Consultation and

Referral

Anawat Wisetborisut, MD
Assoc. Prof.Ronnaphob Uaphanthasath MD
Department of Family Medicine
Faculty of Medicine, Chiang Mai University
เกณฑ์แพทยสภา
หมวด 2 : Communication and interpersonal skills :
2.8 บันทึกข้อมูลทางการแพทย์ เขียนใบรับรองแพทย์ ใบส่ งต่อผู้
ป่ วย ได้อย่างถูกต้องเหมาะสมตามความเป็ นจริ ง และครบ
ถ้วนสมบูรณ์
หมวด 4 : Clinical Skills
4.9 ปรึ กษาหารื อผูม้ ีความรู ้ความชำนาญ หรื อส่ งผูป้ ่ วยไปรับการ
รักษาต่อได้อย่างเหมาะสมและทันท่วงที
ว ัตถุประสงค์การเรียน
รู1. ้ บอกความแตกต่างของการส่งปรึกษาผูป้ ่ วยและการส่งต่อผูป้ ่ วยได้
2. บอกขั้นตอนในการส่ งปรึ กษาและการส่ งต่อผูป้ ่ วยได้
3. เขียนใบส่ งปรึ กษาปั ญหาของผูป้ ่ วยและใบส่ งตัวผูป้ ่ วยในเวชปฏิบตั ิได้อย่างถูกต้องและ
ครบถ้วน
4. ตระหนักถึงความสำคัญของระบบการส่ งปรึ กษาและส่ งต่อ ต่อตัวผูป้ ่ วย ซึ่งทำให้การ
ดูแลรักษาโรคและการเจ็บป่ วยของผูป้ ่ วยเป็ นไปอย่างเหมาะสม และเกิดประโยชน์
สูงสุ ดแก่ตวั ผูป้ ่ วย
5. ตระหนักถึงการมีส่วนร่ วมของผูป้ ่ วยในการกำหนดแผนการรักษา การส่ งต่อ ต่อ
ประโยชน์ในการรักษา การสร้างสัมพันธ์อนั ดีระหว่างแพทย์และผูป้ ่ วย รวมไปถึงการ
เคารพการตัดสิ นใจของผูป้ ่ วย
6. อธิบายชนิดของการส่ งต่อผูป้ ่ วยและเลือกใช้ได้อย่างถูกต้องเหมาะสมกับปั ญหาของผู ้
ป่ วย ในการทำเวชปฏิบตั ิได้
 ้ หา
ขอบเขตของเนือ
1. Consultation
- Definition of consultation
- Communication process
- Step of consultation
- Influence factors on the consultation
2. Referral
- Definition of referral
- The difference between Consultation
and Referral
- Type of referral
3. Case scenario
 ระบบการให้การดูแลสุขภาพ (Health
Care Delivery System) ของประเทศไทยนัน
้
แบ่งออกเป็ น 3 ระดับ
• การดูแลปฐมภูม ิ (Primary Care) หมายถึง
ระบบการให ้การดูแลสุขภาพโดยบุคลากรทาง
สุขภาพทีอ
่ ยูใ่ นชุมชน เชน่ สถานีอนามัย ศูนย์
แพทย์ชม
ุ ชน คลินก ิ เอกชนในชุมชน
• การดูแลทุตย ิ ภูม ิ (Secondary Care) หมายถึง
ระบบการให ้การดูแลสุขภาพโดยบุคลากร
ทางการแพทย์ผู ้เชย ี่ วชาญ เชน
่ โรงพยาบาล
ชุมชน โรงพยาบาลทัว่ ไป โรงพยาบาลจังหวัด
เป็ นต ้น

• การดูแลตติยภูม ิ (Tertiary Care) หมายถึง

ระบบการดูแลโดยผู ้เชย ี่ วชาญพิเศษ ทีไ่ ด ้รับการ
ปรึกษา และสง่ ต่อผู ้ป่ วยมาอีกทีหนึง่ จากระบบ
การดูแลปฐมภูมห ิ รือทุตย ่ โรงพยาบาล
ิ ภูม ิ เชน
ศูนย์ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย เป็ นต ้น
 Diabetes mellitus Internal Medicine Endocrine

Hypertension Internal Medicine Cardio

81 Years old, Thai Men

Allergic rhinitis ENT
Came to the hospital with

Osteoporosis Orthopedic

Benign Prostatic Hyperplasia Uro Surgery

Colon cancer Surgery GI

 What will happen if…
There was no communication
between those specialties?

