SEORANG PRIA BERUSIA 47 TAHUN

DENGAN HEMATEMESIS VARICEAL DD

NON VARICEAL DAN HIPOKALSEMIA

Hanif Omar Faried G992008031

Pembimbing:
Siti Ma’rufah, M.Sc., Apt.
 01
Tinjauan Pustaka Hematemesis Variceal
Definisi
Hematemesis secara sederhana didefinisikan sebagai "muntah
darah". Ini disebabkan oleh pendarahan dari bagian atas saluran
cerna. Hematemesis variceal sendiri disebabkan oleh pendarahan
pada varises pada esofagus atau gaster
Epidemiologi
• Tingkat perdarahan varises pertama selama 1 tahun adalah 5% untuk
varises kecil, 15% untuk varises besar.
• Pria>wanita
• 50% pasien dengan varises esofagus akan mengalami perdarahan di
beberapa titik.
• Perdarahan varises memiliki angka kematian 10% sampai 20% dalam
6 minggu setelah kejadian bila tidak ditangani.
• Varises lambung lebih jarang berdarah daripada varises esofagus dan
menyebabkannya 10-30% dari semua perdarahan varises.
• Di Barat, dua penyebab umum hipertensi portal adalah alkohol dan
virus hepatitis. Di Asia dan Afrika, penyebab paling umum dari
hipertensi portal termasuk schistosomiasis dan hepatitis B / C
Etiologi

• Prehepatic : Obstruksi vena porta atau splenomegali masif

dengan peningkatan aliran darah vena lien
• Posthepatic : Gagal jantung sisi kanan yang parah, perikarditis
konstriktif, dan obstruksi vena hepatic
• Intrahepatic : Sirosis menyumbang sebagian besar kasus
hipertensi portal, perlemakan hepar, schistosomiasis, hepatitis.
Patofisiologi
• Hipertensi portal menyebabkan berkembangnya anastomosis portocaval.
• Tekanan portal normal adalah 5-10 mmHg. Pada obstruksi portal,
tekanan bisa setinggi 15-20 mmHg.
• Sistem portal tidak punya katup, sehingga resistensi antara pembuluh
splenica dan sisi kanan jantung menyebabkan aliran mundur dan tekanan
tinggi.
• Kolateral perlahan membesar dan menghubungkan sirkulasi sistemik ke
sistem vena portal.
• Pleksus vena submukosa tersumbat dengan vena melebar di esofagus
distal, gaster atau duodenum.
• Pecahnya varises menyebabkan perdarahan yang bisa dikeluarkan
melalui hematemesis
Gejala klinis
• Muntah darah dalam jumlah banyak yang berwarna merah segar
• Kotoran berwarna hitam atau kemerahan, lengket atau berdarah
• Sakit kepala ringan
• Rasa lelah berkepanjangan
• Kulit tampak pucah
• Kehilangan kesadaran dalam kasus yang parah
• Nyeri pada abdomen atau tenggorokan
 Klasifikasi Varises Gaster

