Pacient cu icter

Burca Maria
Gr.203
 DEFINITIE
 Icter-Coloratia galbena a
tegumentelor si mucoaselor,
insotita de hipercromia urinii
si hipocromia scaunelor

 Biochimic: BT > 1 mg%

 Clinic: vizibil la BT > 3 mg%

 ATENTIE: la falsul icter

 DEFINITIE

Notiunea de icter are 2 intelesuri:

 Icterul – simptom: reprezentat
de culoarea galbena a tesuturilor

 Icterul – afectiune: cuprinde

totalitatea tulburarilor clinice,
fiziopatologice si morfologice care
conditioneaza diferitele stari
icterice
METABOLISMUL BILIRUBINEI
 CLASIFICAREA PATOGENETICA A
ICTERELOR

 ICTERUL PREHEPATIC = HEMOLITIC

- celula hepatica indemna
 ICTERUL HEPATIC = HEPATOCELULAR
(PARENCHIMATOS) si HEPATOCANALICULAR
(COLESTAZA INTRAHEPATICA)
- implica suferinta celulei hepatice (la polul
vascular, biliar sau sistemul enzimatic intrinsec)
 ICTERUL POSTHEPATIC = COLESTATIC =
MECANIC sau OBSTRUCTIV
- intereseaza caile biliare intra- sau extrahepatice
Icter la copii, cauze frecvente
Icter fiziologic – este cea mai usoara forma si este
dezvoltata de catre toti nou-nascutii;
icter de prematuritate – il dezvolta copiii nascuti
prematur;
icter de alaptare – apare atunci cand copilul nu
primeste suficient lapte matern din cauza dificultatilor
lactatiei;
icter laptelui matern, este destul de rar intalnit si poate
fi cauzat de unele substante produse in laptele matern;
 icter de incompatibilitate care se poate dezvolta
daca bebelusul are grupa de sange diferita fata de a
mamei.
 Cele mai frecvente cauze ale
icterului in timpul sarcinii sunt:
 hepatitele virale – apar ca urmare a infectarii cu virusurile hepatice A (ce apar in timpul
epidemiilor) si B si C (ce apar in urma transfuziilor de sange sau dupa injectii). Pot avea
forme scurte, de maximum 20 de zile, sau forme prelungite, ce prezinta risc de
cronicizare. In cazuri grave, se poate ajunge la coma hepatica si deces, cazuri in care se
impune avortul terapeutic. Se recomanda ca, odata cu luare in evidenta a sarcinii, fiecare
viitoare mamica sa efectueze screeningul pentru hepatita B.
 litiaza biliara – cunoscuta si ca ”pietre la bila”, afectiunea poate reprezenta de multe ori o
urgenta chirurgicala. Simptomele afectiunii in sarcina sunt similare cu ale pacientelor
non-gravide: dureri foarte mari si bruste in zona stomacului si in partea dreapta,
subcostal, ce poate iradia in spate si umarul drept, ce se pot asocia cu senzatie de greata
si varsaturi.
 ficatul gras acut de sarcina – are o incidenta scazuta si apare, in cele mai multe dintre
cazuri, spre sfarsitul sarcinii. Factorii de risc sunt preeclampsie, sarcina gemelara, sarcina cu
feti de sex masculin. Simptomele, ce pot debuta in saptamana 35 sau mai devreme, sunt
reprezentate de dureri abdominale severe, greata si varsaturi, febra, cefalee si
mancarimi ale pielii.
Printre principalele complicatii ale afectiunii se numara hemoragia gastrointestinala, coma
hepatica, pancreatita, insufucienta renala si hepatica.
 ANAMNEZA
 Ocupatia pacientului/noxe profesionale:
- chimice: tetraclorura de carbon, tricloretilena
- biologice: contact cu ape reziduale, dejectii de animale
- contacte infectante cu bolnavi de hepatita sau purtatori
 Consum de alcool, medicamente (paracetamol), ciuperci
 Calatorii recente in zone endemice de hepatite virale
 Antecedente H-C: ictere familiale, anemii, splenectomii, litiaza
biliara
 APP: transfuzii, interventii chirurgicale, tratamente stomatologice,
tatuaje, body piercing
 ISTORICUL BOLII
 Tipul de debut:
- acut/brusc: anemia hemolitica, colica biliara
- lent/insidios: hepatita acuta, cancerul de cap de pancreas
 Simptome asociate: febra, frison, prurit, fenomene generale:
- febra: ictere infectioase (leptospiroza, angiocolita, septicemie, hepatita
acuta virala), anemia hemolitica
- durere: sub forma de colica, localizata in hipocondrul drept -> litiaza
biliara; jena epigastrica -> debutul hepatitei acute; mialgii intense ->
leptospiroza
- prurit: hepatita acuta colestatica, neoplasmul de cap de pancreas;
lipseste in icterul hemolitic
- sindrom hemoragipar: hepatite virale severe; hepatita toxica – dupa
consumul de ciuperci otravitoare; leptospiroza ictero-hemoragica (+ mialgii,
IRA, meningita seroasa); septicemie (CID, insuficienta multipla de organ)
 EXAMENUL CLINIC
 Nuanta icterului:
- flavin: in icterele hemolitice
- rubin: in hepatitele acute virale
- verdin: in icterele colestatice
- teros: in insuficienta hepatica, CH
 Evolutia icterului:
- autolimitanta, secventiala – cu o componenta ascendenta
si una descendenta: in hepatitele acute virale
- accentuare rapida: in hepatitele fulminante
- ondulator: ampulomul vaterian
- progresiv: in icterele mecanice
- ciclic: in anemia hemolitica, malarie
 EXAMENUL CLINIC
Examenul clinic al  Zonele sau punctele dureroase
abdomenului:  Modificarile de volum ale abdomenului
 Dimensiunile si caracteristicile ficatului
 Semnul Courvoisier: hidrops al vezicii biliare (frecvent
in tumora de pancreas)
 Semnul Murphy: durere la palpare in punctul colecistic
(litiaza biliara, a coledocului)
 Splenomegalia

