GENETICA

BOLII CANCEROASE

1
 GENETICA BOLII CANCEROASE

CANCERUL = grup de boli (carcinoame; sarcoame; leucemii şi

limfoame) caracterizate prin proliferarea celulară necontrolată
→ TUMORĂ (neoplasm):
 benignă → limitată la ţesutul de origine;
 malignă → invadează ţesuturile vecine şi la distanţă (metastaze)
CAUZE:
 Factori de mediu (75%) → alterări aparat genetic;
 Predispoziţie genetică → mutaţii genice;
 Vârsta → erori de replicare şi de reparare a ADN

Cancerul este o boală genetică a celulelor somatice →

producerea de MUTAŢII MULTIPLE, în gene care controlează:
proliferarea celulară, ciclul mitotic, repararea ADN, apoptoza.

2
 U.M.F IAŞI

GENETICA BOLII CANCEROASE

Formarea tumorii : începe cu mutaţii ale unor gene ce controlează proliferarea celulară
→ o celulă anormală → hiperproliferare + instabilitate genomică → CLONĂ anormală
→ TUMORĂ benignă

După iniţiere, tumora evoluează multistadial prin acumularea unor noi modificări
genetice care duc la:
 proliferare incontinuă (“imortalizare”);
 absenţa apoptozei;
 capacitate de invazie şi metastazare;
 neo-angiogeneză (formarea de vase de sange noi care sa hraneasca tumora).
→ TUMORĂ MALIGNĂ (CANCER)

MUTAŢII MULTIPLE New mutations

3
 Gene implicate cancer
• Oncogene (gene proliferative);

• Gene supresoare ale cresterii tumorale (antioncogene):

– “gatekeeper” – opresc proliferarea, activeaza apoptoza;
– “caretaker”- implicate in pastrarea integritatii/ stabilitatii
genomului;
– “landscaper”- controleaza micromediul celular, care produce
semnale antiproliferative
• Gene ce codifica microARN, cu rol reglator al celorlalte
gene
U.M.F IAŞI
ONCOGENELE

Identificate iniţial la retrovirusurile ce produc tumori la

animale = oncogene virale (v-onc) → se insera in ADN-ul
gazdei si produc proliferare:
o gena src (Rous sarcoma virus);
o gena ras (Rat virus sarcoma).
Ulterior, descoperite în tumorile umane: oncogene celulare:
(c-onc);
Structura v-onc ~ c-onc; virusurile = vectori c-onc
Oncogenele – provin din mutatia unor gene normale ce
controlează creşterea şi diferenţierea celulare = gene
proliferative sau proto-oncogene;
Protooncogenele funcţionează în anumite etape ale
dezvoltării (perioada embrionara)→ apoi sunt blocate.

5
08/04/2022 6
 ONCOGENELE
U.M.F IAŞI

• FUNCŢIA PROTOONCOGENELE: codifică diferite

componente ale căilor de semnalizare pentru
proliferarea celulară:
1) factori de creştere (ex.,PDGFB);
2) receptori factori de creştere (ex., EGFR, RET);
3) componente intracelulare (ex.,RAS, ABL);
4) proteine nucleare (factori transcripţie) (ex., MYC);
5) proteine de control a ciclului celular (ex., MDM2).

ACTIVAREA PROTOONCOGENELOR în celulele somatice:

 mutaţii punctiforme (← ≠ cancerigeni → ex., gena RAS);
 translocaţii cromozomiale (plasarea proto-onc în proximitatea altei gene
active) (ex., t(9q;22q) în Leucemia mieloidă cronică;
 inserţii virale;
 amplificare genică (mai multe copii ale genei)
Activarea oncogenelor = CÂŞTIG DE FUNCŢIE → ONCOGENELE AU
EFECT DOMINANT LA NIVEL CELULAR → o singură alelă mutantă (An)
modifică fenotipul celular 7
08/04/2022 8
08/04/2022 9
GENELE SUPRESOARE ALE CREŞTERII TUMORALE (GSCT)

GSCT → inhibă proliferarea celulară (“tumor-suppressor genes”).

Mutaţiile GSCT → “pierderea funcţiei” de supresie →
proliferare celulară necontrolată.
Au efecte RECESIVE (aa) la nivel celular
Transformarea unei celule normale într-o celulă tumorală →
necesită două mutaţii ale GSCT (ipoteza "two hits", Knudson,
1971):
prima mutaţie poate fi moştenită (în cancerele erditare) sau dobândită
postnatal → (Na) stare heterozigotă.
a două mutaţie → pierderea heterozigozităţii (“loss of heterozygosity” -
LOH) → (aa).

