z

Hepatitele
acute si cronice
 z
Introducere
 Hepatitele sunt boli inflamatorii
ale parenchimului hepatic cu
caracter acut sau cronic, cu
etiologie multiplă.
 După modul de producere,
hepatitele pot fi clasificate în:
 Clasificarea patogenică a hepatitelor
z

 Infecțioase
 Vasculare (Wegener, Behçet)
 Imunologice(LED)
 Nutriționale(dislipidemie, etilism
cr.)
 Obstructive(litiazice,
Neoplazice infiltrativetumorale)
 Iatrogene
antibiotice
anestezice
hipolipemiante
Clasificarea
z
hepatitelor infecțioase

1. Virale
 Virusuri cu tropism hepatic primar: VHA,VHB, VHC,
VHD,VHE, VHG.
 Virusuri cu tropism hepatic facultativ: herpesvirusuri(VHS,
CMV,VEB) enterovirusuri, coronavirusuri, v.amaril. virusul
rubeolic.
z
Clasificarea hepatitelor infecțioase

2.Bacteriene
 Febra tifoidă, septicemii, lues, tuberculoză
3.Parazitare
 Cryptococcus neoformans, Cryptosporidium enteritidis
4.Fungice
 Aspergillius, Candida
 Hepatitele acute virale
z
date generale

 În mod curent, prin ˝ hepatite acute ˝

sunt desemnate doar procesele
infecțioase cu etiologie virală care au
ficatul ca țintă primară.
 Hepatitele acute virale sunt inflamații
acute ale parenchimului hepatic
determinate de virusuri cu tropism
primar hepatic.
z
Modelul clinico-evolutiv al hepatitelor
acute virale
Indiferent de etiologie, hepatitele acute virale evoluează
asemănător parcurgând aceleași etape:
 Incubație
 Perioada preicterică
 Perioada icterică
 Perioada posticterică
 Perioada de convalescență
z
Modelul clinico-evolutiv al hepatitelor
acute
Incubaţia este asimptomatică iar durata variază de la
câteva zile la săptamâni sau luni in raport de virusul
implicat.
Perioada preicterică(de invazie) cuprinde
simptomatologia premergătoare instalării icterului în
care apar în formele obișnuite:
 un sindrom infecţios general (febră moderată,
astenie, mialgii, cefalee),
 un sindrom digestiv nespecific (inapetenţă,
greaţă,vărsături,discomfort abdominal,
balonare,pierderea gustului pentru fumat, durere in
hipocondrul drept)
z
Modelul clinico-evolutiv al hepatitelor
acute virale
Perioada de stare (icterică) este caracterizată de prezenţa
unor sindroame clinice majore inegale ca durată,
intensitate, semnificaţie sau prognostic:
1.Sd.icteric cu instalare insidioasă, cu urini hipercrome,
scaune decolorate uneori prurit.
2.Sd.hepato-splenomegalic
3.Sd.dispeptic care se atenuează odată cu instalarea
icterului; persistenţa=prognostic sever
4.Sd.nervos-astenic:depresie, iritabilitate, insomnie, astenie
proporţională cu gradul insuficienţei hepatice
5.Sd.hemoragipar este rar in formele comune(epistaxis,
gingivoragii,meno-metroragii)
.
z
Modelul clinico-evolutiv al hepatitelor
acute
Perioada posticterică in care survine declinul
semnelor si simptomelor aferente bolii
Perioada de convalescenţă trebuie supravegheată
atent clinic si biologic datorită posibilităţii apariţiei
recăderilor care sunt de obicei asociate cu
nerespectarea regimului de viaţă, reluarea bruscă
şi intensă a activităţilor fizice şi intelectuale,
consumul de alcool.
z
Examenele de laborator nespecifice