Manifestai cutanate Eritroza palmara



asociate:  Stelute vasculare si circulatia colaterala abdominala in

CH
Evaluarea functiilor Tulburari de ritm somn-veghe, somnolenta, obnibilare,
neurologice: agitatie psihomotorie apoi coma in Insuf. hepatica acuta
 Flapping tremor (asterixis), ‘nebunia hepaticilor’ in CH
decompensata parenchimatos
Sindrom de iritatie meningeana in leptospiroza
EXAMENUL CLINIC
 ICTERELE INFECTIOASE
 Virusuri:
- virusurile hepatitice, VEB, CMV, febre hemoragice
 Spirochete:
- leptospiroza, luesul secundar (gome + serologie specifica)
 Bacterii:
- in septicemii (icter + CID + insuficiente multiple de organ);
abcesul hepatic masiv (care comprima CB); TBC hepatica
 Protozoare:
- malarie de import (deplasare in zona endemica + febra cu
anumite particularitati + anemie marcata + evidentierea directa a
parazitului)
 ICTERUL: URGENTA MEDICALA /
MEDICO-CHIRURGICALA
 Intoxicatii acute cu :
- ciuperci otravitoare (Amanita phaloides): anamneza sugestiva + icter brusc
instalat + sindrom hemoragipar + IRA
- substante chimice, etanol, tuberculostatice, AINS, antipiretice
 Anemia hemolitica
 Hepatita acuta fulminanta
 Angiocolita acuta uremigena: infectie severa cu germeni gram negativi care apare
pe un fond tarat (DZ), la pacienta supraponderala, cu litiaza
 Litiaza CBP
 Ulcer duodenal penetrant in caile biliare principale
 Chist hidatic rupt in caile biliare principale: stare de soc cu fenomene alergice +
eozinofilie + modificari ECHO
 Pancreatita acuta edematoasa
 VALOAREA PROBELOR DE LABORATOR
IN SINDROMUL ICTERIC
 EXAMENUL URINII:
 Bilirubina in urina:
- prezenta in icterul hepatic si posthepatic
- absenta in icterul prehepatic
 Urobilinogenul:
- absent: certifica icterul obstructiv
- disociatia: bilirubina in urina prezent si Ubg absent: in anumite stadii de icter
parenchimatos sever
 EXAMENE DE SANGE:
 FA, GGTP: crescute in icterul mecanic
 Colesterolul: crescut in icterul mecanic; scazut in icterul hepatocelular; normal in
icterul prehepatic
 Fierul seric: crescut in icterul parenchimatos; normal/scazut in icterul mecanic
 EXAMENUL DE SCAUN:
 Stercobilinogen: crescut in icterul hemolitic, absent/diminuat in icterul
obstructiv.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Icter hepatocelular, mecanic, hemolitic
 Afectare hepatocelulara cu caracter supraacut (toxica, hepatita
fulminanta), acut (hepatita acuta virala, leptospiroza, MI, septicemie),
cronic (CH, hepatom, metastaze)
 Necesita terapie de urgenta sau terapie chirurgicala
 Icterul este manifestarea exclusiva a bolii hepatice sau semnifica o
boala sistemica cu afectare hepatica
 Daca sunt prezente complicatii (CID, IRA)
 Daca exista factori asociati (toxici, parazitari)
 Tratament simptomatic
medicamentos
Măsuri generale: dietă săracă în grăsimi şi
completare cu trigliceride cu lanţ mediu; suplimentare
cu vitaminoterapie (vitamina K 10 mg/zi, per os;
vitamina A 250000 ui/zi, per os; vitamina D 400-
4000 ui/zi, per os;), calciu (1 g/zi) şi zinc.
Acidul ursodeoxicolic (5-25 mg/kgcorp/zi) scade
pruritul prin efectul coleretic şi prin scăderea
colalemiei(prezența sărurilor biliare în sânge)
 Antihistaminicele (anti-H1) acţionează mai mult
prin efectul sedativ.
Inductorii enzimatici: fenobarbital 100
mg/seara sau rifampicina 5-10
mg/kgcorp/zi. Rifampicina are efecte
favorabile asupra pruritului după circa 7
zile de administrare, dar prezintă
dezavantajele hepatotoxicităţii, inducerii
unei rezistenţe la antibiotice cu risc de
infecţii cu bacterii rezistente,
 Corticosteroizii reduc pruritul, dar cu
preţul osteoporozei, problemă
deosebită mai ales pentru femeile în
postmenopauză.e