10
 GSCT: ipoteza “two hits”

cancerele ereditare cancerele sporadice

prima mutaţie germinală genă normală

a doua mutaţie prima mutaţie somatică
a doua mutaţie somatică
somatică

Tumori multiple, Tumori unice,

Bilaterale, unilaterale,
Debut PRECOCE Debut TARDIV
11
 U.M.F IAŞI
Genele supresoare ale creşterii tumorale:
1). gene “gatekeeper,
2). gene “caretaker”.
1). Genele gatekeeper - „portar”:
controlează creşterea celulară
(regleză proto-oncogenele inhibă
mitoză sau activează apoptoza);
mutaţiile lor → hiper-proliferare
exemple:
gena TP53 (50% din toate cancerele);
genele BRCA1 şi BRCA2 - cancerele de
sân;
gena APC (~70% dintre cancerele
colorectale),
2). Genele caretaker - „îngrijitor”:
menţin stabilitatea genomului;
mutaţiile lor → instabilitatea
genomică (IG):
anomalii genice
anomalii cromozomiale
IG determină alte mutaţii →
exacerbează capacitatea de
proliferare celulară.
12
08/04/2022 13
Genele gatekeeper - „portar” -
controlează creşterea celulară
(regleză proto-oncogenele)
08/04/2022 14
 Genele caretaker - „îngrijitor”- menţin stabilitatea genomului

08/04/2022 15
 ETAPE DE PRODUCERE A CANCERULUI

• Mutatia genei supresoare de tumori →

inactivarea genei supresoare de tumori →
organismul nu mai e protejat si oncogenele vor fi
libere sa actioneze;

• Mutatia genelor de reparare → mutatiile care

apar nu mai sunt corectate;

• Mutatia proto-oncogenei → oncogena

celulara activa – poate actiona deoarece nu mai
e blocata de gena supresoare de tumori

16
08/04/2022 17
 U.M.F IAŞI

ANOMALII CITOGENETICE ÎN CANCERE

a) Anomaliile numerice (aneuploidii):

 sunt frecvente dar nespecifice;
 pierderea sau câştigul unor cromozomi,
 datorită instabilităţii genomice;
 produc noi dezechilibre ale genelor (de pe aceşti cromozomi) implicate în
proliferarea celulară;
b) Anomalii structurale
 translocaţii reciproce (în leucemii şi limfoame)→ produc rearanjări genice ce
determină activarea unor oncogene;
 sunt SPECIFICE pentru anumite neoplazii → diagnostic; ex.:
 t(9q;22q) pt leucemia mieloidă cronică;
 t(1q;19q) pt leucemia acută limfoblastică.
 anomalii complexe → “cromozomi marker” (în tumori solide)

18
 U.M.F IAŞI

Exemplu: Leucemia mieloidă cronică ← t(9q;22q)

 Translocaţia produce activarea

protooncogenei ABL prin fuziunea
cu gena BCR

 Gena hibridă BCR-ABL produce o

proteină anormală → LMC

 Identificarea ei → sinteza unui

inhibitor specific (“Gleevec”) →
moartea celulelor tumorale !!!

Cromozomul
Philadelphia
19
 Tipuri de cancer

• Cancer ereditar:
– In familie se mosteneste un defect genetic ce duce la aparitia cancerului;
– De obicei transmitere autosomal dominanta;
– Ex: cancer de san si ovar, cancer de colon;
• Cancer familial:
– In familie se mosteneste un defect genetic ce predispune la aparitia
cancerului;
– Este nevoie de o a doua mutatie ca sa se ajunga la cancer (teoria dublei
lovituri);
– Transmitere autosomal recesiva;
– Ex: retinoblastom.

20
 U.M.F IAŞI

CANCERELE EREDITARE ŞI FAMILIALE

a) CANCERELE EREDITARE
Peste 50 de boli mendeliene se asociază cu forme
specifice de cancer.
Majoritatea se transmit AD (risc recurenţă
50%).
Produse de mutaţii ale unor gene GSCT prin două
mutaţii succesive
Caracteristici:
Asociază şi alte modificări fenotipice non-neoplazice →
diagnostic precoce.
Debut precoce
Specificitate tisulară
Expresivitate variabilă
Este posibilă testarea genetică a rudelor gr I cu risc
crescut de cancer

21
 Cancerele ereditare
U.M.F IAŞI

 Forme mai frecvente:

 cancerul de sân şi ovar ereditar
- circa 2-3% din CS; transmitere AD;
- mutaţii (1:500) în gena BRCA1 (17q21) sau BRCA2;
 polipoza adenomatoasă familială (FAP)
- 1% din cancerele colorectale
- mutaţii gena APC (5q21)
 cancerul colorectal nonpolipozic ereditar (HNPCC) (sdr.Lynch)
- 3-6% din cancerele colorectale;
- mutaţii ale genelor MMR → erori de replicare a ADN;
 sindromul Li-Fraumeni
- sarcoame, cancer sân, ş.a în aceeaşi familie.
- mutaţii în genele P53 (85%) sau CHEK2.

22
U.M.F IAŞI

Sindromul Li - Fraumeni

23
U.M.F IAŞI

CANCERELE EREDITARE ŞI FAMILIALE

b) CANCERELE FAMILIALE

 Frecvent sunt cancerele ginecologice sau digestive

 Se caracterizează prin agregarea familială, dar fără transmitere

mendeliană → importanţa anamnezei familiale corecte !!!.
 DEBUT RELATIV PRECOCE

 Produse de variante alelice ale aceloraşi gene (caretakers)

implicate şi în cancerele ereditare
 Risc de recurenţă: moderat

24
NOI PERSPECTIVE ÎN DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL CANCERELOR

Descifrarea substratului molecular al unor cancere → noi metode de:

depistare precoce a neoplaziilor maligne
ex., dozarea unor markeri moleculari cu specificitate de organ
(antigenul prostatic specific – PSA
evaluarea prognosticului şi răspunsului la tratament
elaborarea unor metode de terapie specifică , bazate pe anticorpi
monoclonali contra proteinelor oncogene (ex. Gleevek, Herceptin;
Avastin)

terapia genică: inactivarea oncogenelor (prin nucleotide antisens) sau

inserţia unor gene supresoare a creşterii tumorale 25
 STARILE
INTERSEXUALE

08/04/2022 26
 ETAPE ALE DEZVOLTARII SEXUALE

• Realizarea sexului genetic (XX sau XY);

