PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KELUHAN UTAMA
Ny. S mengatakan nyeri pada kaki, kaku, kesemutan,
IDENTITAS PASIEN dan linu pada kedua
● Nama : Ny. S kakinya.
● Jenis Kelamin : Perempuan RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
● Umur : 51 tahun A. Provocative/palliative
● Status Perkawinan : Menikah 1. Apa Penyebabnya
● Agama : Kristen Protestan Ny. S mengatakan nyeri timbul pada saat terlalu
● Pendidikan : SMA banyak melakukan aktivitas sehari-hari,jika
● Pekerjaan : Wiraswasta terkena dingin dan jarang minum air putih.
● Alamat : Jalan Bilal No. 18 B Kelurahan Sari 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Rejo, Kecamatan Ny. S mengatakan, keluhan yang dialaminya
● Medan Polonia akan berkurang jika klien beristirahat dan
● Tanggal Pengkajian : 12 juni 2017 minum obat dari pelayanan kesehatan.
● Diagnosa Medis : Rheumatoid Arthritis
B. Quantity/quality
1. Bagaimana Dirasakan
Ny. S mengatakan merasa kurang nyaman ketika lutut dan pergelangan kaki terasa nyeri seperti
ditusuk- tusuk.
2. Bagaimana Dilihat
Ny. S terlihat meringis dan tampak memegangi kakinya.
C. Region
1. Dimana Lokasinya
Ny. S mengatakan nyeri terjadi dibagian lutut dan pergelangan kaki.
2. Apakah menyebar
Ny. S mengatakan nyeri tidak menyebar.
D. Severity
Ny. S mengatakan nyeri pada bagian lutut dan pergelangan kaki seperi ditusuk- tusuk dengan
skala nyeri 6 diukur dengan menggunakan numeric rating scale (0-10).
E. Time
Ny. S mengatakan bahwa waktu datangnya nyeri tidak menentu dan kadang-kadang sakit timbul
pada pagi hari.
 RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang Pernah Dialami

Ny. S sering pening.
2. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. S dibawah keluarganya berobat kerumah sakit dan minum obat.
3. Pernah dirawat/dioperasi
Ny. S pernah dirawat di rumah sakit internasional hospital.
4. Lama dirawat
Ny. S dirawat dirumah sakit internasional hospital selama 10 hari.
5. Alergi
Ny. S mengatakan tidak memiliki alergi.
6. Imunisasi
Ny. S mengatakan tidak mengetahui apakah sudah diimunisasi apa tidak.
 RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang Tua
Ayah Ny. S pernah menderita penyakit diabetes mellitus.
Nenek Ny. S pernah menderita penyakit stroke ringan.
B. Saudara Kandung
Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit.
C. Penyakit Keturunan yang Ada
Penyakit rematik.
D. Anggota Keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada.
E. Anggota Keluarga yang Meninggal
Tidak ada.
F. Penyebab Meninggal
Tidak ada.
 RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi Klien Tentang Penyakitnya

Ny. S percaya dengan penyakitnya karena penyakit rematik yang ada pada dirinya terjadi akibat
dirinya kurang menjaga pola makan dan banyak melakukan aktivitas sehari-hari.
B. Konsep Diri
Gambaran diri: Ny. S mengatakan syukur untuk apa yang diberikan Tuhan pada dirinya.
Ideal diri: Ny. S mengatakan yakin dirinya akan sembuh dari penyakit rematik.
Harga Diri: Ny. S mengatakan keluarganya mendukungnya dan berada disisinya dalam menghadapi
penyakit yang dideritanya.
Peran Diri: Ny. S berperan sebagai ibu rumah tangga.
Identitas: Ny. S merupakan anak kedua dari dua bersaudara.
C. Keadaan Emosi
Ny. S adalah orang yang sabar dan tenang dalam menghadapi masalah.
D. Hubungan Sosial
Orang yang berarti: Ny. S mengatakan kalau keluarganya sangat berarti
yaitu suami dan anaknya.
Hubungan dengan keluarga: Harmonis, Tidak ada masalah sama sekali
dalam keluarga.
Hubungan dengan orang lain: Baik dan tidak ada masalah.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada masalah.
E.. Spritual
Nilai dan keyakinan: Ny. S beragam Kristen protestan dan mengikuti
keyakinan sesuai ajaran agamanya.
Kegiatan ibadah: Ny. S Rajin mengikuti ibadah minggu digereja dan
persekutuan rohani.
 STATUS MENTAL
➢ Tingkat Kesadaran: Klien tampak sadar penuh (compos mentis).
