TROMBOEMBOLISMUL PULMONAR

(TEP)
Diagnosticarea TEP reprezinta una
din marile provocari cu care se
poate confrunta medicul
urgentist !!!
• Dificil de diagnosticat
• Recurenta
• Mortalitate crescuta

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 2

• 650.000 cazuri/an in SUA
• 200.000 decese/an in SUA
1/3 din decese apar in prima ora de la debutul
simptomelor
2-10% decese sub tratament corespunzator
• Pana la varsta de 50 ani mai frecvent la
barbati
• Risc crescut la gravidele peste 40 ani
• Risc crescut la afroamericani
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 3
• 80-90% din cazuri datorate trombozei venoase
profunde (TVP) a membrelor inferioare

• 10-15% datorate TVP a membrelor superioare

deseori asociate cu prezenta unui cateter de
vena centrala

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 4

• Imobilizare prelungita (in spital sau la domiciliu)
• Status de hipercoagulabilitate
- sarcina (si pana la 3 luni postnatal)
- estrogeni
- neoplasme
- deficite de proteina C,S
• Trauma pelvina sau oase lungi
• Interventii chirurgicale recente
• Antecedente de TVP
• Afectiuni cardiace (ICC, IMA)
• Afectiuni pulmonare (BPOC)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 5

O mica parte a pacientilor nu prezinta factori
de risc evidenti care sa trezeasca suspiciunea
de TEP

- tulburari de coagulare ?
- neoplasme ?
- anticonceptionale ?

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 6

 PACIENTII CU RISC DE TVP AU RISC DE TEP

TRIADA VIRCHOW
STAZA VENOASA
HIPERCOAGULABILITATE
LEZIUNE ENDOTELIALA

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 7

 Obstrucţie art. pulmonară

Creşte rezistenţa în faţa VS Dezechilibru V/P

IVD Restricţie alveolară

Şoc
Insuf resp ac

Vasodilataţie Eliberare mediatori Bronhoconstricţie

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 8

 Triada clasica :

• Dispnee
• Durere toracica de tip pleuretic
• Hemoptizie

apare in mai putin de 20% din cazuri !!!

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 9

• In ordinea frecventei de aparitie :
- durere toracica
- dispnee
- tuse
- hemoptizie
- transpiratii
- sincopa, moarte subita
- alterarea starii de constienta (la varstnici)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 10

VARIAT !
NESPECIFIC !

• Aspect general : anxios, transpirat

• Respirator : dispnee (FR>16/min) +/-
hemoptizie, raluri, frecatura pleurala, sindrom
de condensare
• Cardiac : tahicardie (>100/min), semne de IVD
• T* >37,8
• Cianoza apare tardiv, in TEP masiva
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 11
• SEVERĂ • MEDIE
5% ca frecventa
- hipoxemie
- hipoxemie
corectabila sub
rezistentă la
oxigenoterapie oxigenoterapie
- soc cardiogen - stabil hemodinamic
- mortalitate > 40%
- mortalitate 2% sub
tratament adecvat

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 12

• Gaze arteriale
- hipoxemie
- hipocapnie
• Astrup
- alcaloza respiratorie
• D-dimeri (> 500ng/ml), sensibili si nespecifici

Paraclinicul poate fi normal in multe cazuri

Nu exista teste biochimice suficient de sensibile si

specifice pentru a confirma sau exclude dg de TEP

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 13

• ECG
 BRD recent aparut
 axa QRS la dreapta
 tulburari de faza terminala nespecifice
 S1Q3T3
 T negativ in precordiale mimand IM subendocardic (TEP
masiva)
 P pulmonar
 tahicardie sinusala, Fi. atriala, Flutter atrial
 ECG poate fi normal