• Diferentierea gonadelor (ovare sau testicule);
• Diferentierea organelor genitale interne;
• Diferentierea organelor genitale externe;
• Diferentierea sexuala a sistemului nervos central
(sexualizare psiho-comportamentala);
• Dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (la
pubertate).
08/04/2022 27
 SEXUALIZAREA NORMALA

• Realizarea sexului genetic:

– Fecundare ovul (X) cu spermatozoid (X) → embrion feminin (XX);
– Fecundare ovul (X) cu spermatozoid (Y) → embrion masculin (XY);

• Formarea gonadelor:
– Initial exista o gonada nediferentiata = progonada;
– Embrion masculin: produsul genei SRY (de pe crs Y) actioneaza
asupra progonadei la un moment precis si o transforma in testicul;
– Embrion feminin: nu exista SRY → progonada se transforma spontan
in ovar;

08/04/2022 28
08/04/2022 29
08/04/2022 30
 SEXUALIZAREA NORMALA (cont 1)

• Formarea organelor genitale interne (OGI):

– Initial exista 2 structuri nediferentiate:
• Canalul Wolf – din care in mod normal se formeaza structuri masculine;
• Canalul Muller – din care in mod normal se formeaza structuri feminine;
– Embrion masculin: testiculul produce 2 hormoni:
• Testosteron → transforma canalul Wolf in OGI masculine;
• Hormon anti-mullerian → distruge canalul Muller;

– Embrion feminin: nu se produc hormoni, transformarea se face spontan

(dupa ce a trecut momentul in care actioneaza hormonii)
• canalul Wolf se distruge;
• canalul Muller se transforma spontan in OGI feminine;

08/04/2022 31
 SEXUALIZAREA NORMALA (cont 2)

• Formarea organelor genitale externe (OGE):

– Initial exista o structura nediferentiata – sinusul uro-genital
– Embrion masculin: testiculul produce testosteron →
transforma sinusul uro-genital in OGE masculine;
– Embrion feminin: nu se produc hormoni, transformarea se
face spontan (dupa ce a trecut momentul in care
actioneaza hormonii) → sinusul uro-genital se transforma
in OGE feminine.

08/04/2022 32
 PSEUDOHERMAFRODITISM FEMININ

• Cromozomi: XX;
• Gonade: ovare;
• OGI: feminine;
• OGE: ambigui;
• Cauze: hormoni de tip androgen ←
– produsi de o tumora de suprarenala (la fat sau la mama),
– continuti in medicamente administrate in timpul sarcinii (ex pt
prevenirea iminentei de avort)

08/04/2022 33
 U.M.F IAŞI

PSEUDOHERMAFRODITISM FEMININ (PHF)

Femei (46,XX) , cu ovare bilaterale, grade variabile de virilizare OGE ←
exces de androgeni în cursul vieţii fetale
(1). Hiperplazia congenitală de suprarenală
 cauza cea mai frecventă de PH feminin;
 anomalii în sinteza hormonilor steroizi corticosupra-renalieni,
frecvent deficit de 21 hidroxilază, care produc un exces de
androgeni;
 varsaturi, sindrom de pierdere de sare cu deshidratare nn

HIPOFIZĂ X
ACTH
CORTICOSUPRARENALĂ
COLESTEROL
↓
PROGESTERON → 17 OH-PROGESTERON → ANDROSTENDION
deficit
21-HIDROXILAZA

11-DESOXI 11-DESOXI TESTOSTERON

CORTICOSTERON CORTIZOL
↓X ↓X
ALDOSTERON CORTIZOL X
 PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN

• Cromozomi: XY;
• Gonade: testicule;
• OGI: masculine;
• OGE: ambigui;
• Cauze:
– nu exista suficient testosteron sau
– nu poate actiona asupra sinusului uro-genital.

08/04/2022 35
 U.M.F IAŞI

PSEUDOHERMAFRODITISM MASCULIN
Bărbaţi (46,XY) , cu testicule bilaterale,
OGE incomplet masculinizate
– datorită deficitului de sinteză sau recepţie a androgenilor

(1) Anomaliile în sinteza

hormonilor androgeni (1/5)
• Masculinizare incompletă: de la
aspect masculin cu hipospadias
până la aspect feminin.
• Regresia canalului Müller este
normală (nu au uter)
 U.M.F IAŞI

Sindromul testicului feminizant (Morris)

 Fenotip feminin normal (caractere

sexuale secundare feminine normale),
 reducerea /absenţa pilozităţii axilare
şi pubiene
(“femeile manechin”)
 amenoree primară
 vagin rudimentar
 46,XY → Testiculi
localizaţi intraabdominal sau inghinal
(hernie inghinala la femeie !!!).
 Trompe, uter absente (←AMH)
 Mutaţiile genei receptorului
androgenic (Xq11)
 HERMAFRODITISM ADEVARAT

• Cromozomi: XY/ XX;

• Gonade:
– Testicul intr-o parte si ovar in partea cealalta;
– Testicul sau ovar intr-o parte si ovotestis in partea cealalta;
– Ovotestis bilateral;
• OGI: ambigui;
• OGE: ambigui;
• Cauze: himera (fuzionarea a 2 zigoti diferiti XX si XY).

