Audit Klinis

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

 ISU HANGAT TERKAIT MUTU
• Patient Centered Care 
Hak-hak pasien diperhatikan
• Patient Safety & Quality
• Kendali biaya
• Keluhan dan tuntutan pasien
(aspek hukum)
• Fraud
• Pandemi Covid-19
 Peraturan
perundangan terkait
dengan hak dan
kewajiban pasien
• UU No 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan Pasal 4 sd Pasal 8
• UU No 29 tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran Pasal 52
• PMK No 75 tahun 2014
• Kodeki tahun 2012 Penjelasan Pasal
10
• Lampiran PMK No 46 tahun 2015
tentang Akreditasi FKTP, pada standar
akreditasi Pusk Bab 7: kewajiban
untuk memperhatikan hak dan
kewajiban pasien dalam pelayanan
 IOM Six
Dimensions
Apa yang diharapkan oleh pasien?

Safe, Effective, and Efficient Care

Florence Nightingale-1854
 Bagaimana mewujudkan
pelayanan pasien
yang
aman, efektif, dan efisien ?
1. Penerapan panduan praktik klinis yang berbasis bukti klinis terkini
(best available evidence)
• Asuhan Medis • Asuhan Farmasi
• Asuhan Keperawatan • Asuhan Gizi
• Asuhan Kebidanan • Asuhan profesi kesehatan
lain
2. Penerapan audit klinis untuk meningkatkan pelayanan pasien dan
outcome klinis
Audit klinis
• Clinical audit is a quality
improvement process that
seeks to improve patient care
and outcomes through
systematic review of care
against explicit criteria and
the implementasion of change
(National Institute for Clinical
Excellence – NHS)
 Audit Klinis
• A systematic activity that applies knowledge
about good clinical practice to day-to-day
delivery of patient care (Health care quality
quest, 2008)
• Kajian sistematis dengan menerapkan
pengetahuan tentang praktik klinik yang baik
dalam pemberian asuhan pasien sehari-hari
Mengapa perlu melakukan audit klinis ?

• To improve and account for quality

– Perbaikan/peningkatan mutu
– Wujud pertanggung jawaban bahwa pelayanan
yang diberikan adalah bermutu
 Karakteristik audit klinis
Katakteristik Audit klinis berdasar kriteria
Lingkup Mengukur kepatuhan/kesesuaian thd
standar/kriteria/ekspektasi ttg mutu
layanan

Alasan melakukan Menilai apakah praktik klinis yang

dilakukan acceptable yaitu konsisten
dengan “good practice”

Bagaimana mutu diukur Mutu diukur terhadap krtiteria yang

didefinisikan dengan jelas/standar yang
ditetapkan, dan memeriksa variasi thd
kriteria/standar tsb

Luaran audit Konfirmasi bahwa praktik yang baik

dilakukan atau perlu dilakukan
perbaikan/peningkatan/inovasi thd
praktik klinik
 Apa yang harus dilakukan
sebelum berniat untuk
melakukan audit

• Pastikan apa tujuan melakukan

audit:
– Apakah dilakukan dengan tujuan
secara langsung untuk meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien ?
• Apakah audit dilakukan untuk
memastikan praktik yang dilakukan
sekarang adalah praktik yang baik
dan/atau untuk meningkatkan
praktik yang ada sekarang ?
• Adakah
standar/kriteria/indikator/penguk
uran yang jelas yang ditetapkan
untuk digunakan sebagai acuan ?
• Apakah
standar/kriteria/indikator/
pengukuran tersebut akan
dibandingkan dengan
praktik yang dilakukan
sekarang ?
• Apakah betul-betul (unit
kerja/tim klinis) ingin
melakukan audit klinis
untuk meningkatkan
mutu/keselamatan
pasien?
Aspect of the structure, processes, and outcomes of care
are selected and systematically evaluate against explicit criteria
AUDIT Klinis harus ditindaklanjuti dengan
upaya perbaikan/ peningkatan/inovasi
terhadap temuan dan rekomendasi audit
• Where indicated, changes
are implemented at an
individual, team, or
service level and further
monitoring is used to
confirm improvement in
health care delivery
Pertanyaan-pertanyaan yang perlu dijawab
sebelum menyusun program audit klinis

What: apa yang akan diaudit Subjek/topik audit

Why: mengapa perlu dilakukan Tujuan audit

audit pada topik tersebut

Who: siapa yang terdampak Stakeholders: praktisi klinis yang

dengan dilaksanakannya audit tsb terlibat atau terdampak oleh
kegiatan audit
Who: siapa yang akan diaudit Populasi/sampel