• A failure to communication can be as

harmful to the patients as a missed
diagnosis or and error of treatment

Ian R. Mc Whinney, A Text Book of family Medicine 3rd edition, 2009

Consultation
• The doctor responsible
for the patient asks a
colleague for his or her
opinion about the patient
• Consultant : A person
who is consulted

Ian R. Mc Whinney, A Text Book of family Medicine 3rd edition, 2009

 Generalist to Specialist

Consultant EYE

Diabetic retinopathy
Responsible
Physician Diabetic nephropathy MED

87 years old male, DM, HT , OA knee,

living alone, low economic status Home health care

Home visit unit

Generalist to Generalist
Living alone, low economic status
Generalist to other health personnel
Social service network, Health volunteer
 Type of consultation
Formal Informal

Epstein RM. Communication between primary care physicians and consultants. Arch Fam Med 2005;4:403-9
 Information consultation

Telephone On the corridor Coffee room

Epstein RM. Communication between primary care physicians and consultants. Arch Fam Med 2005;4:403-9
 Steps of consultation
The physician requesting consultation

List all the significant problems of the patient

Explained to the patient

The consultant write back promptly

Ian R. Mc Whinney, A Text Book of family Medicine 3rd edition, 2009
 Requesting consultation
• Write in the medical
record directly, e.g.
chart, OPD card
• In the consultation form
• In emergency or
urgent, may be contact
the consultant directly

Ian R. Mc Whinney, A Text Book of family Medicine 3rd edition, 2009

List all the significant problems
1. The problem lists should be clarified
2. Important history and physical
examination
3. Related investigation
4. Previous treatment and outcome
5. Objective for consultation

Ian R. Mc Whinney, A Text Book of family Medicine 3rd edition, 2009

 The consultant write back promptly

1. The consultant answer the

consultation in a consulting form
or contact directly
2. Plan of treatment or further
investigation

Ian R. Mc Whinney, A Text Book of family Medicine 3rd edition, 2009

 Explaining to the patient
1. The reason / indication for the
consultation should be explained to
the Patients
2. Make an agreement with the patient
before consulting e.g. some special
issue – psychiatric consultation

Ian R. Mc Whinney, A Text Book of family Medicine 3rd edition, 2005

 Failure to consult
1. A failure by physicians to appreciate
their own limitation
2. A feeling that consultation and referral
are a personal defeat

“A readiness to consult is usually a

sign of maturity and self-confidence”

Ian R. Mc Whinney, A Text Book of family Medicine 3rd edition, 2009

Consultation
VS
Referral
Referral system, involves sending a
patient to another physician for ongoing
management of specific problem , with the
exception that the patient will continue to see
the original physician for coordination of total
care.
Also defined as… a process in which the P.H.C
physician who has lesser facilities to manage
clinical condition seeks the assistance of
specialist partner with resources to guide in
managing clinical episode.
 When to refer ?
• When the family physician need specified
investigation or advice.
• When the family physician is dissatisfied with the
patient's progress or unsure of the diagnosis.
• When the patient or his family shows doubt or
lack confidence in the of diagnosis or
management.
• Medical-legal concerns by the physician, the
patient or both .
STEPS OF THE REFERRAL PROCESS
1. Establish a good relationship with the patient.
2. Establish the need for a referral.
3. Set objectives for the referral.
4. Explore resources availability.
5. Patient decides to use or not use.
6. Make pre-referral treatment.
7. Facilitate, coordinate referral.
8. Evaluate and follow up.
Types of Referral
Interval referral
The patient is referred for complete care for a limited
period
ต ัวอย่างเชน ่ ผูป้ ่ วยโรคความด ันโลหิตสูงและไขม ันใน
เลือดสูงร ับการร ักษาอยูท ่ โี่ รงพยาบาลชุมชนก ับแพทย์
ท่านหนึง่ ต่อมาผูป ้ ่ วยมีอาการปวดท้องน้อยด้านขวา มีไข้
ได้ร ับการวินจ ิ ฉ ัยว่าเป็นไสต ้ งิ่ อ ักเสบ แพทย์เจ้าของไข้ท ี่
โรงพยาบาลชุมชนจึงสง ่ ต ัวผูป ้ ่ วยไปร ับการร ักษาโดย
ั
การผ่าต ัดก ับศลยแพทย์ ในโรงพยาบาลประจำจ ังหว ัด
ระหว่างนน ั
ั้ ศลยแพทย์ ทโี่ รงพยาบาลประจำจ ังหว ัดจะ
เป็นแพทย์เจ้าของไข้ทใี่ ห้การดูแลร ักษาผูป ้ ่ วยรายนีใ้ น
ทุกๆ ด้าน ไม่เพียงแต่ไสต ้ งิ่ อ ักเสบ หล ังจากให้การร ักษา
เสร็จเรียบร้อยแล้ว ศลยแพทย์ ั ทา่ นนนจะส
ั้ ่ ต ัวผูป
ง ้ ่ วย
Collateral referral
The referring physician retains overall responsibility,
but refers for care some specific problem
การสง่ ต่อผู ้ป่ วยเพือ่ รับการรักษาร่วมกัน หมาย
ถึง การแบ่งความรับผิดชอบในการดูแล
รักษาผู ้ป่ วยบางสว่ นในปั ญหาทีจ ่ ำเพาะไป
ให ้แพทย์ผู ้เชย ี่ วชาญทำการรักษา โดย
แพทย์เจ ้าของไข ้ยังคงเป็ นผู ้ทีม ่ คี วามรับผิด
ชอบในการดูแลรักษาผู ้ป่ วยมากทีส ่ ด
ุ
Cross-referral
The patient referring to see another physician, and
the referring physician accepts no further responsibility
การสง่ ต่อผู ้ป่ วยไปรับการดูแลรักษากับแพทย์
อีกท่านหนึง่ โดยถาวร หมายถึง การถ่ายโอน
ความรับผิดชอบในการดูแลรักษาผู ้ป่ วยของ
แพทย์เจ ้าของไข ้ ไปยังแพทย์ทา่ นอืน ่ ทัง้ หมด
โดยแพทย์ทา่ นนัน ้ จะกลายเป็ นแพทย์เจ ้าของ
ไข ้คนใหม่ โดยแพทย์ทา่ นเดิมจะไม่มส ี ว่ นร่วม
รับผิดชอบในการดูแลรักษาคนไข ้รายนีอ ้ กี ต่อไป
Split referral
Multiple specialists, responsibility is divided