Klasifikasi Sarin Klasifikasi Hashizome

Pemeriksaan

• Tes Laboratorium : hitung darah lengkap, SGOT, SGPT, bilirubin,

albumin, serologis hepatis, blood urea nitrogen
• Esophagogastroduodenoscopy
• Tes lain : elastografi transien, gradien tekanan vena hepar, MRI, CT
scan, USG, sonografi doppler
Diagnosis Banding
Hematemesis nonvariceal : perdarahan proksimal ligamentum Treitz
dengan tidak adanya varises esofagus, lambung atau duodenum
Etiologi hematemesis nonvariceal : tukak lambung, lesi Mallory-Weiss,
gastritis erosif, refluks esofagitis, lesi Dieulafoy atau angiodisplasia
Tatalaksana
• Mengobati penyakit penyebab hematemesis variceal, seperti sirosis
• Penanganan pendarahan aktif (resusitasi hemodinamik, obat koagulo-
pati, endoskopi, ligasi varises, vasokonstriktor)
• Tangani infeksi yang ada (norfloksasin/ceftriaxone)
• Bila endoskopi gagal, pertimbangkan untuk transjugular intrahepatic
portosystemic shunt
 02
Tinjauan Pustaka Hipokalsemia
Definisi
Hipokalsemia didefinisikan sebagai konsentrasi kalsium serum
total <8,8 mg / dL (<2,20 mmol / L) di dalam konsentrasi protein
plasma normal atau sebagai konsentrasi kalsium serum
terionisasi <4,7 mg/dL (<1,1 mmol / L).
Epidemiologi
Distribusi usia hipokalsemia bergantung pada gangguan yang mendasari :
• Anak-anak = defisiensi nutrisi
• Orang dewasa = gagal ginjal
Berdasarkan etiologi, penyebab tersering hipokalsemia :
• Gagal ginjal kronis atau akut
• Defisiensi vitamin D
• Defisiensi magnesium
• Pankreatitis akut
• Hipoparatiroidisme dan pseudohipoparatiroidisme
• Infus fosfat, sitrat, atau albumin bebas kalsium
Etiologi
• Hipoalbuminemia
• Hipomagnesemia
• Hiperphospatemia
• Efek medikasi
• Efek bedah
• Defiesiensi/resistensi hormon paratiroid
• Gangguan ginjal
• Defiesiensi/resistensi vitamin D
• Gangguan hepar
• Pankreatitis akut
Patofisiologi
• Regulasi kalsium penting untuk fungsi sel normal, transmisi saraf,
stabilitas membran, struktur tulang, koagulasi darah, dan pensinyalan
intraseluler
• Omset kalsium diperkirakan 10-20 mEq / hari. Sekitar 500 mg kalsium
dikeluarkan dari tulang setiap hari dan diganti dengan jumlah yang sama.
Biasanya, jumlah kalsium yang diserap oleh usus disesuaikan dengan
pengeluaran kalsium urin.
• Kadar kalsium terionisasi tetap stabil karena kontrol ketat dipertahankan
oleh hormon paratiroid (PTH), vitamin D, dan kalsitonin.
• Gangguan pada kontrol kadar kalsium dapat menyebabkan hipokalsemia
Gejala klinis
Gejala neuromuskuler :
• Mati rasa dan kesemutan di daerah perioral atau di jari tangan dan kaki
• Kram otot, dapat berkembang menjadi tetani
• Mengi, dapat berkembang dari bronkospasme
• Disfagia
• Perubahan suara (karena spasme laring)
Gejala neurologis :
• Iritabilitas, gangguan kapasitas intelektual, depresi
• Kelelahan
• Kejang
• Gerakan tidak terkendali lainnya
Gejala dermatologis
• Rambut kasar
• Kuku rapuh
• Psoriasis
• Kulit kering
• Pruritus kronis
Pemeriksaan

• Tes Laboratorium : albumin, SGPT, SGOT, BUN, kreatinin, elektrolit,

parathormon, vitamin D
• Tes lain : EKG, CT scan
Tatalaksana
• Hipokalsemia ringan : suplemen kalsium dan vitamin D
• Hipokalsemia berat : menangani etiologi, terapi suportif (infus cairan,
O2, pemantauan), suplemen kalsium dan vitamin D
• Hipokalsemia kronis : menangani etiologi, suplemen kalsium dan
vitamin D
 03
Status Pasien
Identitas Pasien
Nama/Inisial Jenis Kelamin Usia Alamat