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 14

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 15
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 16
• Rx pulmonar
- 1/3 din cazuri aspect normal
- aspect de infiltrat, atelectazie
- ascensionarea unui hemidiafragm
- revarsat pleural bazal
- semnul Westermark (oligemie)
- semnul Fleischner (proeminenta
a.pulmonare in zona centrala)
- semnele afectiunii cardiace sau
respiratorii preexistente
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 17
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 18
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 19
• Scintigrafia V/P
• Angiografia
• CT spiral
• RMN
• Echografie cardiaca transtoracica sau
transesofagiana
• Echo Doppler

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 20

• Administrarea de radionuclizi atat inhalator
cat si i.v

• Rezultatele investigatiei pot fi normale sau cu

grad inalt de probabilitate

• Semne clinice elocvente + scintigrafie V/P

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 21

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 22
• Poate exclude diagnosticul de TEP

• Investigatie costisitoare

• Indicatie : probabilitate clinica crescuta + alte

investigatii paraclinice neconcludente

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 23

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 24
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 25
• Folositor dar nu imbatabil

• Sensibilitate pana la 96%

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 26

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 27
• Date folositoare despre AD, VD, prezenta
embolului mai ales in AP proximala

• Examinarea transtoracica poate exclude dg.

de disectie de aorta

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 28

• Nicio investigatie paraclinica nu are valoare
certificativa indiscutabila (angiografia?)
• Diagnostic de probabilitate
• Examenul paraclinic negativ nu poate exclude dg.
de TEP
• Poate identifica factori de risc

Acorda mai mult credit suspiciunii clinice asociata

prezentei factorilor de risc, decat valorii negative
a investigatiei paraclinice !!!

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 29

• Pleurite, pleurezii, pneumonii
• Sindroame bronho-obstructive
• Patologie de perete toracic
• Alte cauze de hemoptizie (TBC, neoplasme)
• HTP primitiva
• IMA de VD
• Alte cauze de sincopa
• Dispneea psihogena

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 30

• Dificil
• Sarac in semne patognomonice
• Bazat in mare parte pe suspiciune

- tahicardie inexplicabila
- durere toracica pleuretica
- dispnee (tahipnee)
- factori predispozanti
- antecedente HC (moarte subita)
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 31
• OBIECTIVE
 Managementul functiilor vitale
 Reperfuzia
 Profilaxia recurentelor

• MIJLOACE
 ABC
 oxigenoterapie, IOT
 monitorizare cardiaca, acces i.v.,
 cristaloide si vasopresoare in socul cardiogen (control PVC)

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 32

• TEP MEDIE
 Heparina 5.000 u.bolus (80 u/Kg) urmata de 1000 u/ora
(18 u/Kg) cu testarea coagulabilitatii la 6 h si apoi zilnic
 anticoagulant oral pt.cel putin 3 luni (INR 2-3), 4 zile
impreuna cu Heparina
 se pot folosi si heparine cu greutate moleculara mica cu
administrare de 2 ori /zi
• TEP SEVERĂ
 trombectomie
 tromboliza

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 33

• Tromboliza
 streptokinaza 250.000 u in 30’ urmat de 100.000 u/h in 12-
24h
 tPA 100 mg in 2 ore
• Profilaxia recurentelor
 anticoagulant oral minim 6 luni
 filtru in v.cava inferioara (Greenfield) la pacientii cu
embolii multiple cu punct de plecare din membrele
inferioare
 controlul factorilor de risc

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 34

 TROMBOLIZA IN
RESUSCITARE

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 35

• Dificil de diagnosticat
• Foarte importanta depistarea factorilor
predispozanti, chiar si atunci cand nu sunt
evidenti
• Simptomatologia clasica se intalneste destul
de rar
• Examenul obiectiv este variat si nespecific
• Examenul paraclinic poate fi normal in foarte
multe cazuri
PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 36
 SUSPICIUNE CLINICA
+
FACTORI DE RISC PREZENTI
+/-
PARACLINIC SUGESTIV

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 37

PROGRAMUL DE ATESTARE ÎN ASISTENŢA MEDICALĂ DE URGENŢĂ PRESPITALICEASCĂ 38