FARMASI PRAKTIS

“MEDICATION ERROR”
Dosen pengampu:
Dewi Ekowati, M.Sc., Apt
 
Disusun Oleh:
Kelas B – Kelompok 5
Mella Christina (1720333642)
Merisa Setyara (1720333643)
Moris Rahmat Affandi (1720333644)
Nabila Karsan (1720333645)
Nadya Agustina (1720333646)
Niken Claudya Ecfrencylie (1720333647)
medication error ???
 Medication error adalah sesuatu yang tidak benar, dilakukan
melalui ketidak tahuan atau ketidak sengajaan, kesalahan, misalnya
dalam perhitungan, penghakiman, berbicara, menulis, tindakan, dll
atau kegagalan untuk menyelesaikan tindakan yang direncanakan
sebagaimana dimaksud, atau penggunaan yang tidak benar rencana
tindakan untuk mencapai tujuan tertentu (aronson, 2009).
 Berdasarkan keputusan mentri kesehatan
no.1027/MENKES/SK/IX/2004 medication error adalah kejadian
yang merugikan pasien akibat pemakaian obat selama dalam
penanganan tenaga kesehatan, yang sebetulnya dapat dicegah.
 Penggolongan Medication Error
Prescribing error
Meliputi salah dosis dan salah penulisan angka desimal dosis obat tidak sesuai
dengan kekuatan sediaan, penulisan resep yang tidak jelas, tidak lengkap dan
administrasi yang tidak lengkap (resep tidak lengkap).
Dispensing error
Meliputi kesalahan membaca resep obat look alike sound alike (LASA), jumlah
obat yang tidak tepat, obat tidak sesuai dengan resep, kesalahan bentuk sediaan,
dosis yang diberikan tidak tepat dan salah formulir.
Administration error
Ditemukan waktu pemberian obat yang tidak tepat, teknik pemberian obat tidak
tepat, obat tertukar pada pasien lain dengan nama sama.
 Kasus
 Kasus Asli
Akibat Overdosis, Bocah Penderita Hiperaktif Meninggal Dunia

KRIMINALITAS.COM, Jakarta – Seorang bocah berusia 8 tahun meninggal dunia di rumah sakit
akibat kelebihan dosis meminum obat untuk mengatasi penyakit hiperaktifnya. Menurut laporan, kelebihan
dosis tersebut disebabkan oleh kesalahan yang dibuat oleh apoteker rumah sakit.

Seperti yang dikutip dari RT, Selasa (21/6), bocah bernama Jake Steinbrecher yang menderita ADHD,
biasa meminum obat bernama Clonidine sekitar bulan Oktober 2015. Namun, bukannya meminum obat
dengan dosis 0.3mg, sang bocah malah meminum Clonidine dengan dosis 30mg. Akibatnya Jake
mengalami pembengkakan otak.

Akibat pembengkakan otak tersebut, Jake akhirnya harus dioperasi. Namun setelah operasi berjalan lancar,
sang bocah cilik pun kembali mengalami gangguan. Pada bulan Juni 2016, ia harus kembali masuk untuk
mendapatkan perawatan dan akhirnya meninggal dunia pada 8 Juni silam.
Lanjutan Kasus
Meskipun laporan autopsi belum keluar, tetapi ibunda Jake merasa bahwa ini adalah kesalahan
dari apoteker yang telah memberikan obat tak sesuai dosis.

“Bagaimana mungkin seseorang tega melakukan ini,” ucap Caroline Steinbrecher. “Bagaimana
mungkin tidak ada yang melakukan pengecekan ulang terhadap obat sebelum diserahkan kepada
konsumen?”.

Atas kelalaian tersebut, Caroline menyayangkan sang apoteker yang hingga saat ini masih bekerja
dan memiliki izin untuk meracik obat di apotek.

