Lesiones de los tejidos blandos

Tipos de lesiones – Tejidos blandos

Felix Bonnaire, Dresden, Germany

Jesse Jupiter, Boston, USA
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Objetivos
- Comprender la importancia de los tejidos blandos

- Oponerse a la infección
- facilitando la curación
- promoviendo la recuperación de la función

- Comprender las clasificaciones de las lesiones de los tejidos

blandos mas utilizadas

- Comprender la etiología, el diagnóstico y tratamiento del síndrome

compartimental
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“ … el hueso es una planta, con sus raíces en

los tejidos blandos, y cuando se rompen sus
conexiones vasculares, se requieren, no las
técnicas de un carpintero, sino la comprensión
de un jardinero para el cuidado del paciente”.

Girdlestone
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Fuerzas cinéticas y energía disipada (ratio)

- Caída casual en la calle 1

- Lesión de ski 3–5
- Arma de fuego de alta velocidad 20
- Parachoques de un coche 1,000
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Espectro de energía

- Cuanto mayor sea la energía disipada al producirse la fractura, más

graves serán las lesiones asociadas de los tejidos blandos.

- El tipo de fractura es una buena guía para saber la magnitud de la

energía aplicada.
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Mecanismo de las fracturas diafisarias

- Torsión (ski)
- Flexión (indirecto)
- Compresión (caída de altura)
- Contusión (traumatismo directo: parachoques)
- Combinaciones
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Tipos de fractura de baja energía

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Tipos de fractura de energía moderada

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Tipos de fractura de alta energía

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¿Porqué es la lesión de los tejidos blandos crítica

para la curación ósea? Perfusión ósea de la diáfisis

Hueso:
- Arteria intramedular 33%
- Tejidos blandos, vascularización perióstica 66%
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Clasificación de las lesiones cerradas

Tscherne y Oestern 1982

- Sin, o no significativa, lesión de tejidos blandos

- Fractura simple
- Mecanismo indirecto

C0
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Clasificación de las fracturas cerradas

Tscherne y Oestern C I

- Contusión de los tejidos blandos

- Tipo de fractura normalmente simple
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Clasificación de las lesiones cerradas

- Erosión profunda
- Contusión - localizada
- Traumatismo tangencial
- Posible síndrome compartimental
- Fractura compleja (a 2 niveles)
- Mecanismo directo

C II
Tscherne, Oestern 1982
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Clasificación de las lesiones cerradas

– Erosión profunda
– Contaminación
– Contusión - difusa
– Traumatismo tangencial
– Signos de síndrome compartimental
– Fractura compleja
– Mecanismo directo

C III

Tscherne, Oestern 1982

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Lesiones cerradas C III

- Fractura cerrada, luxación pélvica izquierda

- Traumatismo directo
- Contusión ++
- Contaminación ++
- Despegamiento
- Signos de síndrome compartimental
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Clasificación de las lesiones cerradas

- Erosión profunda
- Contaminación
- Contusión
- Traumatismo tangencial
- Despegamiento
- Signos de síndrome compartimental
- Fractura compleja
- Mecanismo directo
- Lesión vascular con reconstrucción

C IV
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Clasificación de las fracturas abiertas

Gustilo

Grado I Baja energía, mínima lesión de tejidos blandos, herida <

1cm
Grado II Mayor energía, laceración > 1cm sin colgajos / mínimo
aplastamiento y contaminación, ligera conminución
Grado IIIA Alta energía, adecuado cubrimiento del hueso con tejidos
blandos a pesar de laceraciones y colgajos, conminución, fractura
segmentaria
Grado IIIB Alta energía, despegamientos extensos de los tejidos
blandos, inadecuado cubrimiento del hueso, contaminación masiva
Grado IIIC Lesión vascular que requiere reparación

Gustilo 1982/84
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Clasificación de las fracturas abiertas

- Fractura simple
- Piel abierta por puntura de un
fragmento de dentro a fuera
- Sin o con poca contaminación
- Sin o con ligera contusión

Grado I

Tscherne, Oestern 1982

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Clasificación de las fracturas abiertas

Abierta Grade II o - Fractura multifragmentaria

Gustilo Grado II/IIIA - Traumatismo directo
- Herida profunda
- Contaminación +
- Contusión +
- Síndrome compartimental
inminente
Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984
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Clasificación de las fracturas abiertas

