SCMO

PED II COMP.
HEMATOLOGIE

Prezentare de
caz
Marinau Cristian
Motivele internării

Pacientul S.M., în vârstă de 10 luni, provenit din mediul rural, care s-a internat
pe secția noastră în data de 25.06.2019 prin urgenta, fara a stiigrupa sanguina
si rh, alergiile medicamentaose sau alimentare, prezentând următoarele:

 Febră 38,7⁰C
 Refuzul alimentației
 Scaune diareice semiconsistente (nr 3)
Istoricul bolii

→ boala actuală datează de 5 zile, debut brusc, prin apariția febrei

→ se prezintă la medicul de familie care interpretează simptomatologia ca

Rinofaringită acută și recomandă tratament cu amoxacilină/acid clavulanic și
ibuprofen cate zile ?

→ evoluția clinică a fost nefavorabilă prin persistența febrei și asocierea

scaunelor diareice, motiv pentru care se adresează serviciului CPU de unde
se recomandă internarea
Antecedente
APF:
Al doilea copil al familiei, provenit din sarcină fiziologică, nascut la termen, spontan,
GN: 3600g, scor Apgar 9/10, adaptare buna la viața extrauterină.

Vaccinat și vitaminizat corespunzător.

AHC:
Nesemnificative

APP:
Nesemnificative, neagă alergii alimentare sau medicamentoase.

Condiții socio-economice și culturale:

Corespunzătoare; locuiește împreună cu ambii părinți și un frate într-o locuință
compusă din 4 camere.
Examenul clinic la internare
 Stare generală influențată, febrilFacies încercănat, palid FUNCȚIILE VITALE
 Tegumente palide, limba saburala,buze uscate, turgor FR = 35/min
diminuat, pliu cutanat lenes , trc 2 sec FC = 102 b/min
 țesut celular subcutanat normal reprezentat Temp = 38,7 ⁰C
 Sistem ggl superficial adenopatie laterocervicala si SatO2 = 98-99%
inghinala bilat palpabila Greutatea = 8,5kg
 Sistem osteo-articular- integru si mobil
 Sistem muscular normoton, normotrof, normokintic
 Faringe hipermic, amigdale hiperemice, hipertrofice,
afte la nivelul amigdalelor și palatului moale
 Zgomote cardiace ritmice, clare, bine bătute,
 Rinoree apoasa ,Stetacustic pulmonar MV fiziologic,
prezent bilateral, fără raluri suprapuse
 Abdomen suplu, elastic, fără semne de apărare
musculară ,TI accelerat,
 oligurie, loji renale libere, G neg
 Fără semne clinice de iritație meningeală, FA
Afte la nivelul
amigdalelor și
palatului moale.
Diagnostic clinic de etapă

1. Herpangină

2. Sindrom diareic acut

3. Sindrom acut de deshidratare

Investigații paraclinice
HGB = 10.4 VN=10.5-14.5g/dL WBC = 2.4 VN=6-17.5x/µL PLT = 136 VN=150-450x/µL

HCT = 30.6 VN=33-44% NE# = 0.7 VN=1.5-8x/µL Frotiu:

Ns Ne 2% VN 0-2%
Sg Ne 31% VN 25-45%
MCV = 73.4 VN=74-91/fL LY# = 1.4 VN=2-8x/µL
HLG Eo 1% VN 0-3%
Ly 52% VN 45-60%
MCH = 24.1 VN=25-30/pg MO# = 0.4 VN=0-0.75x/µL Mo 14% VN 0-5%
Populatie limfoidă reactivă. Ușoară
reactivitate pe unele limfocite.
MCHC= 32.9 VN=33-35g/dL EO# = 0 VN=0-0.4x/µL PLT 6-9/câmp (≈ 135.000/mmc)

Reactanți de fază acută Probe hepatice și renale

PCR < 1.57 VN 0-5mg/L TGO = 93 VN = 15-60U/L

TGP = 29 VN = 13-45U/L
Uree = 26 VN = 10.8-38.4mg/dL
Creatinină = 0.28 VN = 0.16-0.39mg/dL
Investigații paraclinice
Bacteriologie Biochimie (alte)

Coprocultura – Candida spp prezent Fe = 27.1 VN 40-100ug/dL

Coprocitograma – frecvente celule levurice Feritina = 65.6 VN 19.5-49ng/mL
inmugurite LDH = 397 VN 180-430U/L

