Managementul durerii pentru pacienții cu

boală renală cronică în cadrul asistenței

medicale primare.
 Introducerea

Durerea este raportată în mod obișnuit de pacienții cu boală renală cronică (IRC) și
boală renală în stadiu terminal (IRST).
 De fapt, 60% până la 90% dintre persoanele cu CKD care primesc terapie de
substituție renală (RRT), cum ar fi hemodializa și dializa peritoneală (DP),
experimentează durere. 
Dintre acești pacienți, până la 75% își descriu regimurile de durere ca fiind
inadecvate. 
Sechelele durerii insuficient gestionate includ scăderea calității vieții și a satisfacției,
scăderea complianței la dializă, tulburările psihologice și creșterea spitalizărilor.
Deși gestionarea adecvată a durerii la pacienții cu BRC necesită adesea o
abordare multidisciplinară, furnizorul de asistență medicală primară este de
obicei responsabil pentru inițierea acestui proces.
https://journals.lww.com/tnpj/fulltext/
2020/01000/
pain_management_for_patients_with_chronic_ki
 Originile durerii în CKD

Etiologiile durerii la pacienții cu CKD pot fi fie simple, fie complicate de

diagnosticat.
 Simptomele pot varia de la durerea resimțită ca rezultat direct al unui proces de
boală renală subiacentă, cum ar fi boala renală polichistică autosomal dominantă,
până la sechelele durerii asociate cu boli sistemice și comorbide subiacente, cum
ar fi diabetul, bolile vasculare periferice și diferite procese musculo-scheletice.
Durerea poate fi, de asemenea, experimentată ca rezultat direct al hemodializei
sau procedurii de DP. 
Este important să ne amintim o triadă de diagnostice care se suprapun adesea la
pacienții care se confruntă cu durere: anxietate, depresie și insomnie. Aceste
afecțiuni alimentează în continuare un ciclu de provocări care coincid cu tratarea
durerii care se manifestă în acest subgrup al populației de durere cronică.
https://journals.lww.com/tnpj/fulltext/
2020/01000/
pain_management_for_patients_with_chronic_kid
https://journals.lww.com/tnpj/fulltext/
2020/01000/
pain_management_for_patients_with
_chronic_kidney.4.aspx
Evaluarea durerii și instrumente de screening

Adaptarea unui regim adecvat de durere pentru pacientul cu BRC

începe cu o evaluare amănunțită a istoricului durerii pacientului.
Această evaluare ar trebui să aducă simptome legate de trei atribute
majore ale durerii: intensitatea, cronicitatea și tipul. Chiar și pentru
furnizorul cu experiență, obținerea de informații specifice acestor trei
definitori ai durerii se poate dovedi o provocare, astfel încât utilizarea
instrumentelor de evaluare precum linia de întrebări „PQRST” poate
ajuta la obținerea unui istoric complet al durerii.
 Informațiile obținute atunci când se utilizează oricare sau o combinație
a instrumentelor de evaluare menționate mai sus pot ajuta la ghidarea
regimului de tratament ales pentru fiecare pacient. 

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
32941189/
Componentele evaluării Întrebări de explorat
P=Provocă și paliează
Ce cauzează durerea?
Ce face durerea mai bună sau mai rău?
Q=Calitate
Cum se simte durerea?
Este
ascuțit? Plictisitor? Înjunghiere? Ardere? Zdrobire?

R=Regiune și radiație
Unde este localizata durerea?
Este limitat la un singur loc?
Iradiază durerea? Dacă da, unde?

S=Severitate Cât de severă este durerea?

T=Timp (sau temporal) Când a început durerea?
Este prezent tot timpul?
Ești fără durere noaptea sau ziua?
Ești fără durere la mișcare?