➢ Penampilan: Ny. S menggunakan pakaian yang rapi dan bersih.
➢ Alam Perasaan: Ny. S tampak lesu.
➢ Pembicaraan: Ny. S berbicara dengan nada yang normal dan tidak cepat.
➢ Afek: Ekspresi klien sesuai dengan pembicaraan.
➢ Interaksi selama wawancara: Ny. S tampak kooperatif dan memberikan respon yang baik.
➢ Waham: Tidak ada waham pada klien.
➢ Persepsi: Klien mengatakan keadaannya sekarang adalah proses hidup yang harus dilalui
tanpa harus mengeluh.
➢ Memori: Tidak ada gangguan pada memori klien.
➢ Proses Pikir: Tidak ada masalah pada proses pikir Ny. S.
➢ Isi Pikir: Tidak ada masalah dalam pikirannya.
 PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum: Keadaan klien compos mentis, tampilan sesuai dengan usia, wajah akral
hangat, badan tampak bersih.
B. Tanda-Tanda Vital:
- Suhu tubuh : 36,5°C
- Tekanan darah : 120/80 mmhg
- Nadi : 82x/menit
- Pernafasan : 22x/menit
- Skala nyeri : 6
- TB : 160 cm
- BB : 75 kg
C. Pemeriksaan Head To Toe
1. Kepala dan rambut:
Bentuk : Bulat dan simetris.
Ubun-ubun : Datar dan tidak ada benjolan.
Kulit kepala : Bersih dan berwarna sawo matang
2. Rambut:
Penyebaran dan keadaan rambut: Rambut lurus dan hitam panjang dan penyebaran
merata.
Bau : Rambut klien berbau vitamin rambut.
Warna kulit : Warna kulit klien tampak berwarna sawo matang.
3. Wajah:
Warna kulit : Berwarna sawo matang.
Struktur wajah : Simetris kiri dan kanan.
4. Mata:
Kelengkapan mata dan kesimetrisan: Klien memiliki dua buah bola mata lengkap yang
simatris.
Palpebra : Tidak ditemukan adanya kelainan.
Konjungtiva dan sclera : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik.
Pupil : Normal, Berbentuk bulat, letak sentral dan isokor.
Kornea dan iris : Normal.
Visus : Pandangan baik dan masih dapat membedakan warna.
5. Hidung:
Tulang hidung dan posisi septum nasi: Normal. Tulang hidung tepat di garis tengah wajah.
Lubang hidung : Simetris, lengkap dan tidak ada lesi.
Cuping hidung : Tidak ada pegerakan saat bernafas.
6. Telinga:
Bentuk telinga : Simetris kanan dan kiri.
Ukuran telinga : Ukuran telinga normal simetris kanan dan kiri.
 Lubang telinga : Bersih dan tidak ada serumen.
Ketajaman pendengaran : Ny. S dapat mendengarkan dengan baik.
7. Mulut dan Faring:
Keadaan bibir : Bibir lembab, simetris.
Keadaan gusi dan gigi : Gusi dan gigi terlihat bersih.
Keadaan lidah : Lidah tampak bersih.
Orofaring : Tidak ditemukan adanya kelainan.
8. Leher:
Posisi trachea : Posisi trachea normal di bagian medical.
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
Suara : Terdengar suara klien normal.
Kelenjar limfe : Tidak ditemukan adanya
pembengkakan pada kelenjar limfe.
Vena jugularis : Tidak ditemukan adanya kelainan pada peradaan vena jugularis.
Denyut nadi karotis : Denyut nadi teraba.
 Pemeriksaan Integument:
Kebersihan : Klien tampak bersih.
Kehangatan : Suhu tubuh klien dalam keadaan normal.
Warna : Kulit berwarna sawo matang.
Turgor : Kembali < 2 detik.
Kelembaban : Kulit tampak kering.
Kelainan pada kulit : Tidak ditemukan adanya kelainan pada kulit.
10. Pemeriksaan payudara dan ketiak:
Ukuran dan bentuk : Simetris kiri dan kanan.
Warna payudara dan areola : Warna payudara sama
dengan warna kulit dan areola berwarna coklat.
Kondisi payudara dan putting : Normal.
Produksi ASI : Tidak dikaji.
Aksilla dan Clavicula : Tidak dikaji.
 Pemeriksaan thoraks / dada:
Inspeksi thoraks : Bentuk dada normal.
Pernafasan (frekuensi, irama) : 22x/menit, irama regular.
Tanda Kesulitan Bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas dan tidak ada tidak ada sesak nafas.
