Amiloidoza renala

Definitie
• Amiloidoza reprezinta o disproteinoză
stromovasculară, cu apariţia unor
proteine fibrilare anormale, insolubile,
cu o structură imunochimică specifică,
dependentă de forma bolii, cu
depozitare extracelulară în diferite
organe şi ţesuturi
Scurt istoric
• Denumirea de amiloid a fost introdusă
în anul1858 de R. Wirhov, datorită
capacităţii acestei substanţe de a se
colora în albastru sub acţiunea iodului
şi acidului sulfuric. Amiloid, în limba
greacă ''amylon" se traduce amidon. în
anul 1859,Fricdriech şi Kekule au
demonstrat că amiloidul nu conţine
celuloză sau amidon, ci mai degrabă
are o structură proteică
Clasificarea actuala clinicopatologica
1. Amiloidoza sistemica
 Primara
 Secundara
 Ereditara
Febra familiala mediteraniana
Polineuropatica
Forme rare
 Asociata hemodializei

2. Amiloidoza localizata
 Cardiaca senila
 Cerebrala senila
 Endocrina
 Neo like
Clasificarea clinica

1. Sistemica primitive
2. Sistemica asociata cu gamapatii monoclonale
3. Reactiva din boli inflamatorii
4. Heredo-colaterale sistemice
• Predominant neuropatice
• Predominant nefropatice
• Predominant cardiomiopatice
5. Sistemica senile
6. Localizate
• Tip L senile
• Tip L familiale
• Tip L nodulare
Amiloidoza primară

Amiloidoza primară- este o boală

predominantă a bărbatului de peste 50
ani, de natură idiopatică şi se prezintă ca
afectare a mai multor organe ( rinichi,
inimă, canalul carpian, ficatul, sistemul
nervos, leziuni purpurice periferice).
Amiloidoza secundară
Etiologia:
-mielom multiplu
-infecţii cronice- tbc, osteomielita
-afecţiuni supurative cronice
-boli inflamatorii (artrita reumatoidă, psoriatică,
b. Crohn, colita ulceroasă nespecifică )
-DZ II, insulinoma
-neoplazii, limfoame, limfogranulomatoză
Amiloidoza eredo-familială
Se transmite:
• autosomal-dominant
- forma neuropatică
- forma nefropatică
• autosomal-recesiv
febra mediteraneeană familială
Organele tinta ale amiloidozei generalizate

• 1. Rinichiul
• 2. Ficat
• 3. Splina
• 4. Cord
• 5. Tract gastro-intestinal
• 6. Tract respirator
• 7. Tegumente
• 8. Sistem nervos
• 9. Glandele endocrine
• 10. Articulatiile
• 11. Muschi
Simptomatologia clinica generala a amiloidozei
Rinichi
Ficat
 Hepatomegalie de consitenta crescuta
 Modificari functionale tardive
 Hipertensiune portala
 Colestaza intrahepatica rar
Splina
 Splenomegalie cu friabilitate crescuta
Cord
 Insuficienta cardiaca congestiva
 Afectarea endocardului valvular
 Pericardita exsudativa
 Pericardita constrictive
Tract gastrointestinal
 Obstructive
 Ulceratie
 Malabsorbtie
 Hemoragie digestive
 Proteinoree
 Diaree
Tract respirator
 Obstructive a cailor respiratorii respiratorii
 Depozite de amiloid la nivelul bronhiilor/parenchimului pulmonar

Sistem nervos
 Neuropatie periferica
 Hipotensiune postural
 Polineuropatie senzoriala
 Distructie autonoma
 Incontinenta sfincterian

Tegumente
 Papule translucide
 Placi/arii purpurice

Articulatii
 Artropatie amiloidica
 Noduli subcutanati
Cine este afectat de amiloidoza?
• este o boala rara
• Cca 2/3 din pacientii prezinta forme
secundare
• Mai putin de 5% au forme primare
sau senile
• 95% din pacientii cu AM primara au
virsta >40 ani si 66% sunt de sex
masculin
• Incidenta amiloidozei este evaluata la
0,5 % dintre care amiloidoza renala
0,7%, apare ca afectare predilecta in
formele eredocolaterale
• Afectarea renala in Amiloidoza
este caracterizată prin depunerea
extracelulară (glomeruli, canaliculi,
interstiţiu, capilare) de proteine
fibrilare insolubile- amiloid, ce duce
la afectarea funcţiilor renale şi IRC.
Natura amiloidului
• Amiloidul este o proteina anormala cu structura fibrilara
constituita dintr-o componenta variabila (90 %)
reprezentata de un lant de polipeptide beta-plisate,
neramificate, de lungimi nedefinite si latime de 7 - 10
nm si o componenta constanta (10 %), glicoproteina
nefibrilara, pentagonala, PAS pozitiva, numita substanta
P sau SAP ( serum amyloid pentagonal) o a-globulina
serica, al carei rol fiziologic nu este bine cunoscut
( proteina de faza acuta ?) si despre care se crede ca ar
putea juca un rol de co-factor in formarea fibrilelor.
Amiloidul se acumuleaza extracelular.
• Fibrele de amiloid sunt vizibile doar in
microscopie electronice, iar difractia cu raze x
releva o configuratie beta-plisata,
caracteristica. Aceasta configuratie explica
puternica afinitate a amiloidului pentru
colorantul Rosu de Congo si dicromismul sau
specific in lumina polarizata, verde-galben,
dupa impregnare.
• Depunerile de amiloid incep in glomerul, initial focal in
matricea mezangiala, apoi difuz in membrana bazala a
anselor capilare, ducand la comprimarea acestora. Ulterior,
amiloidul se depune pe versantul subepitelial si pe cel
subendotelial si patrunde in lumenul capilar, obliterindu-l.
Tardiv, depunerile continua pe membranele bazale ale tubilor
si arteriolelor diminuind lumenul acestora. ( realizind o
acidoza tubulara distala sau un diabet insipid nefrogen )