08/04/2022 38
 U.M.F IAŞI

ANOMALIILE DETERMINISMULUI SEXUAL

HERMAFRODITISM ADEVĂRAT
 CONDUITA PRACTICA IN STARILE INTERSEXUALE

Se fac urmatoarele investigatii in ordine:

2

• Cariotip (→ determinarea cu precizie a sexului genetic);

• Dozari hormonale → copilul are hormoni de tip feminin/ masculin?
• Ecografie abdominala/ pelvina + alte investigatii imagistice → OGI
de tip feminin/ masculin?
• Se hotaraste sexul civil al copilului;
• Se face operatie de corectie chirurgicala pana la varsta de 2 ani a
copilului (dupa aceea copilul realizeaza carui sex ii apartine);
• Tratament hormonal

08/04/2022 40
PROFILAXIA şi TRATAMENTUL
BOLILE GENETICE

41
 U.M.F IAŞI

PROFILAXIA BOLILOR GENETICE

= ansamblu de măsuri pentru:

1. cunoaşterea şi EVITAREA CAUZELOR bolilor genetice

2. DEPISTAREA familiilor şi persoanelor cu RISC GENETIC CRESCUT

3. DIAGNOSTICUL PRECOCE al persoanelor afectate.

42
 PRINCIPALELE DIRECŢII
DE PROFILAXIE A BOLILOR GENETICE

1. PROFILAXIA PRIMARĂ = evitarea producerii bolilor genetice.

Prevenirea PRODUCERII şi/sau TRANSMITERII MUTAŢIILOR
Prevenirea APARIŢIEI BOLII la persoanele sănătoase dar
cu PREDISPOZIŢIE GENETICĂ la boală.
2. PROFILAXIA SECUNDARĂ = DEPISTAREA PRECOCE a bolii cu
prevenirea aparitiei complicatiilor.
Prevenirea NAŞTERII unui copil cu genotip anormal – la
cuplurile cu risc genetic crescut
Prevenirea MANIFESTĂRILOR bolilor genetice sau ale
COMPLICAŢIILOR lor la un copil născut cu o boală genetică.
4 DIRECŢII DE PROFILAXIE, fiecare cu
mai multe ACŢIUNI 43
 1. PROFILAXIA PRIMARĂ:
Prevenirea PRODUCERII şi TRANSMITERII MUTAŢIILOR.

Prevenirea PRODUCERII MUTAŢIILOR:

1. Cunoasterea agentilor mutageni si evitarea lor
Majoritatea mutaţiilor sunt spontane - prin erori de replicare / distribuţie –
frecvenţa lor creşte cu vârsta
2. Reducerea vârstei reproductive:
 femei → sub 35 - 38 ani → ↓ frecventa anomaliilor cromozomice de
numar;
 bărbaţi → sub 45 ani → ↓ frecventa bolilor autosomal dominante
produse prin mutatii noi in gameti (ex. neurofibromatoza 1;
acondroplazia).

44
Prevenirea PRODUCERII şi TRANSMITERII MUTAŢIILOR.
Prevenirea PRODUCERII şi/sau TRANSMITERII MUTAŢIILOR.

Prevenirea TRANSMITERII MUTAŢIILOR la descendenţi prin:

1. sfat genetic → determinarea riscului genetic;

2. diagnostic pre-simptomatic (înaintea reproducerii) la purtătorii
sănătoşi de mutaţii dominante care se manifestă clinic tardiv
((individ tanar, care a primit gena anormala de la unul din parinti,
dar deocamdata este sanatos) - ex. ADPKD= boala polichistică
renală a adultului cu transmitere AD
3. identificarea heterozigoţilor sănătoşi (purtători de mutaţii
recesive) → Na + Na = 25% copii bolnavi;
4. evitarea căsătoriilor consanguine → cresc frecvenţa întâlnirii
heterozigoţilor.
45
 Prevenirea APARIŢIEI BOLILOR
la persoane cu PREDISPOZIŢIE GENETICĂ (PG + M = B).

Aceasta directie de profilaxie poate fi realizata prin:

1. cunoaşterea factorilor genetici (genelor) care determină

predispozitia genetica
2. identificarea persoanelor sănătoase cu PG
mostenesc genele care determina predispozitia genetica;
de obicei sunt rude de gradul intai ale persoanelor afectate
exemple: determinarea mutaţiilor în genele BRCA1 şi BRCA2 →
PG la cancerul de sân; proba hiperglicemiei provocate în DZ.
3. Evitarea factorilor nocivi de mediu care schimba predispozitia
genetica in boala.
46
 2. PROFILAXIA SECUNDARĂ: DEPISTAREA PRECOCE A BOLII
Profilaxia secundara este posibila prin urmatoarele actiuni:
Prevenirea nasterii unui copil anormal;
Prevenirea aparitiei complicatiilor la un copil nascut cu un
defect genetic;

Prevenirea NAŞTERII unui copil anormal – la cuplurile cu risc

genetic crescut, prin adoptarea unei “opţiuni reproductive”:
1. contracepţia voluntară (temporară/definitivă) ± adopţie
2. fecundare in vitro (FIV) ← donatori de gameţi cu diagnostic
preimplantator
cand un membru al cuplului este afectat si riscul de copii bolnavi este
foarte mare

3. screening şi diagnostic prenatal.