When: kapan audit akan dilakukan Periode waktu audit

How: bagaimana audit akan Strategi/cara pengumpulan data

dilakukan
Tahapan/Langkah audit klinis
 Langkah-langkah audit klinik
(Ogilvie, G., Walsh, A., Rice, S: The Problem-based Medical Audit Program: Influence on
Family Practice Residents’ Knowledge and skills: Fam Med 1998:30(6):417-20)

• 1. Memilih topik audit

• 2. Menetapkan standar/kriteria audit
• 3. Menyusun lembar kerja dan instrumen audit
• 4. Melaksanakan audit
• 5. Membandingkan kinerja dengan target
standar/kriteria, cari peluang perbaikan, lakukan
paparan hasil audit
• 6. Implementasi perubahan
• 7. Kembali ke langkah 1
 Persiapan audit klinis
• Melibatkan pasien dan pihak-pihak yang terkait dengan proses pelayanan
pasien
• Pemilihan judul (topik audit)
• Menetapkan tujuan audit klinis
• Dukungan untuk dilaksanakan audit:
– Kebijakan dan prosedur audit klinis
– Pembentukan tim audit klinis
– Pembiayaan
– Waktu
• Menyiapkan tenaga yang kompeten untuk melakukan audit
 Pemilihan topik
• Kembangkan ide-ide (misal dg
curah pendapat) untuk
mengiventarisasi topik-topik apa
saja yang akan diaudit)
• Lakukan pemilihan topik yang
prioritas
–3H+1P
– Adanya komplain atau klaim
– Adanya insiden keselamatan pasien
– Adanya inefisiensi dalam pelayanan
 Matriks untuk prioritas

Usulan topik Kriteria untuk memprioritaskan Hasil Peringkat

perkal
ian
Frekuensi Risiko Besarnya masalah
 Hal-hal yang dapat diaudit

1. Dasar 3. Hasil perawatan

- Justifikasi diagnosis - Status keluar rawat
inap
2. Pengelolaan yang perlu - Lama rawat inap
- Justifikasi - Kematian
pembedahan
- Justifikasi tindakan 4. Komplikasi-komplikasi
khusus
- Justifikasi 5. Lain-lain
pemondokan
Menetapkan tujuan audit

• To improve/
to enhance
• To ensure
• To change
 Tujuan audit
• Suatu pernyataan apa yang praktisi klinis ingin capai
dengan dilakukannya audit klinis
• KATA KERJA + Fokus mutu yang akan diukur + Subjek
• Menurunkan kejadian ido pada pasien pasca
tindakan bedah minor di puskesmas
• Menurunkan lama waktu perawatan pasien febris di
puskesmas
• Menurunkan angka kematian pasien persalinan di
puskesmas
 Kata kerja
• Memastikan (confirming)
• Meningkatkan (improving)
• Mengubah (to change)
 Fokus mutu (ingat dimensi mutu)
• Akseptabilitas
• Aksesibilitas
• Ketepatan
• Keefektifan
• Efisiensi
• Keamanan
• Ketepatan waktu
• Kelengkapan
 Subjek yang akan diaudit
• Populasi pasien yang akan diaudit, misalnya:
– Semua pasien rawat inap
– Pasien dengan diagnosis typhoid
– Pasien suspek covid 19 yang diisolasi di rumah
• Apakah seluruh populasi ataukah akan dilakukan sampel
• Jika dilakukan sampel:
– Random sample
– Non random:
• Purposive sample
• Accidental sample
– Jumlah sampel: penghitungan sampel (dapat gunakan sample size
calculator)
 Menetapkan kriteria audit klinis

• Sesuatu yang digunakan untuk mengkaji kualitas pelayanan yang

disediakan (oleh individu, tim, unit kerja, organisasi)
– Pernyataan yang menetapkan apa yang diukur
– Representasi dari elemen pelayanan yang dapat diukur secara objektif
– Tingkat kinerja yang digunakan sebagai acuan (level of performance)
 Kriteria

• Struktur : ketersediaan sumber daya

• Proses : kesesuaian terhadap panduan praktik klinis
• Outcome : outcome klinis
 Menetapkan standar/kriteria untuk
pengukuran
• Referensi
• Bukti-bukti klinis (clinical evidence)
• Standar/guideline yang ditetapkan (profesi,
peraturan perundangan, panduan dari sumber
yang dapat dipertanggung jawabkan,
ketentuan/protokol yang ditetapkan oleh
pemerintah)
 Mengukur tingkat kinerja
(measuring level of performance)

• Merencanakan pengumpulan data:

– Menetapkan waktu pengumpulan data
– Menyusun instrumen pengumpulan data
– Menetapkan sumber data
– Menetapkan jumlah sampel
– Menetapkan cara pengumpulan data: retrospektif atau konkuren ?
– Menetapkan cara analisis data
• Melaksanakan pengumpulan data
• Melakukan analisis data: kesesuaian/ketidak sesuaian, analisis sebab terjadi ketidak
sesuaian
 Menentukan unsur-unsur yang akan diukur
(clinical audit measure)
• Clinical audit measure:
– Cara untuk melakukan kuantifikasi mutu pelayanan
pasien
– Kasus, kejadian, situasi atau kondisi yang dapat
menjelaskan bahwa pelayanan yang diberikan bermutu
– Tingkat capaian yang diinginkan
– Pengukuran dilakukan untuk menunjukkan akuntabilitas
dan untuk peningkatan mutu
• Contoh:
– Ketepatan waktu penanganan kasus emergency di igd
 Bagaimana menetapkan standar/target
pengukuran
• Standar skrining:
– Always even = 100 %
– Never even = 0 %
• Standar yang dapat diterima (berdasar
literatur atau kejibanding dengan faskes lain)
• Target yang ditetapkan
 Standar/kriteria dan pengukuran
No Standar/kriteria & unsur Target Evidens (bukti Referensi
yang diukur atau dinilai evidens
terkini)
1 Panduan Praktik Klinis ≥ 80 %
pemasangan kateter urin

2 Pemasangan kateter urin 100 %

atas indikasi yang benar

3 Dipasang tanpa indikasi 0%

yang jelas

4 Pemasangan menggunakan 100 %

tehnik aseptik yang benar

5 Meatus dibersihkan dengan 100 %

normal salin steril dan single
use pelumas steril
6 …dst
 Pengecualian thd kriteria/standar
• Pengecualian (exception): alasan klinis yang
dapat diterima sebagai alasan tidak
mematuhi/comply terhadap standar/kriteria
yang ditetapkan
• Pengecualian ini akan mempengaruhi dalam
penghitungan: numerator dan denominator
 Contoh pengukuran
• Pemeriksaan PCR pada pasien kontak erat
Covid-19 dengan gejala ringan. Target = 0 %
• Kecuali: pasien tersebut adalah petugas
kesehatan yang kontak erat tanpa
menggunakan APD standar
 Indikator pengukuran
• Numerator: pembilang
• Denominator: penyebut
• Numerator dan denominator harus didefinisikan dengan jelas
agar tidak terjadi kesalahan dalam pengukuran
• Contoh:
• Numerator: jumlah rekam medis yang diisi lengkap
• Denominator: jumlah seluruh sampel rekam medis
• Yang dimaksud lengkap adalah :…….?
• Ada tidak pengecualian, pengecualian juga harus didefinisikan
dengan jelas, karena akan mempengaruhi penghitungan
numerator dan denominator
 Pemeriksaan Pemeriksaan Tindakan Tindakan
LOS Pemberian
No Rekam Tanggal Tanggal
sesuai/tid penunjang
penunjang operasi Pemberian
Medis Masuk Keluar Alamat LOS yang sesuai / Operasi sesuai / obat obat sesuai / Keterangan
ak dilakukan tidak (kalau ada) tidak tidak

4 hari sesuai              
3-Jan 6-Jan

6 hari tidak sesuai              

3-Jan 8-Jan

2 hari sesuai              
3-Jan 4-Jan

3 hari sesuai  
 Pengumpulan data audit
• Harus jelas apa yang akan diukur
• Sumber data
• Siapa Pengumpul data
• Metoda pemilihan kasus
• Form yang digunakan
• Metoda pengumpulan data:
• Waktu pengumpulan data
• Cara koding untuk kerahasiaan
• Cara penilaian (scoring)
 Sumber data
• Register pasien
• Catatan pemberian obat
• Laporan insiden
• Data base
• Laporan PPI
• Laporan kematian
• Kuesioner kepuasan pasien
• Rekam medis
• Observasi langsung
 Rencana audit
• Unit kerja/tim :
• Judul audit :
• Tujuan audit :
• Latar belakang:
• Unit kerja yang terlibat:
• Isu etik yang perlu diperhatikan:
• Deskripsi populasi:
• Sampel dan tehnik sampling:
• Strategi pengumpulan data:
– Retrospektif ?
– Konkuren ?
– Lainnya……….
• Sumber data:
• Standar, kriteria, pengukuran yang digunakan:
• Instrumen audit (lampirkan form-form yang digunakan untuk
pengumpulan data audit)
• Rencana pelaksanaan audit:
– Mulai : tanggal
– Berakhir: tanggal
– Pengumpulan data selesai paling lambat tanggal
– Analisis data selesai paling lambat tanggal
– Review thd kasus khusus tanggal
– Pengulangan pengumpulan data (jika diperlukan) tanggal
– Rencana tindak lanjut audit diselesaikan tanggal
– Laporan diserahkan tanggal
 Contoh FORMULIR RINCIAN AUDIT
JUDUL AUDIT : TANGGAL:

TUJUAN AUDIT :

KETERANGAN JUDUL AUDIT CATATAN MEDIK PASIEN KODE INDEKS

 Diagnosis pada waktu keluar RS
 Persoalan atau kondisi
 Prosedur pembedahan
TERMASUK  
 Prosedur khusus
 Lain-lain:
  TIDAK TERMASUK  

DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU DATA PENGENAL AUDIT
PEMERIKSAAN AUDIT

UMUR Jumlah catatan medik yang dipakai:  Audit pertama

 Semua umur  6 bln terakhir :  Audit ulangan
 12 bln terkahir : tanggal audit sebelumnya:
 Tak termasuk anak di bawah umur ___  18 bln terakhir :
 Tak termasuk dewasa di atas umur ___  
 24 bln terakhir :
 Hanya antara ____ dan ____ tahun  > 24 bln terkahir:   Hanya audit medik
  Jumlah dokter yang tanggung  Hanya audit keperawatan
jawabnya berhubungan dengan judul  Audit gabungan
JENIS KELAMIN audit : ___
 Laki-laki dan perempuan Laporan kepada:
Jumlah catatan medik yg diperlukan :
 Hanya laki-laki ___
 Hanya perempuan Cara seleksi catatan medik: Unsur Panitia Audit:
 Semua, periode ______ s/d Ketua:
______ Koordinator pelaksana:
 Dipilih, sbb: Asisten audit:

PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN MENYETUJUI RINCIAN AUDIT, PEDOMAN-PEDOMAN DAN
PETUNJUK-PETUNJUK AUDIT
______________________ Konsultan
  _____________
  Nama & tanda tangan
tanggal
______________________ Ketua Komite Medik _____________
______________________ Ketua Panitia Audit _____________
______________________ Konsultan _____________

By hanevi djasri
 Contoh FORMULIR RINCIAN AUDIT
JUDUL AUDIT : Response time IGD thd kasus true emergency TANGGAL:

TUJUAN AUDIT : Memastikan ketepatan waktu penanganan kasus true emergency

KETERANGAN JUDUL AUDIT CATATAN MEDIK PASIEN KODE INDEKS
 Diagnosis pada waktu keluar RS
 Persoalan atau kondisi
 Prosedur pembedahan
TERMASUK  
 Prosedur khusus Kasus di luar jam kerja
x Lain-lain:

  Indikator klinis utama untuk IGD TIDAK TERMASUK Death on arrival  

DATA PENGENAL PENDERITA LUAS DAN JANGKA WAKTU DATA PENGENAL AUDIT
PEMERIKSAAN AUDIT

UMUR Jumlah catatan medik yang dipakai: x Audit pertama

 Semua umur x  6 bln terakhir : x  Audit ulangan
 12 bln terkahir : tanggal audit sebelumnya:
 Tak termasuk anak di bawah umur ___  18 bln terakhir :
 Tak termasuk dewasa di atas umur ___  
 24 bln terakhir :
 Hanya antara ____ dan ____ tahun  > 24 bln terkahir:  
x Hanya audit medik
  Jumlah dokter yang tanggung  Hanya audit keperawatan
jawabnya berhubungan dengan judul  Audit gabungan
JENIS KELAMIN audit : ___5
 Laki-laki dan perempuan x Jumlah catatan medik yg diperlukan :
Laporan kepada:
 Hanya laki-laki 180
___
 Hanya perempuan Cara seleksi catatan medik: Unsur Panitia Audit:
x Semua, periode ______
1 Jan s/d Ketua:
______
30 Juni 2008 Koordinator pelaksana:
 Dipilih, sbb: Asisten audit:

PERTIMBANGAN KHUSUS, KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN MENYETUJUI RINCIAN AUDIT, PEDOMAN-PEDOMAN DAN
PETUNJUK-PETUNJUK AUDIT
______________________ Konsultan
 
Kasus true emergency yang dirujuk dan sudah _____________
  Nama & tanda tangan
diberi pertolongan pertama oleh Rumahsakit lain tanggal
______________________ Ketua Komite Medik _____________
______________________ Ketua Panitia Audit _____________
______________________ Konsultan _____________
 Standar/Kriteria/pengukuran
No Kriteria/unsur yang Target Pengecualian Pengertian
diukur pencapaian dan instruksi
pengumpulan
data
 Contoh form pengumpulan data
Data Pasien Kode 00123
Umur 28 th
Sex L
Tanggal periksa
Unsur yang diukur Target Y T TB
1.
2
3
4…dst
Informasi tambahan (jika ada)