S Laki-laki 47 tahun Sukoharjo

Pekerjaan Status No. RM Tanggal Masuk

Buruh Menikah 0484xx 8 Januari 2021

Keluhan Utama

Muntah darah sebelum masuk rumah sakit

Anamnesis
Pasien datang ke IGD RS dengan keluhan muntah darah
segar dua kali sejak siang hari, jumlah darah yang
dimuntahkan pasien sekitar satu gelas. Pasien juga
merasa perutnya nyeri yang muncul secara akut. Pasien
mengaku tidak merasa mual, namun saat ini pasien
mengalami gastritis yang tidak diketahui sudah sejak
kapan dimulai.
 Riwayat Penyakit
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat penyakit serupa : diakui
01 02
sekitar 15 tahun lalu, ditangani dan - Riwayat penyakit serupa : disangkal
diendoskopi di RSUD Banyudono - Riwayat penyakit gula : disangkal
- Riwayat penyakit gula : disangkal - Riwayat darah tinggi : disangkal
- Riwayat darah tinggi : diakui - Riwayat alergi : disangkal
- Riwayat alergi : disangkal - Riwayat penyakit lain : disangkal
- Riwayat penyakit lain : gastritis
Riwayat Kebiasaan, Sosial,
Ekonomi
• Pasien merupakan seorang buruh
• Kebiasaan makan diakui teratur dengan menu bervariasi.
• Pasien dahulu memiliki riwayat minum alkohol tapi sudah berhenti
sejak 15 tahun lalu.
• Pasien memiliki riwayat konsumsi rokok hingga saat ini sekitar
setengah bungkus sehari.
Status Generalis

Kesan Tanda VItal

• Keadaan umum sakit sedang • Tekanan Darah: 135/80 mmHg

• GCS E4V5M6 compos men- • Nadi : 100x/menit
tis • Respirasi : 20x/menit
• Gizi kesan cukup. • Suhu : 36.6°C
• SPO2 : 96%
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : mesocephal, rambut
hitam, mudah rontok (-), luka (-),
massa (-)
Kulit : sawo matang, pucat (-),ikterik
(-), petekie (-), venektasi (-), spider
naevi (-), striae (-).
Hidung: deformitas (-/-), darah (-/-),
sekret (-/-)
Telinga : deformitas (-/-), darah
(-/-), sekret (-/-)
Mata : Konjungtiva pucat (-/-),
sklera ikterik (-/-), RCL-RCTL(+/+),
pupil isokor (3mm/3mm), oedem
palpebra (-/-), sekret (-/-).
Mulut : Bibir kering (-), pucat (-),
sianosis (-), lidah kotor (-), lidah
simetris, lidah tremor (-), stomatitis
(-), mukosa pucat (-), gusi berdarah
(-).
Leher: Simetris, trakea di tengah,
JVP tidak meningkat, kelenjar
getah bening tidak membesar, nyeri
tenggorokan (+), benjolan (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax : normochest, simetris,
pengembangan dada simetris,
retraksi (-).
Cor
- I : Iktus kordis tidak tampak
- P : Iktus kordis kuat angkat
- P : Konfigurasi jantung kesan
normal
- A : S1S2 normal, reguler, bising
(-), murmur (-), gallop (-)
Pulmo
- I : Pengembangan dada
simetris
- P : Fremitus raba kanan=kiri
- P : sonor/sonor
- A : Suara dasar vesikuler (+/+),
rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Genitourinaria : Ulkus (-), sekret (-),
radang (-)
Abdomen
- I : Dinding perut sejajar dengan
dinding dada, supel, distended
(-) , venektasi (-), sikatrik (-),
stria (-), caput medusae (-)
- P : supel, nyeri tekan epigas-
trium (+), hepar dan lien tidak
teraba pembesaran
- P : Timpani, pekak beralih (-)
- A : Peristaltik normal
Ekstremitas superior : Oedem (-/-),
sianosis (-/-), akral hangat (+/+),
ikterik (-/-) , deformitas (-/-),
Ekstremitas inferior : Oedem (-/-),
sianosis (-/-), akral dingin (-/-), ik-
terik (-/-), deformitas (-/-),
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan EKG normal sinus rhytm.