12. Pemeriksaan paru:
Palpasi getaran suara : Getaran terasa saat klien mengucapkan kata-kata.
Perkusi : Nada sonor.
Auskultasi : Suara nafas l bronkovesikuler,suara ucapan normal, dan tidak ada suara tambahan.
13. Pemeriksaan jantung:
Inspeksi : Warna kulit dada normal, tidak sianosis dan tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Denyutan teraba, tidak ada massa atau benjolan.
Perkusi : Terdengar bunyi dullness.
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan.
 Pemeriksaan Abdomen:
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Normal, bentuk simetris dan tidak ada benjolan.
Auskultasi : Bising usus 16 kali/menit.
Palpasi : Ginjal tidak teraba.
Perkusi : Ada nyeri tekan pada ginjal kiri.
15. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya:
Genitalia (rambut pubis, lubang uretra): Ny. S mengatakan kebersihan baik,
penyebaran rambut pubis merata, berwarna hitam dan tidak ada kelainan.
Anus dan perineum : Tidak ada kelainan.
16. Pemeriksaan muskuloskletal/ekstremitas (kesimetrisa, kekuatan otot,edema):
Kesimetrisan : Ekstremitas atas simetris dan ekstremitas bawa simetris.
Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 4 (dapat bergerak dan dapat
melawan hambatan yang ringan).
Edema : Kaki agak sedikit membengkak.A
17. Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis):
NI/Olfaktorius: Ny.S mampu membedakan bau-bauan dengan baik.
NII/Optikus: Pandangan masih baik dan mampu membedakan warna.
NIII/Okulomotorius: Mampu mengangkat kelopak mata, tidak terdapat edema pada kelopak mata.
NV/Trigeminus: Nn. S mampu mengunyah dan mampu menggerakkan rahang, mampu membedakan
rasa panas dan dingin, mampu merasakan nyeri, ada reflex berkedip NVII/Fasialis: Wajah simetris,
mampu menggerakkan otot wajah dan mulut.
NVIII/Vestibulocochlearis: Keseimbangan klien terjaga saat bergerak.
NIX/Glosofaringeus: Proses menelan normal, pengecapan Normal.
NXI/Asesorius: Gerakan bahu simetris kiri dan kanan.
NXII/ Hipoglosus: Gerakan lidah klien normal.
18. Fungsi motorik:
Cara berjalan: Pada saat berjalan kaki sebelah kanan klien agak sedikit terangkat.
Romberg test: Dapat berdiri tegak
Pronasi-supinasi test: Mampu mengubah posisi telungkup secara mandiri. Supinasi baik, mampu
menekuk kaki secara mandiri.
19. Fungsi sensorik
Identifikasi sentuhan ringan: Klien mampu menyatakan area kulit yang disentuh.
Tes tajam-tumpul: Klien mampu membedakan benda tajam ataupun benda tumpul yang
disentuhkan dikulitnya.
Tes panas dingin: Klien mampu membedakan sensasi panas dan dingin yang
disentuhkan ke kulitnya.
Tes getaran: Klien merasakan getaran yang disentuhkan padanya.
20. Refleks:
Refleks bisep: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau kiri.
Refleks trisep: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau kiri.
Refleks patellar: Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan atau kiri.
Refleks tendon Achilles: Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan atau
kiri.
Refleks plantar: Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau kiri.
 POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Pola makan dan minum:

Frekuensi makan : Klien mengatakan makan 3 x sehari
Nafsu/ selera makan : Klien mengatakan selalu selera untuk makan.
Nyeri ulut hati : Klien mengatakan tidak adanya merasakan sakit di ulu hati.
Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi
Mual dan muntah : Klien mengatakan tidak ada mengalami mual dan muntah saat
makan.
Waktu pemberian makan : Pagi jam 08.00 WIB, siang jam 13.00 WIB dan malam
jam 20.00 WIB.
Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah): Klien mengatakan
tidak mengalami kesulitan untuk mengunyah.
2. Perawatan diri/personal hygiene:
Kebersihan tubuh : Klien tampak bersih. Klien mandi 2 kali sehari.
Kebersihan gigi dan mulut : Gigi dan mulut klien tampak bersih, Klien menyikat gigi
2 kali sehari.
Kebersihan kuku kaki dan tangan: Baik dan bersih.
3. Pola Kegiatan/ Aktivitas: Ny.S dapat melakukan aktivitas secara mandi, makan,
eliminasi dan ganti pakaian secara mandiri.