Catatan

Pengumpul data: Tanda tangan

Tanggal/jam:
Contoh matriks kompilasi pengumpulan data audit
Total Temuan

Total kasus yang Nomor pasien 1 2 3 4 ..dst

diambil:
Umur/jenis
kelamin
S K R Kp Unsur yang S/K/R/ S/K/R/ S/K/R/ S/K/R/
diukur Kp Kp Kp Kp
Pasang Kateter
sesuai indikasi
Meatus
dibersihkan dg
salin steril
Pemasangan dg
pelumas steril

Total Y Total T Memenuhi

seluruh kriteria

S = Sesuai, K: Pengecualian, R: perlu review, Kp: Komplikasi

 Analisis temuan audit
• Fish bone diagram
 Tindak lanjut audit
• Berdasarkan hasil analisis temuan audit
• Lakukan PDCA atau
• Lakukan PDSA (jika perlu ujicoba)
 Merencanakan perubahan/inovasi
• Tetapkan tujuan
• Bagaimana mengukur pencapaian tujuan
• Perubahan apa saja yang perlu dilakukan
• Perencanaan Perubahan
• Laksanakan/ujicoba perubahan
• Lakukan monitoring/evaluasi dan periksa hasilnya (Check)
atau Pelajari (Study) hasil ujicoba
• Laksanakan seterusnya/kembangkan pada skala yang lebih
besar, melalui standarisasi alur/mekanisme kerja, perbaikan
kebijakan, pemanfaatan tehnologi, perubahan perilaku, dsb
 Mengupayakan perbaikan
• Perubahan perilaku dalam pelayanan
• Merencanakan perubahan/inovasi
• Melakukan perubahan/inovasi
• Monitoring & evaluasi thd
perubahan/inovasi
 Memelihara semangat
perbaikan berkesinambungan
(sustaining improvement)

• Monitoring dan evaluasi

perubahan
• Melakukan evaluasi
terhadap kegiatan audit
• Memelihara dan mendukung
dilakukannya perbaikan yang
berkesinambungan
 Ringkasan audit

Unsur yang diukur Target Temuan

Pemeriksaan kondisi pasien 100 % Hanya 3 dari 10 pasien

sebelum tindakan yang dilakukan
pemeriksaan ulang
sebelum tindakan (30 %)

dst
 Rekomendasi hasil audit

Masalah (ketidak sesuaian) Rekomendasi

MENYUSUN LAPORAN AUDIT
KLINIS
 Isi laporan audit
• Judul
• Latar belakang
• Tujuan
• Periode (waktu) dilaksanakan audit
• Strategi pengumpulan dan sumber data:
– Populasi dan sampel
– Metoda pengumpulan data
– Sumber data
• Standar/Kriteria/Pengukuran yang digunakan
• Proses pengumpulan data
• Hasil audit/Temuan audit
• Analisis hasil/temuan audit
• Tindak lanjut yang dilakukan
• Rekomendasi untuk tindak lanjut
• Judul : tuliskan topik audit
• Latar belakang:
– Alasan mengapa perlu dilakukan audit
• Tujuan :
– Memastikan (confirmation)
– Meningkatkan (improving)
– Mengubah (to change)
• Waktu pelaksanaan audit:
– Dari tgl……sd tgl…….
• Strategi pengumpulan dan sumber data:
– Populasi dan sampel
– Metoda pengumpulan data
– Sumber data
• Standar/kriteria/pengukuran:
– Standar yang digunakan: Panduan praktik klinis
– Kriteria yang digunakan : bagian dari PPK yang menjadi focus
audit
– Pengukuran: unsur yang diukur dan bagaimana mengukurnya
• Proses pengumpulan data:
– Narasikan proses pengumpulan data
• Hasil/Temuan Audit:
– Tuliskan hasil yang diperoleh dan temuan:
• Berapa kasus yang sesuai/tidak sesuai
• Kasus yang dikecualikan, alasannya
• Hasil-hasil pengukuran
• Analisis hasil/temuan:
– Jelaskan analisis yang dilakukan missal dengan fishbone, apa penyebab ketidak
sesuaian, root-cause, dan alternative pemecahannya
• Tindak lanjut perubahan yang dilakukan dan hasilnya
• Rekomendasi:
– Rekomendasi apa yang perlu diberikan untuk sustainabilitas perubahan yang
dilakukan