Antigen Campylobacter - absent

Antigen Rotavirus – absent

Serologie Ecografie abdominală

CMV IgG = 0.173 VN 0-0.89S/CO

Concluzii:
CMV IgM = 0.182 VN 0-0.89S/CO
Câteva adenopatii inflamatorii de mici dimensiuni
EBV IgM = 0.703 VN 0-0.89S/CO
predominant în proiecția mezogastrului.
Pv B19 IgM = 11 VN < 20 U/mL
Diagnostic pozitiv
1. Herpangină
2. SDA
3. Anemie prin carență de fier

4. Trombocitopenie ușoară

5. Neutropenie medie

6. Candidoză intestinală

7. Sindrom minor de hepatocitoliză

8. Limfadenită mezentarică
Diagnostic diferențial

I.Bolii infecțioase

1. Boala gură-mână-picior
2. Stomatita aftoasă
3. Gingivostomatita herpetică

II.Modificărilor hematologice (tricitopenia)

a. Aplazii medulare congenitale

b. Aplazii medulare câștigate
III
Diagnostic diferential al adenopatiilor exclus prin frotiu, eco de parti
moi, serologie
Diagnostic diferențial
1. Boala gură-mână-picior

Acuze: disfagie, refuzul alimentației,

febră

Clinic:
Enantem: macule eritematoase →
vezicule înconjurate de halou eritematos
→ ulcerații superficiale; localizate în
special pe mucoasa linguală și/sau jugală

Exantem: macule, maculo-papule

eritemtatoase, vezicule cu halou
eritematos; localizare palmară, plantară,
fese.
Diagnostic diferențial
1. Boala gură-mână-picior
Diagnostic diferențial
2. Stomatita aftoasă

Poate însoții erupția dentară, igiena

dentară precară.

Clinic:
Ulcerații superficiale dureroase,
localizate la nivelul mucoasei orale, diam
< 1cm.

Nu este însoțită de manifestări cutanate.

Leziunile nu lasă ciatrice și pot recidiva.

Diagnostic diferențial
3. Gingivostomatita herpetică

Prodrom: febra, anorexie, iritabilitate,

cefalee, tulb digestive

Clinic:
Gingivita acută + vezicule peribucale (de
obicei unilateral) și endobucale (limba,
gingiile, faringele, mucoasa jugală).
Veziculele se rup rapid lăsând o leziune
ulcerată.

Eritemul și edemul gingiilor friabile.

3.Gingivostomatita
herpetică

A – veziculă la nivelul
limbii

B – afte la nivelul buzei

superioare

C – diseminare la nivelul
feței
 Etiologia aplaziilor medulare la copil
A. Aplazii medulare congenitale
Aplazia Fanconi
Sindromul Shwachman-Diamond
Amegacariocitoza asociată cu aplazia
radiusului (Sindromul TAR)
Sindroame nonhematologice care pot asocia în
evoluție și o aplazie medulară:
Trisomia 21; Sdr Dubowitz; Sdr Pearson
B. Aplazii medulare câștigate
Toxice: medicamentoasă, chimică,
radiații
Postvirale: VHB, VHC, CMV, EBV, HIV, virus
urlian, parvovirus
Imunologică: disgamaglobulinemie, boli imune
severe
Hematologică: hemoglobinuria paroxistică
nocturnă, aplazii medulare preleucemice
Idiopatice
Anamnestic: istoric personal și familial
negativ pentru o boală hematologică; nu a
urmat tratament cu medicație citotoxică.
Clinic: nu s-au identificat caractere
dismofice; fără hepato-splenomegalie
Paraclinic:
HLG – anemie hipocromă microcitară;
neutropenie moderată; trombocitopenie
ușoară
Frotiul sangvin – nu descrie celularitate
atipică
Serologie virală – negativă
ANA – negativi
LDH – in limite normale
Alte examene complementare:
Puncție biopsie medulară + ex citologic;
conc. serică a folatului și a vitaminei B12;
electroforeza hemoglobinei; HLA; comple-
ment; sensibilitatea la Diepoxibutan.
Evoluție
A 2-a zi după internare prezintă din cursul dimineții eritem malar.
Se suspicioneaza o Colagenoză (tricitopenie + febră + eritem malar) infirmată de serologia
negativă pentru ANA.
Evoluție
În cursul după amiezii asociază erupție eritematopapulară generalizată.

Consultul dermatologic interpretează erupția ca Exantem viral.

