REFERENTNI CENTAR MINISTARSTVA ZDRAVSTVA

REPUBLIKE HRVATSKE ZA CEREBROVASKULARNE BOLESTI

Klinika za neurokirurgiju
Kliničke bolnice “Sestre Milosrdnice ”
ZAGREB

NEUROKIRURŠKO LIJEČENJE
CEREBRALNIH ANEURIZMI

DR SC VILI BEROŠ
 SUBARAHNOIDALNA HEMORAGIJA:

apoplektiformno je patofiziološko stanje karakterizirano

krvarenjem u subarahnoidalni prostor – najčešće bazalne
subarahnoidalne cisternalne prostore.

U najvećem broju slučajeva uzrokovana je rupturom

aneurizmi intrakranijalnih krvnih žila – 81 % , rjeđe krvarenjem
AV malformacije, ili krvarenjem u tumor.
Aneurizmatsko subarahnoidalno krvarenje čini 5 do 10 %
od ukupnog broja cerebrovaskularnih incidenata .
INCIDENCIJA SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE:

9,4 do 27,2 bolesnika na 100 000 stanovnika

SPOLNA RASPODJELA:
44%
Muški spol
Ženski spol
56%

DOBNA RASPODJELA
16

14

12

10

8 GODINA
6

0
10 20 40 60 80
CEREBRALNE ANEURIZME:

aneurizmama nazivamo vrećaste – SAKULARNE,

izdužene – FUZIFORMNE ili disecirajuće promjene na
stijenkama cerebralnih krvnih žila koje su uzrokovane
strukturalnim promjenama same stijenke i hemodinamskim
faktorima.
ETIOPATOGENEZA ANEURIZMATSKIH TVORBI:

- aneurizme se često javljaju na račvištima krvnih žila, što ukazuje

na važnost hemodinamskih čimbenika u nastanku ovih tvorbi:
OŠTEĆENJE TUNIKE INTERNE,

- određenu ulogu ima i defekt TUNIKE MEDIJE koji nastaje

u tijeku embrijskog razvoja- FORBUS,

Najvjerojatnije oba navedena čimbenika igraju svoju ulogu u

nastajanju aneurizmi:
degenerativne promjene tunike interne udružene sa kongenitalnim
defektom tunike medije i utjecajem hemodinamskih sila uvjetuju
nastanak i razvoj aneurizmatske tvorbe.
PODJELA INTRAKRANIJALNIH
ANEURIZMI S OBZIROM NA LOKALIZACIJU:

I ANEURIZME PREDNJE LOKALIZACIJE 83 %

- Aneurizme arterije karotis interne – ACI,
- an. ACoA - 30%
- an. ACoP - 25%
- Aneurizme arterije cerebri anterior – ACA,
- Aneurizme arterije cerebri medije – ACM - 20 %,

II ANEURIZME STRAŽNJE LOKALIZACIJE 17 %

- Aneurizme arterije vertebralis - AV - 10%,
- Aneurizme arterije bazilaris - AB - 5 %, -

- Aneurizme arterije cerebri posterior - ACP.

Oko 20 – 30% bolesnika ima multiple aneurizme

PODJELA ANEURIZMI PO VELIČINI:

- mikroaneurizme do 3 mm
- male aneurizme od 3 do 6 mm
- srednje aneurizme od 7 do 10 mm
- velike aneurizme od 11 do 25 mm
- gigantske aneurizme preko 25 mm

UČESTALOST RUPTURE S OBZIROM NA

VELIČINU ANEURIZME:
0 - 6 mm - 2,5%
7 - 10 mm - 41 %
11 - 15 mm - 87%
 SIMPTOMI SUBARAHNOIDALNE
HEMORAGIJE
PO NJIHOVOJ UČESTALOSTI:

meningizam 64 %

gubitak svijesti 52 %
mučnina, povraćanje 45 %

glavobolja 32 %

motorni ispadi 17 %

anizokorija 11 %

papiledema 9%
POSLJEDICE SUBARAHNOIDALNE HEMORAGIJE:

- ukupni mortalitet preko 5O % (uključujući i prehospitalni),

- 1/3 bolesnika nema očuvanu životnu sposobnost

(Rankin 3 – 6).
KOMPLIKACIJE SUBARAHNOIDALNE
HEMORAGIJE:

Bolesnici sa subarahnoidalnom hemoragijom patofiziološki

Su ugroženi kako inicijalnom hemoragijom, tako i njenim
komplikacijama kao što su:

REHEMORAGIJA 1.tj. - 18%; 2.tj. - 18%; 3.tj. - 22%

 Vazospazam 52 %-radiološki, 32%- klinički

 Hidrocefalus - oko 21%
 Intracerebralna hemoragija - 20 – 40 %
 Intraventrikularna hemoragija - 8 – 12%
 Subduralni hematom - 2%
 Epilepsija - 5,4%
 Postavljanje dijagnoze subarahnoidalne
hemoragije u domeni je neurologa i bazira se na:

KLINIČKOM PREGLEDU,
LUMBALNOJ PUNKCIJI,
PREGLEDU OČNOG DNA,
KOMPJUTERIZIRANOJ TOMOGRAFIJI MOZGA,
MAGNETSKOJ REZONANCI MOZGA,
CEREBRALNOJ PANANGIOGRAFIJI,
CT 3D ANGIOGRAFIJI,

MR ANGIOGRAFIJI
Aneurizma stražnje komunikantne arterije
3D CT angiografija:
 NEUROKIRURŠKO LIJEČENJE
ANEURIZMATSKIH TVORBI

Optimalni način liječenja bolesnika sa dijagnosticiranom

intrakranijalnom aneurizmom je KIRURŠKO KLIPANJE
vrata aneurizme metalnim klipićem.
Na taj način aneurizma se isključuje iz cirkulacije, te se
sprečava mogućnost daljnjeg rasta aneurizme te njena
reruptura.

Postoje i alternativni načini liječenja:

protekcija, ligacija proksimalne krvne žile, aneurizmorafija.

Budućnost: endovaskularni terapijski postupci.

POVIJESNI PREGLED RAZVOJA
CEREBROVASKULARNE NEUROKIRURGIJE :

1927. - E.Monitz uvodi u kliničku praksu cerebralnu angiografiju

1933. – Dott izvodi prvu planiranu operaciju intrakranijalne
aneurizme ( protekcija mišićnim tkivom ),

23.03.1937. W. E. Dandy prvi upotrebljava metalni klip za

okluziju vrata aneurizmatske tvorbe

Sredinom šezdesetih godina rađa se MIKRONEUROKIRURGIJA,

kada R. Rand prvi puta – 1957. godine upotrebljava mikroskop,

Tijekom osamdesetih mikroneurokirurgija doseže vrhunac, i danas

više ne postoji intrakranijalno područje koje bi bilo nedostupno.
 VRSTE OPERACIJSKOG LIJEČENJA:

RANA OPERACIJA KASNA OPERACIJA

unutar prvih 72 sata ili dva tjedna ili više po
neposredno po prijemu hemoragiji

PREDNOSTI RANE OPERACIJE:

-smanjuje se učestalost rehemoragije,
-odstranjuje se krv iz SA prostora (vazospazam),
-omogućuje primjenu 3H terapije,
-prevenira komplikacije duljeg ležanja,

PREDNOSTI KASNE OPERACIJE:

-operacija uz poboljšani hemodinamski status mozga,
-nema edema moždanog parenhima,
-bolji izolirani kirurški rezultati.
PTERIONALNA
KRANIOTOMIJA
 SUPRAORBITALNA
KEY-HOLE KRANIOTOMIJA
TRAJEKTORIJI
TRAJEKTORIJIKIRURŠKOG PREPARIRANJA
KIRURŠKOG PREPARIRANJA
Aneurizma prednje komunikantne arterije
PREPARIRANJE
Aneurizma prednje komunikantne arterije
KLIPANJE
Aneurizma stražnje komunikantne arterije
PREPARIRANJE
Aneurizma stražnje komunikantne arterije
KLIPANJE
Aneurizma stražnje komunikantne arterije
EKSPLORACIJA
Dvostruka aneurizma arterije cerebri medije
EKSPLORACIJA
Dvostruka aneurizma arterije cerebri medije
KLIPANJE
Dvostruka aneurizma arterije cerebri medije
KLIPANJE
Dvostruka aneurizma arterije cerebri medije
KLIPANJE i PROTEKCIJA
Gigantska aneurizma arterije cerebri medije
EKSPLORACIJA
Gigantska aneurizma arterije cerebri medije
KLIPANJE
Gigantska aneurizma arterije cerebri medije
DISCIZIJA I PROVJERA KLIPANJA
Monitoring: NEUROTREND, Codman

pO2

pCO2

Ph

Temp
 TIMING
OPERACIJE
?
 FAKTORI KOJE EVALUIRAMO PRI
DONOŠENJU ODLUKE O VRSTI OPERACIJE

Mogućnost rehemoragije

Prisustvo ili mogućnost razvoja vazospazma

Bolesnikovo kliničko stanje

Količina krvi u SA prostorima detektirana CT-om

Bolesnikova dob
Premorbidno stanje
Postojanje edema moždanog
parenhima

Lokalizacija i oblik aneurizmatske tvorbe

Prisustvo intraparenhimalnog krvarenja
ili drugih komplikacija
• što je ukupni zbir manji - indikcija za hitnu
operaciju je jasnija,
• što je ukupni zbir veći - skloniji smo odgođenoj
operaciji,
• ranu operaciju ne preporučamo ako je ukupni zbir
veći od 6.

U NAŠOJ KLINICI, TEŽIMO RANOJ OPERACIJI,

JER ONA BOLESNICIMA, BEZ OBZIRA NA NEKE
NEDOSTATKE PRUŽA VEĆU ŠANSU ZA PREŽIVLJENJE,
JER:
- eliminira rizik rerupture,
- evakuacijom krvi smanjuje se incidencija vazospazma,
- uspostavlja se normalna cirkulacija (pulsacija) likvora.
 Broj operiranih aneurizmatskih tvorbi u periodu
od 1997. do 2001. godine:

ACI Aopht ACoP AChA ACA ACoA ACM AV PICA AB ACP

Dex 93 4 94 4 13 94 10 2 15
211 38
Sin 81 11 104 2 21 98 7 5 9

UKUPNO: 916 aneurizmi

INTERVENCIJSKA ENDOVASKULARNA
OBLITERACIJA ANEURIZMATSKIH TVORBI:

 nova metoda (1990,1992) koja pruža nove mogućnosti,

 indicirana je u aneurizmi sa užim vratom,

 može sa nastaviti na dijagnostičku angiografiju,

 indikacije postavlja CEREBROVASKULARNI TIM kojeg

sačinjavaju:
- neurokirurg, neurolog, intervencijski neuroradiolog,
anesteziolog.
EKSPERIMENTALA PRIMJENA:
- USA - 1990
- EUROPE - 1992

US FDA approwed 1995

RAZVOJ TEHOLOGIJE:

 kateteri
 koilsi
 stentovi
OSNOVI CILJ ENDOVASKULARNE
OBLITERACIJE:

 ispunjenje lumena aneurizmatske formacije embolizirajućim

materijalom – odvojivim zavojnicama ili “coilsima”,
te dodatno uzrokovati intraluminalnu trombozu i na taj način
spriječiti ponovno punjenje aneurizme krvlju, odnosno njenu
rerupturu.
MORFOLOŠKI PREDUVIJETI ZA MOGUĆU
ENDOVASKULARNU OBLITERACIJU:

 jasni anatomski odnosi aneurizmatskog kompleksa,

 prikladni oblik aneurizme,

 prikladna veličine aneurizme – veča od 3 mm (2 mm)

 veličina vrata aneurizme (ne široki)

 relativni uvijet: nepostojanje intraaneurizmatskog

tromba
?