47
 2. PROFILAXIA SECUNDARĂ: DEPISTAREA
PRECOCE A BOLII

3. screening şi diagnostic prenatal

Screening prenatal:
– triplu test (dozarea a 3 markeri biochimici in sangele femeii insarcinate)
– ecografie (cauta defecte majore sau semne de alarma care pot sugera
prezenta unei anomalii cromozomice);
Diagnostic prenatal:
– Pentru cupluri cu risc – cand metodele screening au identificat anomalii
sau daca unul dintre parinti are o anomalie cromozomica echilibrata;
– In mod curent se folosesc amniocenteza si biopsia de vilozitati corionice;

08/04/2022 48
PROFILAXIA SECUNDARĂ: DEPISTAREA PRECOCE A
BOLII
Prevenirea MANIFESTĂRILOR sau ale COMPLICAŢIILOR bolii la un
copil născut cu o boală genetică
- Se realizeaza prin screening populational/ familial - permite
identificarea precoce (la nastere sau mai tarziu) a persoanelor cu
genotip anormal care vor face boala mai tarziu
1. screening neonatal → depistarea în perioada neonatală a nou-
născuţilor cu genotip anormal dar fără semne clinice de boală
folosit pentru boli relativ frecvente, care nu pot fi diagnosticate
clinic la nastere, care pot fi tratate si daca nu sunt tratate produc
handicap sever;
ex.fenilcetonuria, hipotiroidism congenital (ex., fenilcetonurie);
2. screeningul heterozigotilor – folosit in anumite grupuri etnice,
pentru anumite boli; ex. talassemia, boala Tay-Sachs, fibroza
chistica etc
3. diagnostic postnatal precoce;
4. diagnostic pre-simptomatic.
49
 SFATUL GENETIC

• Definitie: act medical complex prin care se determina riscul

unui cuplu de a avea copii cu o boala genetica;
• Circumstante – sfatul genetic se acorda:
– Inainte de casatorie:
• Bolnav + bolnav
• Bolnav + sanatos
• Ambii sanatosi, dar cu rude bolnave
• Cand se planifica o casatorie consangvina (intre rude)
– Dupa casatorie
• Cupluri sterile/ cu avorturi/ nou nascuti morti
• Daca femeia are o boala pentru care trebuia sa ia continuu tratament
si tratamentul influenteaza dezvoltarea fatului

08/04/2022 50
 U.M.F IAŞI
SFATUL GENETIC
SG→ pacienţii şi/ sau rudele lor
cu risc pentru o boală
genetică sunt informaţi şi
sfătuiţi asupra:
- bolii şi consecinţelor sale,
- căilor prin care boala poate fi
ameliorată sau prevenită ,
- probabilităţii (RISCULUI)
apariţiei sau transmiterii
ei în familie.
Pacientul / familia vor fi ajutaţi
 să înţeleagă:
boala: diagnosticul, evoluţia,
posibilităţile de îngrijire;
natura genetică, modul de
transmitere, gravitatea bolii şi
riscul de recurenţă;
opţiunile şi alternativele
reproductive determinate de
risc;
 să ia o decizie informată;
 să beneficieze de cea mai bună
corecţie a bolii / riscului genetic
51
 SFATUL GENETIC

• Etape:
– Stabilirea unui diagnostic precis;
– Verificarea naturii genetice a bolii prin desenarea
arborelui genealogic si realizarea de teste genetice;
– Verificarea paternitatii in cazurile incerte;
– Verificarea literaturii de specialitate;
– Calcularea riscului;
– Comunicarea riscului – personalizat si individualizat.
08/04/2022 52
 SFATUL GENETIC - Categorii de risc genetic
Total 100%:
Boli dominante AA + nn/ An;
Boli recesive aa + aa
Foarte mare 50-75%:
Boli dominante
• An + An (75%)
• An + nn (50%)
Boli recesive aa + Na
Mare 25%:
Boli recesive Na + Na
Moderat 5-10%:
Boli multifactoriale in conditii speciale (vezi curs cu boli
multifactoriale)
Mic 3%:
Boli multifactoriale cand nu sunt alte cazuri in familie
08/04/2022 53
U.M.F IAŞI

SCREENINGUL BOLILOR GENETICE

1. DEFINIŢIE, PRINCIPII, CLASIFICARE.

Screeningul genetic:
 identificarea PREZUMTIVĂ într-o populaţie a unei boli sau
a unui genotip anormal – nemanifestat clinic,
 prin aplicarea unor proceduri simple, rapide, ieftine şi cu
acurateţe ridicată,
 în scopul SORTĂRII persoanelor aparent sănătoase care
probabil AU boala de cele care probabil NU au boala.

54
 SCREENINGUL BOLILOR GENETICE - PRINCIPII

Testele de screening :
NU PUN DIAGNOSTICUL de boală
ci IDENTIFICĂ un grup populaţional, la care vor trebui făcute
ALTE TESTE DIAGNOSTICE.

OBIECTIVE - printr-o intervenţie precoce adecvată:

procesele patologice să fie prevenite (diagnostic+tratament);
sau persoanele implicate să ia o decizie reproductivă
informată.

