SEMINAR KASUS KELOMPOK

RUANG OK RS RADJAK SALEMBA

Anggota :
Bunga Ananda
Puji Astutik
Tri Puji Lestari
Sulsila
 F O R M AT P E N G K A J I A N K A M A R
OPERASI

•Tempat Praktek : RS MH Thamrin Salemba

•Tanggal Pengkajian : 17 – 11 – 2021
•Nama Pasien :F
•Diagnosa Medis : Appendiks akut
•No RM :287822
•Tgl Lahir : 19-02-1968
•Jenis kelamin : Perempuan
•Alamat : Galur selatan rt 006/02 no 33
• kelurahan galur, kecamatan johar baru, jakarta pusat
A. PRE OPERASI
1. KeadaanUmum :
• Compos Mentis GCS: E 4. V 5 M 6
• Reaksi pupil: normal yaitu mengecil ketika terkena cahaya ukuran 2 mm
•  
2. Tanda – Tanda Vital :
- TD : 130/81 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- Suhu : 36,3
- RR :18 x/menit
- - TB/BB : 150/60
3. Pernafasan
• Spontan
•  
4. Penilaian Nyeri
• Lokasi : titik McBurney

• Derajat : 4 ( nyeri sedang )

5. Integritas Kulit
• Utuh
•  
6. Sign In
• Ya
•  
7. Marker Area Operasi

• Tidak
B. INTRA OPERASI
Anastesi Mulai : 15.00 S/D 15.15
Pembedahan : 15.16 S/D 16.00
Jenis Pembiusan : Spinal / Regional
Tanda-Tanda Vital TD : 137/81 MmHg RR : 18 X/Menit N : 78X/Menit
S : 36.3 Oc BB : 60 Kg
Pernafasan : spontan CanulaO2: lpm x/ Menit
Posisi canul infuse : Tangan
Posisi Operasi : Supinasi
Jenis Operasi : Steril
Catheter Urine : Tidak
Cairan Infuse : Jenis RL Jumlah 500/24 Jam
Transfuse : Golongan darah : ……Jumlah ……. cc
IWL (insensible water loos) Jumlah 34,3 cc/jam
Antiseptic Kulit : Betadine 10% Alkohol
Time Out : Ya
Insisi Kulit : Mediana
Electrosurgical : Ya
Pemeriksaan Kulit Sebelum Operasi : Bersih

Pemeriksaan Kulit Sesudah Operasi Utuh : ya

Monitor Anastesi : Ya
Mesin Anastesi : Tidak
Thorniquet : Tidak
Lokasi Thorniquet : Tidak ada
Pemakaian Implant : Tidak
Lokasi -
Jenis -
Irigasi Luka : Ya
Cairan : NaCl
Penilaian Nyeri
Lokasi : titik McBurney
Derajat : 5 ( nyeri sedang )
Tampon Roll kassa sebelum operasi : 10
Jumlah kasa yang dipakai sebelum operasi: 10 kasa Roll kassa sesudah operasi :
Jumlah kassa yang dipakai setelah operasi: 5 kasa Jumlah depper sebelum operasi: -
Jumlah jarum sebelum operasi: 1 Jumlah depper sesudah operasi :
Jumlah jarum sesudah operasi: 1 Diperiksa oleh zr betty
Bisturi sebelum operasi: 1 Ukuran 11 Instrumen lengkap: ya
Bisturi sesudah operasi : 1 Ukuran 11 Sign out: ya
 
Indikator alat yang disterilkan
Internal: Bagus
External: Bagus
C. POST OPERASI
1. Kesadaran: Compos mentis
2. Pernafasan : Spontan
3. Tanda-tanda Vital TD : 128/80 mmHg,
RR : 20 x/menit,
4. Penilaian Nyeri : Ya
Lokasi : titik McBurney
Derajat : 5 ( nyeri sedang )
N : 100 x/menit S : 36 ˚C
BB/TB : 60kg/150 cm SpO2 : 99
Keterangan :
5. Perdarahan : ya Jumlah 10 CC
6. Transfusi : tidak Gol Darah….. Jumlah…….
7. Cairan infuse: Jenis RL Jumlah 500 ml
8. Ekstermitas : Hangat
9. Mukosa Mulut : Lembab
10. Turgor Kulit : Elastis
11. Sirkulasi : Merah muda
12. Urine Jumlah : -
13. Catheter Urine : Tidak
14. Obat-obatan yang diberikan :
1.RL infus no III
2.ceftrizoxim inj no IV
3.dexketoprofen inj no III
4.metronidazol no XV 500mg
5.S3dd tab I
 DATA TAMBAHAN

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

1. limfosit 24.9 %
 
 
B. DATA TAMBAHAN:

1. ceftizoxime 2x2gr
2. metronidolzole (Po) 500mg 3x1
3. PCT tab 3x500
ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA
 No Data Masalah Penyebab / Etiologi
1. DS: Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik (Prosedur Oprasi).
1. klien mengatakan nyeri Nyeri seblah kanan di
sepanjang titik McBurney
 
DO:
1. Klien tampak meringis
2. Skala nyeri 5
3. TD : 128/80 mmHg, N : 100 x/menit
S : 36 ˚C
RR : 20 x/menit, BB/TB : 60kg/150 cm
SpO2 : 99
P: klien mengatakan nyeri dibagian post op App
Q: seperti tertusuk
R:abdomen kanan bawah
S: skala nyeri 5
T:tiba tiba
 
4. klien tampak melindungi area nyeri
5. klien tampak gelisah
2. DS: Risiko Infeksi Efek Prosedur Invasive
1. Klien mengatakan takut infeksi pada luka post
operasi
2. Klien mengatakan nyeri pada luka bekas operasi.
3. Klien mengatakan takut untuk bergerak karena ada
bekas luka post operasi di bagian abdomen.
 
DO:
1. Klien post operasi hari ke Satu
2. Klien tampak melindungi daerah jahitan.
3. Klien tampak menahan Sakit.
4. Skala nyeri 5
5. Luka tampak di balut dengan verban.
6. terdapat luka pasif operasi apendektomi 8cm
(tindakan invasif)
TD : 128/80 x/menit
S : 36 ˚C
RR : 20 x/menit,
BB/TB : 60kg/150 cm
SpO2 : 99%
3 DS : Intolerasi Aktivitas Kelemahan Fisik
Klien mengatakan lemah bagian
ekstremitas bawah dan letih dan
nyeri pada postop app

DO:
1. klien terlihat lemah
2. klien mudah berkeringat
3. klien mengalami gangguaan
melakukan aktivitas secara
mandiri.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Diagnosa (PE) Nama Jelas TTD

1. Nyeri Akut Berhubungan Dengan Agen Pencedera Fisik(Prosedur  kelompok 2 kelompok 2

Operasi).

2. Resiko Infeksi Ditandai Dengan Efek Prosedur Infasive.  kelompok 2 kelompok 2

3. Intoleransi Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik  kelompok 2 kelompok 2

INTERVENSI KEPERAWATAN