Pemeriksaan Rontgen Thorax PA

• Cor : tampak CTR<50%, bentuk dan letak normal, tidak ada
perbesaran
• Pulmo : corakan vaskuler normal, tidak tampak bercak di
kedua lapang paru, tidak tampak penebalan hilus,
hemidiafragma kanan setinggi costa 10 posterior, sinus
kostofrenikus kanan kiri lancip.
RESUME
1. Resume anamnesis:
• Muntah darah 2 kali sejak siang hari SMRS
• Perut terasa nyeri akut
• Riwayat gastritis
• Riwayat muntah darah 15 tahun lalu
2. Resume pemeriksaan fisik:
• Tanda vital : tekanan darah 135/80 mmHg, nadi 100x/menit,
respirasi 20x/menit, suhu 36.6°C, SPO2 96%
• Nyeri tenggorokan, nyeri tekan epigastrium, ekstremitas
superior akral hangat (+/+)
3. Resume pemeriksaan penunjang: neutropenia, monositosis,
eosinofilia, hipokalsemia.
Diagnosis

• Hematemesis variceal dd nonvariceal

• Hipokalsemia
 TATALAKSANA
Terapi non-medikamentosa
1. Nasogastric tube untuk suplai makanan
Terapi medikamentosa
1. Di IGD
• Injeksi omeprazole 80mg bolus 8mg/jam
• Injeksi ceftriaxone 2g/24 jam
• Injeksi ondansentron 8mg/12 jam
• Sucralfate sirup 4x C1
• Lactulax sirup 1x C1
2. Di Bangsal
DPH-1 (9-1-2021)
• Infus ringer laktat 20 tpm
• Injeksi ondasentron 8mg/8jam
• Injeksi ceftriaxone 2g/24 jam
• Injeksi ondasentron 8mg/12 jam
 TATALAKSANA
DPH-2 (10-1-2021)
• Infus ringer laktat 20 tpm
• Injeksi ondasentron 8mg/8jam
• Injeksi ceftriaxone 2g/24 jam
• Injeksi ondasentron 8mg/12 jam
DPH-3 (11-1-2021)
• Infus ringer laktat 20 tpm
• Injeksi ondasentron 8mg/8jam
• Injeksi ceftriaxone 2g/24 jam
• Injeksi ondasentron 8mg/12 jam
DPH-4 (12-1-2021)
• Infus ringer laktat 20 tpm
• Injeksi ondasentron 8mg/8jam
• Injeksi ceftriaxone 2g/24 jam
• Injeksi ondasentron 8mg/12 jam
RESEP
PROGNOSIS

