MORNING REPORT

Obs. Dyspneu ec susp. NSTEMI dan Pre-syok

Kardiogenik

Oleh : Gabriel (I4061172001)

Pembimbing : dr. Ranti Waluyan

Kepaniteraan Klinik Emergensi

Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura
RSUD Abdul Aziz Singkawang
2019
 Nama : Tn. ME
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir : 19 April 1962
 Usia : 57 Tahun
 Tanggal Masuk IGD : 6 Juli 2019, 23.30 WIB

IDENTITAS PASIEN
 Keluhan Utama: Sesak ± 20 menit SMRS.
a. Airway:
 Jejas (-), Stridor (-), Snoring (-), Gurgling (-), Obstruksi (-), Deviasi Trakea (-), Clear.
b. Breathing:
 Bernapas spontan. Simetris saat statis dan dinamis. Frekuensi napas: 32 kali/menit. Retraksi
dinding dada (-). Suara napas dasar vesikuler (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-). Saturasi Oksigen 98%
dengan nasal canule 3 LPM => tanpa nasal canule 92%
c. Circulation:
 Tekanan darah: 90/50. Capillary Refill Time: <2 detik, Nadi; frekuensi 58x/menit. kuat angkat,
reguler, Akral hangat, BJ S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
d. Disability:
 GCS: E4V5M6. Kesadaran: CM. Pupil isokor bulat 3mm/3mm OD/OS. RCL (+/+), RCTL (+/+),
Lateralisasi (-). GDS : 93 mg/dl.
e. Exposure:
 Suhu tubuh: 36,8 C, NT (-) Epigastrium

PRIMARY SURVEY
Riwayat Penyakit Sekarang

A (Allergy) : Pasien tidak ada alergi obat

M (Medication) : Pasien mengkonsumsi obat DM dan Hipertensi kadang-kadang

P (Previous Ilness) : Memiliki riwayat Hipertensi dan DM tidak terkontrol, pernah dirawat dengan
keluhan yang sama 1 minggu yang lalu

L (Last Meal) : Makan malam pukul 19.00 SMRS

E (Environment) : Keluhan serupa di keluarga tidak ada

Pasien datang dengan keluhan sesak sejak ± 20 menit SMRS. Keluhan tersebut dirasakan hilang timbul dan
memberat saat beraktifas misalnya berjalan dan naik tangga. Keluhan dirasakan membaik pada saat pasien
beristirahat. Nyeri dada (-). Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa 1 minggu yang lalu dan
dirawat di RS. Pasien memiliki riwayat DM dan Hipertensi namun tidak rutin minum obat.

SECONDARY SURVEY
 Kepala : Normocephal, simetris
 Mata : Cekung (-/-), CA (-/-), SI (-/-)
 Leher : Pembesaran KGB (-), Peningkatan JVP (-)
 Thorax
Pulmo:
 I: Pengembangan dada simetris saat statis dan dinamis
 P: Tidak dilakukan
 P: Tidak dilakukan
 A: Suara napas dasar vesikuler kanan=kiri, Rh(-/-), Wh(-/-)
Cor:
 I : Iktus cordis terlihat
 P: Iktus cordis teraba
 P: Batas jantung tidak dilakukan pemeriksaan
 A: S1S2 regular, M(-), G(-)

PEMERIKSAAN FISIK
  Abdomen:
 I : Simetris (+), cembung, massa (-)
 A: BU(+) Normal
 P: Soepl, Defans muskular (-), Nyeri Tekan (-)
 P: Timpani (+)
 Ekstremitas : Edema (+) tungkai bawah kanan kiri minimal, Akral
hangat, CRT <2 detik, Kulit tampak tidak pucat. Pemeriksaan
motorik dan sensorik tidak dilakukan.

 Pemeriksaan Penunjang : EKG, GDS, H2TL, Elektrolit, Troponin

EKG
ASSESMENT

- Obs. Dyspneu ec susp. NSTEMI

- Pre-syok Kardiogenik
PLAN

 Observasi KU dan TTV setiap 30 menit di ruangan

 O2 Nasal canule 3 LPM
 IVFD NaCl 0,9% 15 tpm
 Drip Norepinephrine 1 amp dalam NaCl 0,9% / 12 jam
 Inj. Pantoprazole 2 x 40 mg
 PO Salbutamol 3 x 4 mg
 PO CPG 1 x 75 mg
PROGNOSIS

 Ad Vitam : Dubia Ad Malam

 Ad Functionam : Dubia Ad Malam
 Ad Sanactionam : Dubia Ad Malam
TERIMA KASIH