https://cjasn.asnjournals.org/content/
14/6/917#T6
 Cele cinci principii ale managementului durerii în contextul CKD
avansat
Principiu Descriere
"Prin gura"  Administrarea orală este cea mai sigură și, prin urmare, de
obicei preferată.
 Dacă ingestia sau absorbția este incertă, analgezicele trebuie
administrate pe căi alternative, cum ar fi transdermic, rectal sau
subcutanat.
„La ceas” • Pentru durerea continuă sau previzibilă, analgezicele trebuie
administrate în mod regulat. În plus față de doza obișnuită, ar
trebui să fie disponibile medicamente suplimentare „de revoluție”
sau „de salvare”, „la nevoie”.
„Pe scară” • Managementul farmacologic trece treptat de la nonopioide la
opioide cu doze mici.
Medicamentul trebuie utilizat în doza totală tolerată înainte de a
trece la nivelul următor.
„Pentru individ”  Doza „corectă” pentru opioide puternice este cantitatea
necesară pentru a calma durerea fără a produce efecte
secundare intolerabile. Evaluarea beneficiului și a toxicității este
esențială.
• Dacă o persoană constată că un anumit opioid puternic
provoacă efecte adverse inacceptabile, trebuie căutată o
alternativă
"Atenție la  Durerea se modifică în timp; prin urmare, este nevoie de o
detalii" reevaluare continuă.  Efectele secundare ale opioidelor trebuie
Considerații specifice în CKD avansată
Pacienții cu HD au acces ușor intravenos. Cu toate acestea,
aceasta trebuie evitată ca cale de administrare a
analgezicelor pentru a optimiza siguranța și a minimiza riscul
de abuz și dependență.
 Unii pacienţi cu durere uşoară până la moderată pot obţine o
ameliorare adecvată a durerii doar cu dozarea analgezice după
HD. Un exemplu ar fi durerea neuropatică ușoară până la moderată
administrată cu gabapentin postdializă.
Selectarea atentă a analgezicelor cu titrare treptată este
esențială
Durerea cronică este adesea experimentată în contextul a
numeroase alte preocupări fizice, psihosociale și spirituale,
inclusiv probleme legate de sfârșitul vieții. O atenție
deosebită acordată acestor alte aspecte nu trebuie uitată
dacă strategia de management al durerii trebuie să aibă
succes.
 Nu există studii privind utilizarea pe termen lung a
analgezicelor la pacienții cu BRC. Trebuie acordată o atenție
deosebită eficacității și siguranței.
 Analgezice de evitat la pacientii cu IRC avansat
Analgezic Detalii
AINS (pentru durerea Limitarea majoră este toxicitatea gastrointestinală datorată inhibării secreției de mucus citoprotector și
cronică) ( 20 ) agregării trombocitelor afectate care duc la ulcerații și sângerări. Riscul crește în severitate și frecvență
odată cu creșterea în vârstă: utilizarea AINS crește de patru ori riscul de sângerare gastrointestinală la
vârstnici.
La pacienții cu funcție renală reziduală, AINS pot provoca și: o reducere a RFG care poate fi severă și
ireversibilă dacă pacientul are scăderea volumului circulant efectiv; retenția de sodiu și apă, care poate
agrava hipertensiunea și hiperkaliemia.

Codeina Un opioid slab care este metabolizat de enzima CYP2D6 din ficat în metabolitul său activ morfină, care
asigură efectul analgezic. Doar aproximativ 5%-10% din codeină este metabolizată în această cale, cea mai
mare parte a dozei administrate fiind convertită în metaboliți inactivi.
Atât codeina, cât și metaboliții săi sunt excretați de rinichi și se acumulează la pacienții cu insuficiență
renală.

Hidrocodonă Un opioid puternic semisintetic sintetizat din codeină: 99% din aprovizionarea mondială este consumată în
Statele Unite, unde este cel mai frecvent prescris opioid, inclusiv pentru pacienții cu BRC. Aproximativ 26%
este excretat prin urină fie nemodificat, fie ca metabolit; prin urmare, se speră că insuficiența renală va avea
doar un efect minim asupra clearance-ului medicamentului.