• In coloratia Rosu Congo (de electie), lumina obisnuita,

amiloidul apare rosu caramiziu, omogen. (Rosu Congo, ob.
x20). In lumina polarizata, depozitele de amiloid prezinta
birefringenta cu nuanta verde, pe fond intunecat.
• In coloratia tricromica van Gieson amiloidul se coloreaza in
galben.
Clasificarea structurala
Tabloul clinico -biologic
Stadii clinice:
I) Latent (asimptomatic)
-predomină manifestările bolii de bază
-proteinurie tranzitorie, nesemnificativă, se intensifică
după efort fizic, infecţii
-uneori microhematurie, leucociturie minimă
-disproteinemie stabilă (creşterea α2- şi γ-globuline)
-creşterea VSH
-funcţia renală intactă
-lipsa edemelor şi a HTA
-biopsie-depuneri de amiloid pe parcursul membranei
capilare bazale, canaliculi, tubi colectori, scleroză în
focar
-durează 3-5 ani
II) Proteinuric (albuminuric)
-proteinurie la început tranzitorie, ulterior permanentă
(0,1-3 g/ 1l), albuminurie
-cilindrurie, microhematurie (20 %), rar leucociturie
-disproteinemie marcată cu hipoalbuminemie (pînă la
36%) şi hiperglobulinemie
-hiperfibrinogenemie
-↑VSH marcat
-dezvoltarea anemiei
-amiloid în mezangiu, glomeruli. Apare scleroza şi
atrofia nefronilor, hiperemie, limfostază
-durează 10-15 ani
III) Nefrotic (edematos)
-Sindromul nefrotic cu proteinurie masivă, hipo- şi
disproteinemie marcată, hipoalbuminemie, hiper-α2-
şi γ-globulinemie
-hipercolesterolemie, hipertrigliceridemie,
hiper-β-lipoproteinemie
-edeme pronunţate, refractare la diuretice
-anemie
-hipotensiune arterială (afectarea suprarenalelor)
-hepato- splenomegalie (50%)
-afectarea tuturor compartimentelor renale, scleroză şi
atrofii în stratul medular, cel cortical intact
-în st II şi III rinichii sunt măriţi, duri
-durata pînă la 6 ani
IV) Azotemic (terminal)
• Corespunde clinicii IRC, cu uremie progresivă.
• Ca particularitate este persistenţa sindromului
nefrotic, hematuria se dezvoltă rar, sediment urinar
sărac
• Rinichii considerabil micşoraţi, “ratatinaţi”, cu
cicatrice
Examen macroscopic

• Rinichii măriţi în
volum, la secţiune
fermi, galbeni,
suprafaţa netedă.
• În stadii avansate
cu IR, devin mici,
granulari,
”rinichi ratatinaţi”
Tabloul clinic Particularități :
- Poliuria
- Absența HTA

Faza
Stadiul
preclinic proteinu
ă ric
Prot-urie
AGU – N
Stadiul <3g/24h

nefrotic
Prot-urie 3,5-
30g/zi
Simptomatica extrarenală:

-Musculară: slăbiciune
marirea masei şi densităţii
musculare prin depunere de amiloid
-Cardiacă: IC progresivă refractară la
tratament, aritmii, cardiomegalie,
cardiomiopatie restrictivă prin
îngroşarea pereţilor
-TGI:
 macroglosie
 disfagie
 diaree (depuneri de amiloid pe parcursul
fibrelor nervoase intestinale)
sindromul malabsorbţiei
 Hepatică: hepatomegalie, colestază
moderată, modificarea probelor funcţionale
 Splenomegalie
-Respirator:
 răguşeală (depuneri de amiloid pe coarde
vocale)
 bronşita cronică
 manifestări caracteristice alveolitei
fibrozante
 modificări asemănătoare cu clinica
neoplasmului (e necesară TC şi bronhografia
pentru a exclude cancer pulmonar)
SN periferic şi vegetativ:
polineuropatie
hipotensiune arterială ortostatică
impotenţă
sindromul canalului carpal
b. Altzheimer
-Hematologică: hipofibrinogenemie
creşterea activităţii fibrinolitice
afectarea endoteliului
capilar→manifestări hemoragice
Waxy appearance of intradermal amyloid
deposition around the eye
Peri-orbital haemorrhage
(raccoon or panda eyes)