55
 TIPURI DE SCREENING GENETIC
în funcţie de populaţia ţintă:
•screening populaţional
•şi screening familial
Screeningul populaţional
prenatal: DTN, sdr. Down ş.a;
neonatal: fenilcetonurie; hipotiroidie congenitală, ş.a.
postnatal : purtători sănătoşi de mutaţii:
- heterozigoţi (Na sau X NX a) pentru o boală recesivă frecventă
(talasemie, fibroză chistică; distrofie musculară Duchenne, etc);
- în viitorul apropiat → determinarea susceptibilităţii individuală la
boli comune (medicină predictivă).
Screening familial - depistarea precoce a bolii la rudelor gr.I – II
sănătoase ale bolnavului, pentru a preveni boala sau pentru a lua o decizie
reproductivă informată.
56
U.M.F IAŞI

SCREENINGUL BOLILOR GENETICE

CLASIFICARE - 4 tipuri:
presimptomatic (ADPKD; hipercolesterolemie familială,
boală Huntington; cancer sân sau colon);

purtătorii sănătoşi de an. cromozomiale echilibrate;

heterozigoţii în boli recesive (fibroza chistică; distrofia

musculară Duchenne);

premutaţii (în sdr. X fragil şi alte boli prin mutaţii dinamice).

57
 SCREENINGUL PRENATAL

Teste facute la toate femeile insarcinate pentru a depista fetii cu

risc de a avea o boala genetica, pentru a justifica ulterior aplicarea
unor proceduri de diagnostic INVAZIV,
Se folosesc metode neinvazive (nu afecteaza fatul);
Metode
– Triplu test – masurarea unor markeri biochimici* in sangele matern
(alfafetoproteina, estriol neconjugat, gonadotrofina corionica) in sangele
femeii insarcinate; se inregistreaza valori anormale daca fatul are Sdr
Down (sau alte aneuploidii) sau un defect de tub neural;
– Ecografie – se cauta semne de alarma care sugereaza prezenta unei
anomalii cromozomiale la fat; ex edem nucal si femur scurt in Sdr Down;
*proteine produse de făt în cursul perioadei gestaţionale sau hormoni produşi de unitatea feto-
placentară.
08/04/2022 58
 U.M.F IAŞI

SCREENINGUL PRENATAL AL DEFECTELOR DE TUB NEURAL DESCHISE

Se face la 16 săptămâni de
vârstă gestaţională;

alfa fetoproteina în serul

matern (AFP-SM) are valori
semnificativ mai mari la
gravidele cu fetuşi cu DTN
deschise.

59
 U.M.F IAŞI

SCREENINGUL PRENATAL AL DTN DESCHISE

 Circa 1-2% gravide au valori crescute ale AFP în serul

matern (peste pragul 2,5 MoM) → se vor face TESTE DIAGNOSTICE:
 ecografie fetală;
 amniocenteză + determinarea AFP şi acetilcolinesterazei
în lichidul amniotic

 Valori crescute ale AFP în LA se întâlnesc însă numai la 1 din

15 gravide cu AFP - crescute în serul matern
 explicaţie: există şi alte cauze ce produc creşterea AFP-SM:
alte anomalii fetale, sindrom nefrotic, sângerări fetale.

 Totuşi sensibilitatea AFP-SM este înaltă

(depistează 80-90% DTN)

60
 SCREENINGUL PRENATAL AL SDR. DOWN
(SD)
 INDICAŢIE: la gravidele peste 35 de ani (risc ~ 3‰).
 dar:
 numai 5 % din gravide au peste 35 ani;
 doar 25-30 % copii SD au mame peste 35 ani;
la 16 spt. (± 2) de sarcină.

 TRIPLU TEST (TT):

 AFP ↓ - scade cu aproximativ
25%,
 E3u ↓ - scade cu aproximativ
25%,
 HCG ↑ - creşte, se dublează.
 TT este pozitiv la ~ 5 % din testări
61
 Screeningul seric al Sdr. Down la 16 spt.
La gravidele cu test pozitiv → obligatoriu AMNIOCENTEZĂ de
diagnostic → FISH interfazic şi/ sau cariotip/ teste moleculare.
Test fals pozitiv la 5% din gravide cu TT pozitiv → făt normal;
• valorile markerilor pot fi influenţate de alţi factori : vârsta sarcinii;
greutatea gravidei; gemeni; fumat etc
Test fals negativ la 5% din gravide cu TT negativ → făt SD (!!!).
Performanţele triplului test (60% SD) pot fi sporite la 70% dacă se
cercetează un al patrulea marker: inhibina A (↓) sau beta-HCG (↑) =
quadruplul test (QT)

 diagnosticul de CERTITUDINE se stabileşte exclusiv prin

amniocenteză şi analiză citogenetică/moleculara.
 triplul test identifică numai circa 60% din fetuşii cu SD 62
 U.M.F IAŞI
Screeningul seric al Sdr. Down
la 12 spt. de sarcină (trim. I).
 Detecţie precoce prin testul dublu:
 PAPP-A (proteina plasmatica A asociată cu sarcina) → scade
 iar beta-HCG (subunitatea beta liberă a HCG) → creşte ;
se detectează circa 60% din sarcinile cu SD.