Abierta Grade II o
Grado IIA-IIIA

- Fractura multifragmentaria
- Traumatismo directo
- Herida profunda
- Contaminación +
- Contusión +
- Síndrome compartimental inminente

Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

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Clasificación de las fracturas abiertas

Abierta Grado III o

Grado IIIB

- Defecto óseo, conminución

- Traumatismo directo
- Contusión ++
- Contaminación ++
- Despegamiento
- Falta de periostio
- Signos de síndrome compartimental

Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

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Clasificación de las fracturas abiertas

Abierta Grade IV o
Grado IIIC
- Defecto óseo, conminución - Traumatismo directo
- Contusión +++ - Contaminación +++
- Despegamiento ++ - Falta de periostio ++
- Signos de síndrome compartimental - Lesión vascular

Tscherne, Oestern 1982, Gustilo, Anderson 1984

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Clasificación de las fracturas abiertas

Abierta Grado V amputación (sub-) o total:

- Lesión vascular
- Isquemia completa
- < ¼ de circunferencia de tejidos blandos

Abierta Grado V

Tscherne, Oestern 1982

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Clasificación AO

Tegumentos cerrados IC (Integuments Closed)

IC1 = Sin lesión de la piel

IC2 = Contusión sin erosión de la piel
IC3 = Despegamiento local
IC4 = Desguantado
IC5 = Necrosis causada por contusión profunda

Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

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Clasificación AO

Tegumentos abiertos IO (Integuments Open)

IO1 = Piel perforada desde dentro

IO2 = Perforación de la piel desde fuera < 5 cm.
IO3 = Despegamiento local, contusión > 5 cm.
IO4 = Pérdida de piel, contusión profunda
IO5 = Desguantado abierto

Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

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Clasificación AO - Fracturas abiertas

Lesión neurovascular NV

NV1 = Sin lesión

NV2 = Lesión nervio aislado
NV3 = Lesión vascular local
NV4 = Lesión neurovascular combinada
NV5 = Amputación sub-total o total

Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

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Clasificación AO - Fracturas abiertas

Lesiones de Músculo o Tendón MT

MT1 = Sin lesión

MT2 = Aislada (un compartimiento)
MT3 = Dos o más compartimientos
MT4 = Pérdida de masas musculares, tendón
MT5 = Síndrome compartimental

Rüedi, Border, Hanson, Tscherne

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Lesiones de tejidos blandos - objetivos del tratamiento

- Mantener la perfusión de los tejidos

- Prevenir la necrosis
- Evitar la infección
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Síndrome compartimental - fisiopatología

- Aumento de volumen del compartimiento

- Aumento de presión > presión arteriolar
- Hipoxia
- Necrosis muscular
- Presión crítica (Pdiastólica - Pcompartimiento) < 30 mm Hg
- Disminución de la diferencia arterio-venosa
- Puede producirse la reperfusión (AMP o hipoxantina)
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El diagnóstico del síndrome comartimental es clínic

- Dolor permanente insoportable

- Que no mejora con los analgésicos
- Inflamación del compartimiento
- Dolor al estiramiento pasivo de los músculos
- ¿Déficit sensorial?
- Pulsos siempre palpables
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Medidas de la presión del compartimiento

- La medida crítica es la diferencia entre la presión del

compartimiento y la presión diastólica del paciente

- Invalorable en in pacientes inconscientes o anestesiados

- La tendencia es más útil que una lectura única

- NO es un sustituto del diagnóstico clínico

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Tratamiento del síndrome compartimental

- Quitar todo vendaje que comprima
- Dejar la extremidad horizontal
- Dermatofasciotomía > 30mm Hg
- Externa periperonéa
- Bilateral
- Abrir los cuatro compartimientos
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Evaluación de la viabilidad muscular

- Color
- Contractilidad
- Consistencia
- Sangrado capilar
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Conclusión
- Recordar siempre:
- la energía de producción de la fractura
- el mecanismo de la misma
- los tejidos blandos
- Clasificar la lesión
- Considerar la posibilidad de síndrome compartimental
- Los tejidos blandos se regeneran peor que el hueso
- La toma de decisiones es más importante que la habilidad
quirúrgica