https://cjasn.asnjournals.org/
content/14/6/917#T6
Metabolismul opioidelor și CKD avansată
 Pacienții cu insuficiență renală prezintă un risc crescut pentru efectele adverse ale opioidelor
datorită eliminării reduse și acumulării crescute a analgezicelor părinte și/sau a metaboliților
activi. Analgezicele pot fi eliminate și prin dializă, ceea ce duce la efecte analgezice incerte în timpul
tratamentului.
 Riscurile de toxicitate la opioide, răspunsul analgezic slab și interacțiunile medicamentoase sunt
determinate în mare măsură de sistemul (sistemele) enzimatic care metabolizează opioidul și de
factorii genetici ai pacientului și de afecțiunile medicale (mai ales, boala renală sau hepatică). 
 Metabolismul opioidului are loc în principal în ficat, metaboliții (și diferitele grade ale
medicamentului părinte) sunt excretați de rinichi.
 Metabolismul opioidului are ca rezultat producerea atât de metaboliți inactivi, cât și activi, dintre
care unii pot fi mai puternici decât compusul de bază.
 Selectarea atentă a opioidelor este esențială, iar înțelegerea metabolismului opioidelor este
importantă în această determinare.
 Există două forme de metabolism care apar în ficat: metabolismul de fază 1, care de obicei
supune medicamentul la oxidare sau hidroliză; și metabolismul de fază 2, care conjugă
medicamentul.
 Opioidele pot suferi metabolismul de faza 1, metabolismul de faza 2 sau ambele.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
32941189/
 Metabolismul opioidelor și CKD avansată
 Enzima CYP3A4 metabolizează > 50% dintre medicamente, astfel încât opioidele metabolizate de
această enzimă au un risc ridicat de interacțiuni medicament-medicament. 
 Utilizarea concomitentă a substraturilor și inhibitorilor CYP3A4 poate crește concentrația de opioid
părinte, prelungind astfel efectul analgezic sau toxicitatea.
 Inductorii CYP3A4 pot reduce nivelurile de opioide și, prin urmare, pot reduce efectul analgezic.
 Medicamentele care sunt metabolizate prin glucuronidare de fază 2, cum ar fi hidromorfona, au un
potențial minim de interacțiune medicamentoasă. 

https://cjasn.asnjournals.org/
content/14/6/917#T6
Metabolismul opioidelor și CKD avansată

https://
cjasn.asnjournals.org/
content/14/6/917#T6
Opioide recomandate pentru gestionarea
durerii la pacienții cu BRC avansată
Având în vedere modificările minime ale cineticii în insuficiența renală,
hidromorfona, fentanilul, metadona și buprenorfina pot fi opioide
potențial utile. Ei par să aibă un efect analgezic stabil în timpul HD.
 Hidromorfona are avantajul de a nu suferi metabolismul de fază 1,
evitând astfel complicațiile toxicității imprevizibile și interacțiunile
medicamentoase observate cu opioidele metabolizate de CYP2D6 și
CYP34A. 
Metadona și fentanilul nu produc metaboliți activi. 
Este necesară prudență atunci când se utilizează buprenorfină, deoarece
inversarea depresiei respiratorii induse de buprenorfină poate fi întârziată și
inconsecventă, necesitând doze mari de naloxonă.
https://cjasn.asnjournals.org/
content/14/6/917#T6
 Opioide recomandate
• Hidromorfonă-Un agonist puternic al receptorului µ care este de aproximativ 5-7 ori mai
puternic decât morfina după administrare orală și de aproximativ trei ori mai puternic
după administrare intravenoasă. Începeți cu 0,5 mg pe cale orală (sau 0,2 mg
subcutanat) la fiecare 4-6 ore. H3G se acumulează între tratamentele de dializă, 
• Fentanil- Un opioid sintetic puternic care este de 50-100 de ori mai puternic decât
morfina. Nu este recomandat la pacienții care nu au primit opioide.
• Metadonă-Un opioid sintetic puternic cu activitate în principal la receptorul µ .
Metabolismul hepatic în metaboliți inactivi, cu aproximativ 20% excretați nemodificat în
urină. La pacienții care sunt anuri, metadona este excretată exclusiv în fecale, fără
acumulare semnificativă în plasmă. Începeți 1-2 mg la fiecare 12-24 ore pe cale orală.
• Buprenorfina- Un opioid semisintetic puternic. Este un agonist parțial al receptorului p și
un antagonist al receptorului k . HD nu pare să afecteze nivelurile plasmatice de
buprenorfină, iar efectul analgezic este stabil în timpul HD

https://cjasn.asnjournals.org/content/14/6/917#T6
 O Abordare generală a managementului
farmacologic al durerii pentru pacienții cu
BRC avansată

https://
cjasn.asnjournals.org/
content/14/6/917#T6