Macroglossia showing
teeth indentations
Gross lymphadenopathy
Diagnostic
• Se bazeaza pe examenul histologic al
unui fragment bioptic renal sau
hepatic. Mai accesibile si mai putin
riscante sunt punctia aspiratie a
grasimii subcutanate abdominale,
biopsia rectala, biopsia gingivala care
au o sensibilitate dignostica de 50-80%
Biopsia renala
• La nivel renal depozite amiloide se
observa initial in mezangiu, ulterior la
nivelul MBG, sub forma unor noduli
specifici.
• Diagnosticul tipului de amiloidoza
necesita imunofluorescenta ce releva
lanturi usoare de Ig in amiloidoza AL
sau proteina AA in amiloidoza AA
Scintigrafia
• Scintigrafia cu SAP marcat cu Th, care
se fixeaza la nivel splenic, renal,
suprarenal si hepatic, mai putin la
nivel cardiac.
• Metoda este utila si pentru
supravegherea evolutiei bolii sub
tratament
Examen microscopic

• Depozite de amiloid în
mezangium, peretele
capilarelor şi
arteriolelor,tubii renali
şi canale colectoare.
• amiloid- material amorf,
hialin, cu afinitate
pentru roşu de Congo
(testul histochimic
patognomonic)
 Prezenta amiloidului
• Coloratia cu Argint
 Detectia amioidului
• Coloratia cu rosu de Congo reprezinta standardul de aur cu
examinarea sub lumina polarizata

• Apple-green birefringent depozite

 Microscopic

• Depozitele de amiloid din stadiile initiale sunt de dimensiuni

mici, atasate de mezangiu fara formarea de noduli. Stadiu
fiind dificil de diagnosticat
 Microscopic

• Mezangiul este invadat de depozite amiloidice

 Microscopic

• Depozite subepiteliale amiloidice

 Microscopic

• Vasele sanguine renale sunt frecvent implicate

• DEpozitele arteriolare sunt cele mai frecvente, urmate de

cele arteriale, capilare, venoase
 Microscopic
• Depozitele Interstitiale de amiloid 50%
• Depozitele se initiaza in ariile adiacente vaselor sanguine
• Depozitele la nivel medular se intilnesc mai frecvent
 Microscopia Electronica
• Depozite rigide variabile in dimensiuni , 7-to 10nm-dm fibrile
 Detectia Amiloidului

• Alte metode
• Fluorescence
• Thioflavin S and T
• Methyl violet
• Sulphonated Alcian blue

Sen S. Arch Pathol Lab Med 2010: 134: 532

Curr Opinion Nephrol Hypertens. 2007;16:196

Evoluţie
Amiloidoza renală odată diagnosticată, are
evoluţie spre insufucienţă renală progresivă.
Evoluţia este determinată de tipul de
amiloidoză (primară, secundară), alte localizări
(cardiace, hepatice), gradul afectării
funcţionale renale. Media de supravieţuire
variază între 2-13 ani
Prognosticul este agravat de: ICC, fibroza
interstiţială şi creatinina serică majorată.
Complicaţia clasică- tromboza de vena renală cu
instalarea IRA
Tratamentul

simptomatic

• Trat.sindromului nefrotic:
• Aport proteic crescut (fără IR)
• GCS – interzis
• Diureticele au aplicabilitate limitata avind in vedere ca nefropatia amiloidica evoluiaza cu poliurie
utilizarea lor poate creste tendinta la deshidratare si hipovolemie crescind riscul de tromboza renala
• Trat. IR:
• Regim igieno-dietetic
• Echilibrarea HE, AB
• Corectarea anemiei
• Corectarea HTA
Tratament

specific

Colhicină (blochează depunerea amiloidului)—începem cu1 mg/24 h, mărind

pînă la 2 mg/ 24h
Unitiol—începem cu 3-5 ml sol 5%, treptat ajungem la 10 ml/24 h. Cura — 30-
40 zile, se repetă de 2-3 ori/an
Dimetilsulfoxid (leagă grupările sulfhidrice proteice prevenind formarea
fibrilelor amiloidului)— sol 1-5% cîte 30-100 мл
Delagil ( stabilizează membranele lizosomale, inhibă unele enzime, sinteza
mucopoliyaharidelor acide şi a acizilor nucleici— 0,25 mg 2 ori/zi timp de 1-2
ani
Tratamentul

Amiloidoza AA
• Tratamentul cauzei
• Colchicina – rezultate neconcludente

Amiloidoza AL
• Prednison + Melfalan

Amiloidoza ereditară
• Colchicina 1-2 mg/zi
• Pacientii cu stadii avansate ale bolii
prezinta doua optiuni terapeutice
• Hemodializa

• Transplantul
Transplantul renal