Ad vitam : bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
 04
Pembahasan
Omeprazole
Golongan : proton-pump inhibitor
Farmakodinamik: omeprazole mengikat residu sistein secara kovalen
melalui jembatan disulfida pada subunit alfa proton-pump H + / K +
ATPase, sehingga menghambat sekresi asam lambung
Farmakokinetik : penyerapan omeprazol terjadi dengan cepat, dengan
konsentrasi omeprazol plasma puncak dicapai dalam 0,5-3,5 jam.
Bioavaibilitas 30-40% pada dosis 20-40 mg. Omeprazole terutama
dimetabolisme di hati oleh sistem enzim sitokrom P450 (CYP). Sebagian
besar dosis omeprazol (77%) diekskresi melalui urin, sisanya lewat tinja.
BSO : Kapsul 10,20,40,60 mg; kapsul retard 10,20,40 mg. Injeksi serbul
40,60 mg.
Indikasi : ulkus duodenum, infeksi H. pylori, tukak lambung, GERD,
hipersekresi HCl
Kontraindikasi : alergi, penggunaan bersama dengan nelfinavir
Efek Samping : kebingungan, rasa kantuk, penglihatan kabur, takikardia,
mual, diaphoresis, flushing, sakit kepala, dan mulut kering
Sucralfate
Golongan : disaccharide sulfate 
Farmakodinamik: meredakan peradangan dengan menciptakan
pelindung mekanis antara mukosa saluran pencernaan dan zat yang
merusak. Selain itu, sukralfat meningkatkan kadar faktor pertumbuhan
secara lokal, dan menyebabkan peningkatan prostaglandin yang
berperan pada penyembuhan mukosa saluran cerna
Farmakokinetik : Penyerapan oleh usus sangat minimal, tidak banyak
dimetabolisme, diekskresi melalui tinja dan urin.
BSO : tablet 500 mg, 1g dan suspensi 1g/10ml
Indikasi : ulkus duodenum, tukak duodenum, GERD, gastritis, tukak
lambung, tukak stres.
Kontraindikasi : alergi, gagal ginjal parah, DM tidak terkontrol dengan
hiperglikemia, refleks menelan terganggu
Efek Samping :
Saraf: sakit kepala, pusing, mengantuk, susah tidur, vertigo
GI: Sembelit, diare, mual, muntah, perut kembung, gangguan pencernaan,
ketidaknyamanan lambung, mulut kering
Muskuloskeletal: Nyeri punggung
Dermatologis: Pruritus, ruam kulit
Ceftriaxone
Golongan : cephalosporin generasi ke-3
Farmakodinamik: ceftriaxone memiliki aktivitas in vitro melawan bakteri
gram (+) aerobik, gram (-) aerobik, dan anaerobik. Aktivitas bakterisidal
berasal dari penghambatan sintesis dinding sel yang dimediasi ceftriaxone
yang mengikat protein pengikat penisilin (PBP)
Farmakokinetik : hanya diberikan secara injeksi, 33-67% diekskresi
melalui urin tanpa perubahan bentuk. Sisanya diekskresikan dalam
empedu sebagai senyawa tidak aktif dari metabolisme hati dan flora usus
BSO : serbuk 250mg, 500mg, 1g, 2g dan solutio 1g/50cc, 2g/50cc
Indikasi : Pengobatan infeksi oleh organisme yang rentan, profilaksis pra
operasi
Kontraindikasi : Hipersensitivitas cephalosporin
Efek Samping : mual, muntah, diare, stomatitis, glotitis; sakit kepala,
pusing; reaksi kulit; eosinofilia; peningkatan sementara SGOT atau SGPT,
inflamasi di area injeksi
Ondansentron
Golongan : antagonis reseptor serotonin
Farmakodinamik: merupakan antagonis reseptor serotonin 5-HT3 yang
sangat spesifik dan selektif. Stimulasi reseptor 5-HT memicu refleks
muntah, sehingga ondansentron memblokir refleks ini.
Farmakokinetik : Ondansetron diserap dari usus dan mengalami
metabolisme jalur pertama yang terbatas. Di hepar ondansentron
dimetabolisme turunan enzim p450. Kurang dari 10% dosis diekskresikan
dalam bentuk tidak berubah dalam urin dan feses.
BSO : suppositoria 8, 16mg; tablet 4, 8, 16, 24 mg; tablet salut 4, 8, 16, 32
mg; solutio 3,2 mg/5ml, 4 mg/5ml; vial 2mg/ml; ODT 4, 8 mg
Indikasi : pencegahan mual dan muntah
Kontraindikasi : Hipersensitivitas, sindrom QT panjang bawaan,
penggunaan bersamaan dengan apomorphine.
Efek Samping : nyeri dada, bradikardia, hipotensi, aritmia, hipoksia,