4. Pola Eliminasi:
BAB:
Pola BAB : Klien mengatakan 1 hari sekali untuk BAB.
Karakter feses : Klien mengatakan feses berbentuk lunak.
Riwayat perdarahan : Klien mengatakan tidak pernah mengalami perdarahan.
BAB terakhir : Pagi jam 06.30 WIB.
Diare : Klien mengatakan tidak mengalami diare.
Penggunaan Laksatif : Klien mengatakan tidak menggunakan laksatif.
BAK:
Pola BAK : 7-8 kali/hari. Klien mengatakan pola BAK sering tidak ada hambatan.
Karakter urine : Klien mengatakan warna dari urine adalah kuning bening.
Nyeri BAK : Klien mengatakan tidak merasakan adanya nyeri.
Riwayat penyakit ginjal : Klien mengatakan tidak ada mengalami penyakit ginjal.
Penggunaan diuretic : Klien mengatakan tidak menggunakan diuretik.
Upaya mengatasi masalah: Tidak ada masalah.
5. Mekanisme Koping: Adaptif: Ny.S dapat berbicara dengan orang lain misalnya
keluarga bila ada masalah seperti masalah kesehatan dirinya.
 ANALISA DATA
N Data Penyebab Masalah
o
Keperawatan
1. DS :Klien mengeluhkan nyeri pada pergelangan kaki Peradangan sendi Nyeri
dan lutut; Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk- Kelainan pada tulang
tusuk; klien mengatakan nyeri timbul pada saat banyak
melakukan aktivitas sehari-hari, jika terkena dingin dan Erosi tulang dan
jarang minum air putih. kerusakan pada tulang
DO :Skala nyeri : 6 dari NRS (0-10); Klien tampak
meringis dan tampak memegangi kakinya; kaki klien rawan
agak sedikit membengkak; Pemeriksaan TTV  
TD : 120/80 mmHg Ruptur tendon secara
HR : 82 kali/menit parsial/ total
RR : 22 kali/menit  
Nyeri
T : 36, 5°C
2. DS : Deformitas skeletal
  Kerusakan
- Klien mengatakan pergelangan kaki Nyeri pada mobilitas fisik
terasa linu dan kesemutan pada saat ekstremitas bawah
melakukan aktivitas. Penurunankekuatan
DO :
otot
- Klien tampak mengurut kakinya.
 
- Kaki agak sedikit membengkak. Keterbatasan
aktivitas
- Pada saat berjalan kaki sebelah Kerusakan
kanan agak sedikit terangkat. mobilitas fisik
 RUMUSAN MASALAH

Masalah Keperawatan
1. Nyeri
2. Kerusakan mobilitas fisik
Diagnosa Keperawatan (Prioritas)
1. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan sendi ditandai dengan pasien
tampak meringis,memegangi kakinya, pasien mengatakan sakit dibagian lutut
dan pergelangan kaki, intensitas nyeri skala 6 diukur dengan menggunakan
numeric rating scale (0-10), nyeri timbul pada saat klien banyak melakukan
aktivitas sehari-hari, jika terkena dingin dan jarang minum air putih.
2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan Deformitas skeletal pada
persendian ditandai dengan klien mengatakan pergelangan kaki terasa linu
dan kesemutan pada saat melakukan aktivitas dan pada saat berjalan kaki
sebelah kanan agak sedikit terangkat.
 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
1. - Pain level Pain manajemen
Nyeri akut berhubungan dengan
- Pain kontrol
peradangan sendi. 1. Lakukan pengkajian
- Konfort level
  nyeri secara
 
Defenisi : pengalaman sensori dan   komperensif
Kriteria Hasil:
emosional yang tidak menyenangkan yang termasuk lokasi,
muncul akibat kerusakan jaringan yang  Mampu mengontrol karakteristik, durasi,
actual atau potensial atau gambaran dalam nyeri (tahu frekuensi, kualitas
hal kerusakan sedemikian rupa penyebab nyeri, dan faktor
(internasional asosiation for studi of pain ) : mampu presipitasi.
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari menggunakan teknik 2. Observasi reaksi
intensitas ringan sehingga berat dengan nonfarmakologi nonverbal dari
akhir yang dapat di antisipasi atau di untuk mengurangi ketidak
prediksi dan berlangsung nyeri, mencari nyamanan.
<6 bulan. bantuan). 3. Gunakan teknik
Batas karakteristik :  Melaporkan bahwa komunikasi terapetik
 Perubahan selera makan. nyeri berkurang untuk mengetahui
 Perubahan tekanan darah. dengan pengalaman nyeri