“Dia terus bekerja sebagai apoteker hingga saat ini. Ia masih punya izin untuk bekerja sebagai
apoteker dan masih diizinkan untuk menyediakan obat bagi anak-anak,” pungkas Caroline.
(Andreas)
 Pembahasan Kasus
Sebuah instalasi farmasi rumah sakit di daerah jakarta telah melakukan
pemberian obat dengan dosis yang salah kepada pasien, dimana dosis
yang diberikan lebih besar 100 kali dari dosis aslinya. Terkait dengan
permasalahan tersebut, pemberian dosis obat yang salah baik
kekurangan atau kelebihan obat dapat membahayakan pasien.
Pemberian obat dengan bentuk sediaan yang tidak sesuai yaitu dengan
pemberian dosis yang lebih besar merupakan salah satu bentuk dari
medication error berupa prescribing error.
 Penyebab
Pemberian dosis obat yang salah (prescribing error) dapat terjadi karena :
 Tidak ada validasi order resep dengan mengidentifikasi penderita dan nama
penderita.
 Pengkajian resep dalam hal kelengkapan resep yang meliputi nama penderita, nama
obat, kekuatan, bentuk sediaan, kuantitas, aturan pakai kurang diperhatikan.
 Faktor kelalaian dan ketidaktelitian petugas
 Mis-komunikasi/kegagalan komunikasi, apoteker atau asisten apoteker kurang
mengerti dalam menginpretasikan resep, serta komunikasi yang kurang baik antara
apoteker dan keluarga pasien dilakukan tidak jelas dan ketidak lengkapan informasi
yang diberikan sehingga keluarga tidak mengecek kembali obat yang diberikan dari
apotek ke pasien.
Lanjutan
 Kondisi lingkungan, seperti area dispensing yang tidak tepat dan
sesuai dengan alur kerja dapat meningkatkan kelelahan dan
mengurangi pencahayaan pada area sehingga meningkatkan
kecelakaan kerja.
 Tidak ada verifikasi double check yang dilakukan apoteker dari
mulai proses prescribing sampai administration.
 Tidak adanya monitoring oleh apoteker untuk outcome terapi pasien
 Akibat
Pemberian dosis obat yang salah (prescribing error) dapat mengakibatkan dampak :
 Pasien dirugikan karena mendapatkan obat dengan dosis yang salah sehingga
berakibat fatal yaitu kematian pada pasien.
 Pasien mengalami kerugian moril yaitu kehilangan anggota keluarga serta materil
dimana ketika terjadi pembengkakan otak dilakukan operasi sehingga membutuhkan
biaya yang lebih besar.
 Menurunkan nama baik serta kepercayaan masyarakat terhadap apotek tersebut.
 Apoteker yang memberikan obat tersebut melanggar kode etik apoteker indonesia
tentang kewajiban apoteker terhadap pasien, dimana apoteker seharusnya “seorang
apoteker dalam melakukan pekerjaan kefarmasian harus mengutamakan kepentingan
masyarakat, menghormati hak asasi pasien, dan melindungi makhluk hidup insani.
Pencegahan
 Pencegahan agar tidak terjadi pemberian obat yang salah (Prescribing error)
adalah :
 Setelah resep diterima dilakukan validasi terlebih dahulu pada identifikasi
penderita, dan nama penderita dilakukan oleh apoteker.
 Mengatur kembali tata letak obat
 Mengatur pembuatan kemasan obat agar tidak terlalu mirip dan dapat dibedakan
secara spesifik satu sama lain.
 Perlu dikembangkan suatu sistem pencatatan dan pelaporan medication error,
agar setiap personel memiliki kesadaran untuk menghindari kesalahan tersebut.
 Lanjutan

 Apoteker harus lebih teliti, bertanggung jawab, dan lebih

mementingkan kepentingan dan keselamatan pasien. Jika ada yang
kurang jelas atau ada ketidaksesuaian resep segera konsultasikan
pada dokter penulis resep.
 Sebelum mengkonsumsi obat, pasien diharapkan memeriksa kembali
obat yang akan diminum
 Lebih hati-hati dan waspada : membangun lingkungan kondusif
untuk mencegah kesalahan, contoh: baca sekali lagi nama obat,
dosis, cara pakai dan nama pasien sebelum menyerahkan
Tindak Lanjut
Cara yang perlu dilakukan untuk menindak lanjuti pemberian obat yang
salah (Prescribing error) ini adalah :
 Manajemen SDM, melauli training, peningkatan kinerjanya dll.
 Keselamatan resiko dan dan memanajemen resiko.
 Identifikasi resiko-resiko sejak awal kunci pencegahan terjadinya
kesalahan dan itu sangat tergantung pada budaya saling percaya, jujur,
integritas, dan keterbukaan dalam komunikasi dengan pasien, keluarga
pasien, dan pemberi pelayanan dalam suatu sistem pemberi asuhan (dokter,
perawat, tenaga penunjang lainnya).
 Bangun kesadaran akan nilai keselamata pasien (pasien safety).
Lanjutan
 Bangun komitmen dan fokus yang kuat di tempat kinerja.
 Libatkan pasien dengan cara berkomunikasi terbuka terhadap pasien.
 Kembangkan sistem pelaporan, agar setiap kejadian dapat tercatat
dengan jelas agar mudah dalam melakukan evaluasi.
 Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien, dan belajar
menganalisis setiap akar masalah yang pernah terjadi dalam hal
keselamatan pasien.
 KESIMPULAN
Medication error adalah suatu kesalahan dalam proses pengobatan
yang masih berada dalam pengawasan dan tanggung jawab profesi
kesehatan, pasien atau konsumen, dan seharusnya dapat dicegah.
Pemberikan dosis obat yang salah baik kekurangan atau kelebihan
obat dapat membahayakan pasien. Pemberian obat dengan sediaan
yang tidak sesuai yaitu dengan pemberian dosis yang lebih besar
merupakan salah satu bentuk dari medication error berupa Prescribing
error.
Terima kasih
