa nyeri efek samping
- Kontrol lingkungan yang penggunaan analgetik
memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi :
- Jelaskan penyebab, periode dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
analgetik,.jika perlu
2 Gangguan pola Dukungan Tidur - Untuk mengetahui
tidur Observasi pola aktivitas dan
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
tidur - Untuk mengetahui
- Identifikasi faktor pengganggu faktor pengganggu
tidur (fisik dan atau psikologis) tidur
- Identifikasi makanan dan - Untuk mengetahui
minuman yang mengganggu tidur makanan dan
(mis.kopi, teh, alkohol) minuman yang
- Identifikasi obat tidur yang mengganggu tidur
dikonsumsi - Untuk menegtahui
Terapeutik obat tidur yang
- Modifikasi lingkungan dikonsumsi
(mis.pencahayaan, kebisingan,
suhu)
- Batasi waktu tidur siang, jika
perlu
- Fasilitasi menghilangkan stres
sebelum tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
- Lakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan
- Sesuaikan jadwal pemberian
obat dan atau tindakan untuk
menunjang siklus tidur terjaga

Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur
- Anjurkan menghindari makanan
atau minuman yang mengganggu
tidur
- Anjurkan penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung unsur
penganggu terhadap tidur REM
- ajarkan faktor- faktor yang
berkontribusi terhadap gangguan
pola tidur
- Ajarkan relaksasi otot-otot teknik
atau cara non farmakologi
lainnya
3 Menyusui Konseling Nutrisi - Untuk mengetahui
Edukasi Tindakan kebiasaan makan yang
Observasi akan diubah
- Identifikasi kebiasaan makan dan - Untuk mengetahui
perilaku makan yang akan diubah kemajuan modifikasi
- Identifikasi kemajuan modifikasi dia secara regular
dia secara regular - Untuk mengetahui
- Monitor intake dan output cairan, intake dan output
nilai hemoglobin, tekanan darah cairan, nilai
kenaikan berat badan, dan hemoglobin, tekanan
kebiasaan membeli makanan darah, kenaikan berat
badan, dan kebiasaan
Terapeutik membeli makanan
- Bina hubungan terapeutik
- Sepakati lama waktu pemberian
konseling
- Gunakan standar nutrisi sesuai
program diet dalam
mengevaluasi kecukupan asupan
makanan
- Pertimbangkan faktor-faktor yang
mempengaruhi pemenuhan
kebutuhan gizi (mis.usia tahap
pertumbuhan dan
perkembangan, penyakit)

Edukasi
- Informasikan perlunya modifikasi
diet (mis. penurunan atau
pertambahan berat badan,
pembatasan natrium atau cairan,
pengurangan kolesterol)
- Jelaskan program gizi dan
persepsi pasien terhadap diet
yang diprogramkan

Kolaborasi
- Rujuk pada ahli gizi, jika perlu
C. IMPLEMENTASI

tgl Diagnosa Implementasi paraf 26/02/22 Menyusui - Identifikasi kebiasaan makan dan perilaku makan
26/2/22 Ketidaknyamanan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
pasca partum frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
efektif yang akan diubah
- Identifikasi skala nyeri - Monitor intake dan output cairan, nilai
- Identifikasi respon nyeri non verbal hemoglobin, tekanan darah kenaikan berat
- Identifikasi faktor yang memperberat dan badan, dan kebiasaan membeli makanan
memperingan nyeri
- Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
- Bina hubungan terapeutik
nyeri - Sepakati lama waktu pemberian konseling
- Teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa - Gunakan standar nutrisi sesuai program diet
nyeri dalam mengevaluasi kecukupan asupan makanan
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan faktor-faktor yang mempengaruhi
pemenuhan kebutuhan gizi (mis.usia tahap
pertumbuhan dan perkembangan, penyakit)
26/2/22 Gangguan Pola - Identifikasi pola aktivitas dan tidur - Informasikan perlunya modifikasi diet (mis.
Tidur - Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan
atau psikologis)
penurunan atau pertambahan berat badan,
- Identifikasi makanan dan minuman yang pembatasan natrium atau cairan, pengurangan
mengganggu tidur (mis.kopi, teh, alkohol) kolesterol)
- Identifikasi obat tidur yang dikonsumsi - Jelaskan program gizi dan persepsi pasien
- Modifikasi lingkungan (mis.pencahayaan,
kebisingan, suhu)
terhadap diet yang diprogramkan
- Fasilitasi menghilangkan stres sebelum tidur
- meningkatkan kenyamanan -
- Sesuaikan jadwal pemberian obat dan atau
tindakan untuk menunjang siklus tidur terjaga
27-02- Ketidaknyamanan Pasca 1. Mengidentifikasi lokasi
2022 Partum dan durasi nyeri
06.00 2. Mengevaluasi edukasi
yang sudah diberikan pada
klien
3. Kolaborasi pemberian obat
27-02- Gangguan Pola Tidur 1. Mengidentifikasi pola
2022 aktivitas dan tidur klien
06.00 2. Melakukan prosedur
relaksasi otot yang telah
dianjurkan
3. Mengevaluasi edukasi
yang sudah diberikan
27-02- Menyusui Efektif 1. Mengidentifikasi keadaan
2022 emosional ibu saat akan
06.00 dilakukan konseling
menyusui
2. Mngidentifikasi keinginan
dan tujuan menyusui
3. Mengajarkan teknik
menyusui yang tepat
dengan kebutuhan ibu
Tgl/Waktu Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf
26-02- Ketidaknyamanan Pasca Partum S : Klien mengatkan masih
2022 merasakan nyeri pada
08.00 bagian perinial
O : TD: 120/80 mmHg
N: 80 x/menit
S: 36 C
RR: 20 x/menit
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi
lokasi dan durasi
nyeri
2. Mengevaluasi
edukasi yang
diberikan
3. Kolaborasi
pemberian obat
26-02- Gangguan Pola Tidur S : Klien mengatakan siang
2022 hari tidurnya hanya 1 jam
08.00 Klien mengatakan saat
malam hari tidurnya sering
kebangun
O : Memantau aktivitas dan
tidur pasien
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Memantau tidur
klien
2. Mengevaluasi
prosedur yang telah
dilakukan
sebelumnya
26-02- Menyusui Efekif S : Klien mengatkan sudah
2022 agak mampu mengkontrol
08.00 emosional saat akan
dilakukan konseling
menyusui
O : Klien tampak belum
tenang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi
keadaan emosioanal
ibu saat akan
melakukan konseling
menyusui
27-02- Ketidaknyaman Pasca Partum S : Klien sudah tidak
2022 mengatakan sakit pada
09.00 daerah perinial
O : Klien tampak tenang
TD : 120/80 mmHG
N : 80 x/menit
S : 36 C
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
27-02- Gangguan Pola Tidur S : Klien mengatkan sudah
2022 tidak sering terbangun pada
09.00 waktu malam hari
O : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
27-02- Menyusui Efekif S : Klien mengatkan sudah
2022 mampu mengkontrol
09.00 emosional saat akan
dilakukan konseling
menyusui
O : Klien tampak tenang
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
THANKS!
Do you have any questions?