 Rezultatele pot fi însă ameliorate prin cercetarea:

 altor markeri serici: inhibina A; AFP; E3u şi
 a unui marker ecografic: translucenţa (edem) nucală ≥ 3 mm:

TEST INTEGRAT = {PAPP-A + βHCG + inhibina A+ AFP + uE3} +

transl.nucală = → rata de detecţie de 80% , cu 3% fals pozitivi

63
08/04/2022 64
Screeningul ADN fetal liber circulant al Sdr. Down
U.M.F IAŞI

Screening non-invaziv:
Analiza ADN fetal liber circulant
(cffDNA-cell free fetal DNA)
Din săpt 10 de gestație
Specificitate ~100%
Scumpe 65
 SCREENINGUL NEONATAL

• Test facut la toti nou nascutii;

• Se cauta boli frecvente, fara simptome la nastere, care
pot fi tratate si daca nu sunt tratate dau handicap
sever;

• Ex: fenilcetonuria, hipotiroidismul congenital,

galactozemia;

08/04/2022 66
SCREENINGUL NEONATAL PENTRU FENILCETONURIE
(PKU)

 PKU - boală AR,

 relativ frecventă (1:13.000 naşteri),
 produsă de o deficienţă a fenilalanin-hidroxilazei →
 creşterea concentraţiei plasmatice a fenilalaninei şi
metabolitului său fenilpiruvatul („fenilcetona”),
 scăderea tirozinei.
 Boala NU poate fi identificată clinic în primul an de viaţă.
 Netratată, evoluează >95% cazuri → RM profund
 RM poate fi prevenit cu o dietă săracă în fenilalanină, din
primele săptămâni de viaţă → menţinerea fenilalaninei
plasmatice la un nivel aproape normal.

67
 SCREENINGUL NEONATAL PENTRU FENILCETONURIE
(PKU)
 SCREENINGUL neonatal al PKU →
măsurarea fenilalaninei într-o picătură de
sânge
(cromatografie sau testul de inhibiţie
bacteriană Guthrie)
 In ziua 3 de viata se punctioneaza calcaiul
si se recolteaza cateva picaturi de sange pe
o hartie de filtru speciala (card Guthrie);
cardurile se trimit la un laborator central
care face teste pt toata regiunea.

 Sensibilitatea testului = 95%; specificitatea

08/04/2022 = 100% 68
 Teste pozitive → DIAGNOSTIC:
dozarea cantitativă a fenilalaninei şi
tirozinei în plasmă -teste fluorimetrice -
mai exacte → stabilirea diagnosticului
în 99,9% din cazuri.

Bolnavi

Sănătoşi
Metoda Güthrie - inhibiţia creşterii
coloniilor de bacil subtilis de către
fenilalanina din sânge → numeroase
rezultate fals pozitive sau fals
negative. 69
 FENILCETONURIA

• Tratament.
– dieta restricţionată pentru fenialalnină → nivel seric de
fenilalanină < 6 mg/dl.
– tratament din prima lună de viaţă şi menţinut pentru toată
viaţa.
– după adolescenţă relaxarea restricţiei ↔ fenilalaninemie <
10-12 mg/dl.
– restricţie severă preconcepţional şi gestaţional la paciente
gravide → preîntâmpină boala la copiii bolnavelor.

70
 SCREENINGUL NEONATAL PENTRU
HIPOTIROIDISMUL CONGENITAL

Hipotiroidismul congenital (CH):

 boală frecventă (circa 1:4000 de naşteri);
 produsă de:
 agenezia tiroidiană non-genetică,
 defecte genetice în sinteza tiroxinei;
 Hipopituitarism;
 netratată la timp → retard mental (RM) sever + dismorfii;
 tratamentul cu tiroxină previne RM.
Screeningul neonatal al CH → măsurarea TSH în
probe de sânge recoltate a treia zi de viaţă.

71
 DIAGNOSTICUL PRENATAL
• Teste facute la femeile insarcinate la care testele screening au
depistat risc ca fatul sa aiba o boala genetica;
• Se folosesc metode invazive (pot afecta fatul);
• Se recolteaza celule fetale cu care se fac teste genetice;
• Metode:
– Amniocenteza – punctia cavitatii uterine cu recoltarea de
lichid amniotic in care se gasesc celule fetale;
– Biopsia de vilozitati corionice – sub ghidaj ecografic se
recolteaza un fragment de placenta;
– Cordocenteza – punctia cordonului ombilical sub ghidaj
ecografic cu recoltarea de sange fetal; metoda de rezerva;
08/04/2022 72
 U.M.F IAŞI

TEHNICI DE DIAGNOSTIC PRENATAL

Tehnici de DPN Timpul optim Afecţiuni diagnosticate

(spt) (analiza crz; determinări
biochimice; analiza ADN)
TEHNICI STANDARD
a) Ecografia fetală 10 – 18 Anomalii congenitale
(nivel II)
b) Tehnici invazive
• Biopsia de vilozităţi 10 - 12 Anomalii cromozomiale
coriale
• Amniocenteza 15 - 18
- lichid DTN (determinare AFP)
- celule Anomalii cromozomiale
Boli metabolice (analize enzime)
Boli moleculare (analize ADN)
• Cordocenteza 18 - 21 Anomalii cromozomiale
Boli hematologice şi moleculare
73
 TEHNICI DIAGNOSTIC PRENATAL