Evoluție
Excluderea altor cauze de exantem viral:

Eritemul infecțios / Mononucleoza Alte

Boala a 5-a infecțioasă Enteroviroză
Prodrom (febră, diaree) Exantem Rujeolă
maculopapulos
”obraji pălmuiți” Rubeolă
Amoxacilina
Erupția maculopapulară
Eritem dantelat pe Roseola infantum
trunchi și extremități Angină generalizată interpretată
ca fiind o manifestare a
Anemie, leucopenie, Scarlatina
Adenopatie Herpanginei (echovirus).
trombocitopenie
Ac. Ant. Parvovirus Limfopenie Boala Kawasaki
B19 IgM – negativi
EBV VCA IgM – Urticaria acută
negativ.
Evoluție
Evoluția clinică a fost favorabilă cu remisia febrei și vindecarea leziunilor
aftoase.

Tricitopenia s-a corectat spontan, în decurs de 7 zile, fără a fi necesară

administrarea de CER, CTS, corticoterapie sau factori de stimulare a
coloniilor granulocitare.

Exantemul viral s-a remis la 4 zile după apariție.

Complicații

1. Candidoza intestinală – o manifestare oportunistă a leucopeniei în special

a neutropeniei

2. Sindromul acut de deshidratare – disfagiei, refuzul aportului oral

Complicațiile herpanginei sunt rare și aproape exclusiv determinate de

enterovirusul A71
Ele pot fi:
 encefalita
 meningita aseptica
 paralizia acută flască
 miocardita
Prognostic
Herpangina este o boală benignă, autolimitantă (≈10 zile), cu prognostic bun.

Elemente favorabile de prognostic:

 Vital – bun, parametrii vital s-au menținut în limitele fiziologice pe
parcursul internării, fără ascensiuni febrile după administrarea
antibioticului și antitermicelor

 Al stării de sănătate – bun, vindecarea completă a leziunilor

aftoase și remisia exantemului viral fără cicatrici sau defecte de
pigmentare

 Funcțional – bun, alimentația po acceptabilă cu toleranță digestivă

bună, abord venos indemn ce permite corectarea deshidratării și
prevenirea șocului hipovolemic; rezervă medulară corespunzătoare
evidentă prin corectarea spontană a tricitopeniei
Tratamentul
Urgenta – deshidratarea – PEV
Igienodietetic:
- măsuri generale de igienă: spălarea mâinilor, dezinfectarea suprafețelor, evitarea
consumului de alimente după bolnav
- regim alimentar enteral 5x200ml/zi DO, SM

Simptomatic:
- Paracetamol 30mg/kg/zi iv
- Ibuprofen 20mg/kg/zi po
- Anaftin spray 3x2puf/zi local
- Zyrtec 2,5mg/zi po
 Tratamentul
Etiologic:

a. Antiviral – Aciclovir 20mg/kg/zi po timp de 7 zile

b. Antifungic – Fluconazol 6mg/kg/zi prima zi, 3mg/kg/zi ziua 2-5 po

Prezența febrei concomitent cu neutropenia constituie risc al suprainfecției

bacteriene, motiv pentru care s-a asociat antibioterapie parenterală:

– Ceftriaxona 90mg/kg/zi iv timp de 7 zile

 Criterii de externare. Indicații la externare.
I.Criterii de externare: HLG (ziua
1.Clinice externării)
- dispariția febrei, a enantemului și exantemului viral HGB = 10.7g/dL
- normalizarea tranzitului intestinal
- alimentație și hidratarea orală posibilă PLT = 291/mm3

2.Paraclinice WBC = 5700/mm3

- corectarea trombocitopeniei și a neutropeniei
Ne = 1800/mm3
3.Epidemiologice
- contagiozitatea ≈ 7 zile de la apariția primelor simptome (externat în ziua 11) Ly = 3000/mm3

II.Indicații la externare:
- tratamentul anemiei feriprive cu un preparat de fier po timp de 1 luna
- control peste o lună (HLG + frotiu, sideremie, feritina) in fct de asta prelungirea taratmentului
 Particularitatea cazului

Prezența anemiei, trombocitopeniei și a leucopeniei este mai rar descrisă ca

manifestare hematologică a herpanginei.
Bibliografie
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507792/

• Uptodate:
 Hand, foot, and mouth disease and herpangina
 Overview of neutropenia in children and adolescents
 Enterovirus and parechovirus infections

• Valeriu Popescu, Algoritm diagnostic și terapeutic în pediatrie,

Editura Amaltea, București, 2003, Vol. II, pag 624-635
 Add Text
Simple PowerPoint

Vă mulțumesc pentru atenție!