MORNING

REPORT
TANGGAL, 08 MARET 2022
PEMBIMBING:
dr. Wayan Suradhipa,m. Biomed, Sp.A
Dokter Muda :
Devi Nurfitria (015.06.0020)
IDENTITAS PASIEN

• Nama : IKSM
• TTL : 02/03/2019
• Usia : 3 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Br. Paketan
• Agama : Hindu
• Kebangsaan : Indonesia
• Tanggal MRS : 02/03/2022
• Tanggal Pemeriksaan : 07/03/2022
ANAMNESIS

• Keluhan Utama : kejang sebelum masuk rumah sakit (02/03/22 pukul 06.00 wita)
• Kluhan Penyakit Sekarang : pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran,
dikatakan kejang 5x dirumah sejak pukul 06.00 wita tadi pagi SMRS di IGD kejang 2x,
kejang kelojotan seluruh tubuh, mata mendelik ke atas, kejang kurang lebih 3-5 menit,
setelah kejang pasien tertidur dan sulit dibangunkan. Mual (-), muntah (-), demam (-),
batuk (-), pilek (-), mencret (-)
COUNT

• Riwayat Penyakit Dahulu : ibu pasien mengatakan pasien pernah mengalami kejang
• Riwayat Penyakit Keluarga : tidak ada keluhan serupa yang dialami pasien.
• Riwayat Pengobatan : pasien mengkonsumsi obat antikejang setiap hari
• Riwayat Sosial : makan 3x sehari
• Riwayat Alergi : (-)
• Riwayat pre-natal : tidak ada
• Riwayat Persalinan : normal, anak ke 3
COUNT

• Riwayat Post-natal :
Riwayat Imunisasi:
BCG,
Polio I-III,
Hepatitis B I-III,
DPT I-III,
Campak
COUNT

 Riwayat tumbuh kembang:

 Motorik kasar: Merangkak usia 9 bulan, Duduk usia 7 bulan, berdiri usia 12 bulan, Berjalan
usia 13 bulan
 Motorik halus: memegang benda usia 4 bulan,memindahkan benda usia 6 bulan.
 Bicara : mulai mengoceh usia 3 bulan, mengucapkan kata usia 15 bulan
 Sosial : mulai mengenali orang lain usia 3 bulan, bermain tepuk tangan usia 15 bulan.
 Kesan : tumbuh kembang sesuai dengan usia

 Riwayat nutrisi : ASI Eksklusif hingga usia 12 bulan, bubur susu sejak usia 6 bulan, bubur tim
sejak usia 12 bulan, makanan dewasa sejak usia 24 bulan
PEMERIKSAAN FISIK

a. Tanda Vital
‐ Keadaan umum : sakit sedang
‐ Kesadaran : delirium
‐ Nadi : 111 x/menit
‐ Respiration rate : 20x/menit, vesikuler
‐ Suhu : 36oC aksila
‐ SpO2 : 99 %
COUNT

• Antropometri
‐ BB : 12 kg
‐ TB : 95 cm
‐ IMT : 13,3 kg
‐ BBI : 11,7-14,6 kg
• STATUS GIZI
‐ TB/U: p 50% (normal)
‐ BB/U: p 50% (BB normal)
‐ BB/TB: p 50% (gizi baik normal)
COUNT

a. Status Generalis dan Lokalis

- Kulit : Normal, Sianosis (-), Ikterik (-)
- Kepala: Normocephali, distribusi rambut merata
- Mata : Pupil bulat isokor, anemis (-/-), ikterik (-/-) terdapat reflek cahaya pada kedua pupil mata
(+/+), mata cekung (-/-)
- Hidung : discharge (-/-), pernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), deformitas (-)
- Mulut/Gigi: mukosa bibir kering (-), bibir sianosis (-), lidah kotor (-), mukosa hiperemis (-), tonsil T1-T1
- Telinga: Normal, discharge (-/-), kelainan kongenital (-), nyeri ketok mastoid (-), nyeri tarik aurikular (-)
- Leher : Normal, simetris kiri dan kanan, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-/), mobilitas normal.
COUNT

• Thorax (Cor)
o Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.
o Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
o Perkusi : sulit dievaluasi
o Auskultasi : S1 dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
- Pemeriksaan Thorax Pulmonal (depan dan belakang)
o Inspeksi: Normochest, dinding dada simetris kanan dan kiri, tidak ada gerakan nafas tertinggal, tidak ada
massa dan tidak ada tanda-tanda peradangan.
o Palpasi: nyeri tekan (-)
o Perkusi: sulit dievaluasi
o Auskultasi : vesikuler dikedua lapang paru, wheezing (-), Rhonki (-)
COUNT

- Pemeriksaan Abdomen
o Inspeksi: Distensi (-), asites (-), massa (-), tidak tampak adanya tanda-tanda peradangan.
o Auskultasi: Bising usus (-)
o Perkusi: Timpani
o Palpasi: Nyeri tekan (-)
COUNT

• Pemeriksaan ekstremitas
o CRT <2 detik
o Akral hangat : +/+
o Edema: -/-

• Pemeriksaan Neurologis

• Motorik/sensorik: belum dapat dievaluasi

• refleks fisiologis : +2

• Refleks patologis: (-)

• Meningeal sign: (-)

RESUME

• pasien datang ke IGD dengan penurunan kesadaran, dikatakan kejang 5x dirumah sejak
pukul 06.00 wita tadi pagi SMRS di IGD kejang 2x, kejang kelojotan seluruh tubuh, mata
mendelik ke atas, kejang kurang lebih 3-5 menit, setelah kejang pasien tertidur dan sulit
dibangunkan. Mual (-), muntah (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), mencret (-). Pada
pemeriksaan fisik dalam batas normal, status generalis dalam batas normal, status lokalis
dalam batas normal.
DIAGNOSIS BANDING

• Epilepsi
SARAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Cek DL, GDS, elektolit

• Cek EEG
DIAGNOSIS KERJA

• Status epileptikus
TATALAKSANA

• 02 2lpm

• IVFD D5 ½ NS 12 tpm makro

• Phenobarbital 20mg/kgbb dalam 20cc NS habis dalam 20 menit
• Bila masih kejang phenobarbital 10mg/kgbb dalam 20 cc NS habis dalam 20 menit
• Bila tidak kejang phenobarbital 2x15mg IV (12jam setelah bolus)
• Asam valproat 2x 2,5 cc (bila sadar baik)
• Pasang NGT bila masih tidak sadar
PROGNOSIS

• Ad vitam : Bonam
• Ad Functionam : Bonam
• Ad sanationam : Bonam