peningkatan sementara enzim hati
Lactulax
Golongan : laktulosa
Farmakodinamik: Bakteri sakarolitik usus besar memecah laktulosa
menjadi asam laktat,asam format dan asetat. Metabolit asam volatil yang
dihasilkan tersebut, dalam kombinasi hidrogen dan metana yang secara
konsekuen meningkatkan pembentukan gas intraluminal, motilitas usus,
dan menimbulkan efek osmotik yang memfasilitasi peningkatan kadar air
tinja serta pelunakan tinja. Pembentukan asam melalui metabolisme
laktulosa oleh bakteri kolon juga mengasamkan isi usus besar, sehingga
berkontribusi pada pengobatan ensefalopati portal-sistemik
Farmakokinetik : <3% dari dosis laktulosa diserap oleh usus halus.
Laktulosa yang tidak terserap mencapai usus besar tempat dimetabolisme
tetapi jumlah laktulosa yang tidak berubah atau metabolitnya hanya
diserap sedikit oleh usus besar. Ekskresi melalui tinja.
BSO : Syrup 3,335 g/ml dalam sedian 60ml, 120ml dan 200ml
Indikasi : sembelit kronis, ensefalopati portal-sistemik
Kontraindikasi : hipersensitivitas, diet galaktosa, galaktosemia & ob-
struksi GI.
Efek Samping : Flatulensi, mual, muntah. Pada dosis tinggi berupa diare.
Ringer laktat
Golongan : kristaloid isotonik
Farmakodinamik: ringer laktat adalah cairan isotonik yang mengandung
air dan elektrolit, biasanya digunakan untuk menggantikan cairan
ekstraseluler yang hilang.
Farmakokinetik : absorpsi ringer laktat berlangsung secara langsung dan
sistemik. Bioavailabilitas komponen aktif larutan RL adalah 100%.
Ekskresinya melalui urin
BSO : cairan RL 500, 1000 ml dan RL+dekstrosa 5% 500ml
Indikasi : deplesi volume cairan berat saat tidak dapat diberikan rehidrasi
oral, defisiensi elektrolit.
Kontraindikasi : hipernatremia
Efek Samping : edema
Terimakasih
Daftar Pustaka
Biecker E. (2015). Diagnosis and therapy of non-variceal upper gastrointestinal bleeding. World journal of
gastrointestinal pharmacology and therapeutics, 6(4), 172–182. https://doi.org/10.4292/wjgpt.v6.i4.172 .
Drugbank. 2021. Ceftriaxone. https://go.drugbank.com/drugs/DB01212 diakses 17-1-2021.
Drugbank. 2021. Lactulose. https://go.drugbank.com/drugs/DB00581 diakses 17-1-2021.
Drugbank. 2021. Omeprazole. https://go.drugbank.com/drugs/DB00338 diakses 17-1-2021.
Drugbank. 2021. Ondansentron. https://go.drugbank.com/drugs/DB00904 diakses 17-1-2021.
Drugbank. 2021. Sucralfate. https://go.drugbank.com/drugs/DB00364 diakses 17-1-2021.
Meseeha M, Attia M. 2020. Esophageal Varices. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing;
2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448078/
MIMS. 2021. Ceftriaxone. https://www.mims.com/indonesia/drug/info /cefxon?type=brief&lang=id diakses 17-1-2021.
MIMS. 2021. Lactulax. https://www.mims.com/indonesia/drug/info /lactulax?type=brief&lang=id diakses 17-1-2021.
MIMS. 2021. Omeprazole. https://www.mims.com/indonesia/drug/info /omeprazole diakses 17-1-2021.
MIMS. 2021. Ondansentron. https://www.mims.com/indonesia/drug/info /ondansetron?mtype=generic diakses 17-1-
2021.
MIMS. 2021. Sucralfate. https://www.mims.com/indonesia/drug/info /sucralfate?mtype=generic diakses 17-1-2021.
Singh S, Kerndt CC, Davis D. 2020. Ringer's Lactate. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2020 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK500033/.
Suneja, M. 2019. Hypocalcemia. https://emedicine.medscape.com/article/241893 diakses 17-1-2021.
Wani, Z. A., Bhat, R. A., Bhadoria, A. S., Maiwall, R., & Choudhury, A. (2015). Gastric varices: Classification, endoscopic
and ultrasonographic management. Journal of research in medical sciences : the official journal of Isfahan
University of Medical Sciences, 20(12), 1200–1207. https://doi.org/10.4103/1735-1995.172990.