• Amniocenteza (stg sus) -Spt 15 -17 VG, risc avort

0,5-1%
• Biopsie de vilozitati corionice (dr sus) -Spt 10 - 12
VG - Risc avort 2%
• Cordocenteza (stg jos)- Spt 17 - 21 VG, risc avort
08/04/2022 2-3% 74
 U.M.F IAŞI

TEHNICI DE DIAGNOSTIC PRENATAL

Tehnici de DPN Timpul optim Afecţiuni diagnosticate

(spt)
TEHNICI SPECIALE

• Diagnosticul genetic 2 Trisomiile frecvente

preimplantator Unele boli moleculare (ADN)
• Amniocenteza 12 – 14 Anomalii cromozomiale
precoce
• Analiza celulelor > 20 Anomalii cromozomiale
fetale în sg. matern Boli moleculare (analiza ADN)
• Fetoscopia > 20 Genodermatoze

75
 U.M.F IAŞI

INDICAŢIILE DIAGNOSTICULUI PRENATAL

INDICAŢIILE MAJORE:
1. Vârsta maternă peste 35 ani
2. Triplu test pozitiv ± semne ecografice „de alarmă”.
3. Anomlie cromozomială structurală la unul dintre părinţi.
4. Istoric familial de boală monogenică (AR, AD sau LX) care poate fi
diagnosticată la fetus prin analize biochimice sau ADN
5. Copil cu o boală cromozomială (SD) de novo.
6. Copil cu suspiciune de defect de tub neural.
7. Rude de gradul I cu o malformaţie unică (în special malformaţie de cord)
sau un sindrom plurimalformativ (posibil mendelian)
8. Istoricul obstetrical pozitiv (av.sp. repetate; nn morţi)

76
STRATEGII DE TERAPIE* A BOLILOR GENETICE

1. Tratament simptomatic;
2. tratament patogenic;
3. terapie de substituţie;
4. terapie celulară;
5. terapie genică:
 de înlocuire a genei mutante,
 de blocare a expresiei genei mutante.

77
STRATEGII DE TERAPIE A BOLILOR GENETICE

1. Tratamentul simptomatic = metode de tratament

care acţionează la nivelul fenotipului:

 metode educaţionale → prevenirea unor factori declanşatori

ai bolii,
 metode farmacologice → combaterea unor manifestări /
complicaţii,
 intervenţii chirurgicale → corecţia malformaţiilor congenitale.

78
 U.M.F IAŞI

STRATEGII DE TERAPIE A BOLILOR GENETICE

2. Tratamentul patogenic = tratamentul tulburărilor

metabolice sau biochimice asociate bolilor genetice

Metode farmacologice sau nutriţionale ce urmăresc:

 restricţia substratului (ex., fenilalanină în PKU),
 utilizarea unor căi metabolice alternative pentru îndepărtarea
metaboliţilor toxici (ex., allopurinolul în gută),
 utilizarea unor inhibitori metabolici (ex., statinele în
hipercolesterolemia familială),
 înlocuirea produsului deficitar (ex., tiroxina în hipotiroidie).

79
STRATEGII DE TERAPIE A BOLILOR GENETICE
3. Metode de tratament care acţionează la nivelul proteinei
deficitare
Terapia de substituţie: ex, factorul VIII în hemofilia A;
enzime în boli lizozomale.

4. Terapia celulară:
transplante de organe,
implantarea unor celule diferenţiate sau celule stem.
5. Terapia genică
Terapia genică constă în MODIFICAREA GENETICĂ a
celulelor bolnavului prin transferul ADN (gene,
fragmente de gene, oligonucleotide) sau ARN
(oligonucleotide antisens),cu ajutorul unui vector.

80
 Terapia genică somatică:

Introducerea unei gene în celulele somatice prin:

manipularea celulelor proprii ale pacientului în afara organismului
(terapie ex vivo),
tratarea celulelelor fără îndepărtarea lor din organism (terapie in vivo).
Din punct de vedere al scopului urmărit, se pot deosebi:
terapia genică de ÎNLOCUIRE (numită şi terapia genică “clasică”) -
transferul în celulele somatice a unei gene normale
corespunzătoare genei mutante cu ajutorul unui vector viral sau non-
viral;

terapia genică de BLOCARE a expresiei genei cu ajutorul unor

 oligonucleotide anti-sens,
 ribozime
 ARN interferent
reeditare genica (CRISPR) 81
 U.M.F IAŞI

STRATEGII DE TERAPIE A BOLILOR GENETICE

Boli ereditare candidate pentru terapia genică

 Deficienţa adenozin dezaminazei.

 Hemofilia B.
 Distrofia musculară Duchenne
 Fibroza chistică.
 Hipercolesterolemia familială
 Amiotrofia musculara spinala

82
 U.M.F IAŞI

STRATEGII DE TERAPIE A BOLILOR GENETICE

Terapia genică pentru bolile neereditare

 Forme neereditare de cancere
• Uciderea ţintită a celulelor canceroase
• Inactivarea oncogenelor sau a proteinei codificată de
oncogena activată (ex, Herceptin, anticorp monoclonal pt
proteina ERBB2 în cancer de sân).
• Inserţia unor gene supresoare a creşterii tumorale (precum
gena TP53 în cancerele ovariene).
 unele boli cardiovasculare.
 unele boli infecţioase (SIDA)

83