การสง่ ต่อผู ้ป่ วยแบบแยกสว่ น หมายถึง การทีม่ ี

แพทย์ผู ้เชย ี่ วชาญหลายสาขาให ้การดูแลรักษาผู ้
ป่ วย โดยแบ่งความรับผิดชอบในการดูแลผู ้ป่ วย
ออกเป็ นสว่ นๆ ตามระบบและความผิดปกติทเี่ กิด
ขึน้ กับผู ้ป่ วย จึงเป็ นการยากทีจ
่ ะบอกว่าแพทย์ทา่ น
ใดมีความรับผิดชอบในตัวผู ้ป่ วยมากทีส ่ ด
ุ ทำให ้
เกิดความลำบากในการประสานงานการดูแลรักษา
ผู ้ป่ วยของแพทย์เจ ้าของไข ้ให ้มีประสท ิ ธิภาพ
 QUIZ
1. ผูป้ ่ วยชายอายุ 58 ปี เป็ นโรคเบาหวานมา 6 ปี รักษาอยูท่ ี่ รพ.ชุมชน วัน
นี้ผปู้ ่ วยต้องเข้าไป รพ.จังหวัดเพื่อไปตรวจตาว่ามีโรคเบาหวานขึ้นตา
หรื อไม่ Collateral Referral

2. ผูป้ ่ วยหญิงอายุ 43 ปี แผนกศัลยกรรม กำลังจะเข้ารับการผ่าตัด Elective

Laparoscopic Cholecystectomy แต่พบว่ามี EKG ผิดปกติ ทางแผนก
ศัลยกรรมจึงส่ งปรึ กษาอายุรกรรมเพื่อประเมินก่Preoperative
อนการผ่าตัconsultation
ด
3. ผูป้ ่ วยชายอายุ 23 ปี เป็ น SLE มีปัญหาเรื่ อง Acute Renal failure โดยม
ี Nephro Med คอยดูและ มีปัญหา Anemia ทาง Hemato Med ดูแล มี
ปัญหา Pneumonia และ Sepsis ทาง Chest Med ดูแล และมีปัญหา
Alteration of consciousness ทาง Neuro Med คอยดูแล Split  Referral
สรุปว ัตถุประสงค์การ
เรี ย นรู ้
1. บอกความแตกต่างของการส่ งปรึ กษาผูป้ ่ วยและการส่ งต่อผูป้ ่ วยได้
2. บอกขั้นตอนในการส่ งปรึ กษาและการส่ งต่อผูป้ ่ วยได้
3. เขียนใบส่ งปรึ กษาปั ญหาของผูป้ ่ วยและใบส่ งตัวผูป้ ่ วยในเวชปฏิบตั ิได้อย่างถูกต้องและ
ครบถ้วน
4. ตระหนักถึงความสำคัญของระบบการส่ งปรึ กษาและส่ งต่อ ต่อตัวผูป้ ่ วย ซึ่งทำให้การ
ดูแลรักษาโรคและการเจ็บป่ วยของผูป้ ่ วยเป็ นไปอย่างเหมาะสม และเกิดประโยชน์
สูงสุ ดแก่ตวั ผูป้ ่ วย
5. ตระหนักถึงการมีส่วนร่ วมของผูป้ ่ วยในการกำหนดแผนการรักษา การส่ งต่อ ต่อ
ประโยชน์ในการรักษา การสร้างสัมพันธ์อนั ดีระหว่างแพทย์และผูป้ ่ วย รวมไปถึงการ
เคารพการตัดสิ นใจของผูป้ ่ วย
6. อธิบายชนิดของการส่ งต่อผูป้ ่ วยและเลือกใช้ได้อย่างถูกต้องเหมาะสมกับปั ญหาของผู ้
ป่ วย ในการทำเวชปฏิบตั ิได้