MORNING REPORT

Tanggal 26 Febuari 2022

Pembimbing : dr. I Wayan Suradhipa, M. Biomed, Sp.A

Dokter Muda : Devi Nurfitria (015.06.0020)
 IDENTITAS
• Nama : DPS
• Tanggal lahir : 04/07/2019
• Umur : 2 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Hindu
• Alamat : Bangli
• MRS : 25/02/2022
• Tanggal Pemeriksaan : 25/02/2022
• No. RM : xxxx
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : Demam
• Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke RSU Bangli di antar oleh orangtuanya dalam keadaan sadar dengan keluhan demam
sejak 4 hari yang lalu. Demam dirasakan naik turun, demam turun saat diberikan obat demam, tidak
ada gusi berdarah. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak dengan konsistensi kental tidak disertai
darah. 3 hari sebelum MRS pasien dibawa ke klinik terdekat karena mengalami kejang yang di dahului
dengan demam tinggi sebanyak 1x selama kurang lebih 5 menit. Kejang berupa kaku pada kedua
tungkai atas dan bawah. Pasien mendapatkan obat antikejang yang dimasukkan kedalam anus. Pasien
juga mengeluhkan diare sejak 2 hari yang lalu, frekuensi BAB lebih dari 10x/hari, konsistensi cair
sedikit berampas, darah (-).
• Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan
serupa.
• Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang
mengalami keluhan serupa.
• Riwayat Pengobatan : Pernah berobat ke klinik tetapi tidak membaik
• Riwayat social : Nafsu makan menurun
 CONT…

• Riwayat Persalinan :
 Ibu melahirkan : Normal
 Usia kehamilan : 38 minggu
 BBL : Tidak di ketahui
 PB : Tidak di ketahui
 LD : Tidak di ketahui
• Riwayat Nutrisi :
- Asi ekslusif diberikan 0-6 bulan
- Susu Formula 6 bulan – 2 tahun
- Bubur susu 6 bulan-1 tahun
- Makanan dewasa 1 tahun- sekarang
• Riwayat imunisasi : BCG, DPT, POLIO, CAMPAK
 RIWAYAT TUMBUH KEMBANG

- Menegakan kepala : Tidak diketahui

- Membalikan badan : Tidak diketahui
- Duduk : Tidak diketahui
- Merangkak : Tidak diketahui
- Berdiri : Tidak diketahui
- Berjalan : 12 bulan
- Bicara: Tidak diketahui
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS PRESENT
• Kedaan Umum : Lemah
• Kesadaran : GCS E4V5M6 (Compos Mentis)
• Tanda-tanda vital
TD : 90/80 mmHg
HR : 100 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 39oC suhu aksila
SpO2 : 94%
• Antropometri
BB : 10 kg
TB : 60 cm
 STATUS GENERALIS
• Kepala : Normocephali
• Mata : Konjungtiva anemis (+/+), mata cekung (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+) isokor
• Hidung : Napas cuping hidung (+), Epistaksis (-/-), discharge (-), septum deviasi (-)
• Telinga : Normotia, discharge (-/-), nyeri tekan daun telingan (-/-)
• Tenggorokan : Tonsil (T1T1), faring normal
• Bibir : Sianosis (-), kering (-)
• Leher : Pembesaran tiroid(-), pembesaran kelenjar getah benig (-)
• Thoraks :
Pulmo: Inspeksi : Normochest, gerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba massa (-), femitus vocal simetris kiri dan kanan
Perkusi : Suara sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara rhonki (+), wheezing (+)
Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba kuat angkat
Perkusi : Sulit dievaluasi
Auskultasi : S1S2 Tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
• Inspeksi : Distensi (-), bekas operasi (-), tanda inflamasi (-)
• Auskultasi : Bising usus (+) 30x/menit
• Palpasi : Nyeri tekan (-), teraba massa (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
• Perkusi : Timpani seluruh abdomen

• Ekstremitas : Superior Inferior

 Akral hangat (+/+) (+/+)
 Edema (-/-) (-/-)
 Sianosis (-/-) (-/-)
 CRT : <2 detik
Kulit dan kuku : Pucat terutama bagian kedua telapak tangan, turgor kulit menurun,
kuku normal.
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Darah lengkap (24/02/2022)
Hasil Nilai Rujukan
WBC 5.7 5-10
LYM % 31,8 15-50
LYM 1.8 0,9-5
GRA % 11.2 2-15
RBC 3.57 4-5.3
HGB 9.5 12-14
HCT 27.1 35-45

RDW 11.7 11-16

MCV 75.8 82-92
MCHC 26.6 27-31
PLT 165 150-400
MPV 8.4 9-13
PCT 0.14 0.17-0.35
 Cont…
Pemeriksaan elektrolit (17-10-2021)
Elektrolit Hasil Nilai Rujukan
Kalium (K) 3.51 3,5-5,5
Natrium (Na) 121.7 136-145
Chlorida (Cl) 98.7 96-108
Normalized Ionized Calcium (nCa) 1.07 1,05-1,35
Total Calcium (Tca) 2,14 2,10-2,70
• Diagnosis banding :
- Bronkiolitis
- Meningitis
- Pneumonia
- Tyfoid fever
- Dengue fever

• Diagnosis kerja : Bronkopneumonia + GE + KD

 Penatalakasaan

• Farmakologi :
Drip nacl 20 tpm
KA-EN 14 tpm/ micro
Inj. Ceftriaxon 2x 500 mg
Dexametason 3 x 1/3 tab
Sanmol 10 ml/6 jam
Zinc syr 1 x 20 mg
Stesolid syr 2 x ½ cth
Nebul Ventolin ½ amp/8jam
 Planning Pemeriksaan Penujang
• Swab PCR
TERIMAKASIH..