Consecutiv leziunilor hepatocitare se produc modificări

umorale care pot fi grupate in:
Sd. Citolitic -transaminaze crescute( 1000-4000 UI)
Sd. Hepatopriv -datorat scoaterii din circuit a
hepatocitelor necrozate-scăderea sintezei proteinelor
cu geneză exclusiv hepatica
↓concentrației de protrombină are semnificația unui prognostic
precoce (cu 24h înaintea semnelor clinice) sever.
 z
Hepatita fulminantă
 Este cea mai gravă formă de
evoluție a unei hepatite cu
prognostic extrem de sever și
posibilități terapeutice limitate.
 Hepatita fulminantă este consecința
unei necroze hepatocitare masive,
indusă imun, care determină
encefalopatia și marea insuficiență
hepatică.
 Evoluția hepatitei fulminante

 Este întotdeauna severă

 Decesul survine în 75-

85% din cazuri.
z
Diagnosticul hepatitei acute

Diagnosticul de boală se bazează pe

 1.elemente clinice(astenie, sd. dispeptic, icter, etc.) și
 2.nespecifice de laborator(↑ TGP, ↑ bilirubinei).
 Diagnosticul etiologic este serologic fiind determinați anticorpii,
de tip IgM, specifici fiecărui virus hepatitic.
z
Tratamentul

 Orice caz de hepatită acută trebuie considerată potențial

severă și trebuie atent monitorizată.
Măsurile terapeutice constau în:
1. Repaus la pat
2. Dietă adaptată formei de boală-cu excluderea proteinelor din
carne, în perioada icterică,
z
Tratamentul

proteine=4-5 g/Kgc/zi, alimentație ușoară, hidro-lacto-zaharată și

fructariană.
3.Administrare parenterală de ser glucozat 5% în formele cu
intoleranță digestivă.
4.Hepatoprotectoarele se pot administra deși eficiența lor clinică nu
a fost dovedită.
z
Tratamentul

5.Terapia hepatitei fulminante constă în asigurarea

suportului caloric,
menținerea echilibrului hidro-electrolitic,
diminuarea producerii aminoacizilor endogeni
combaterea hemoragiilor
Ca și o serie de măsuri eroice ca exsanguino-
transfuzia, plasmafereza, transplantul hepatic.
Particularități etiologice ale hepatitelor acute
z
virale
 z
Hepatita acută cu VHA

 Virusul hepatiei A este un Hepatovirus

(fam.Picornaviridae);
 virionul complet este alcătuit dintr-o capsidă care
conţine 4 proteine imunogene şi un genom ARN
monocatenar.are un singur antigen - agVHA

Virusul hepatitei A-imagine la ME

z
Virusul hepatitei A

Are o bună rezistenţă in mediul extern, se inactivează in 5 min la

100ºC şi parţial in 60min la 60ºC;este sensibil la clorinare şi la
ultraviolete dar rezistent la solvenţi organici şi acizi.
 EPIDEMIOLOGIA HEPATITEI CU VHA

Sursa
Calea de Masa
de
transmitere receptiva
infectie

DIRECTA
INDIRECTA 1“mâna
Apa si Fecal murdara”
1.Omul bolnav
Alimente orala 2Contacte Copii si adulti
cu forme
aparente sau contaminate oro-anale neimunizati
Exceptional sau care
inaparente
prin
de boala nu au trecut
transfuzii
2.Cimpanzeii prin boala
de
(exceptional)
sange

SEZONALITATE : sfârșitul verii și începutul toamnei

Imunitatea după boală este durabilă
z
Epidemiologie

Formele de manifestare ale procesului epidemiologic

Sporadic (la călători în zone endemice) şi
Endemo-epidemic (epidemii in colectivităţi instituţionalizate de copii
sau adulţi,şcolare sau familiale) cu vârfuri epidemice la 5-10 ani
prin acumularea masei receptive.
z
Epidemiologie

Apariţia bolii este condiţionată de nivelul scăzut socio-economic şi de

igienă;
în ţările sărace, copiii dobândesc imunitate in prima decadă de viaţă;
în ţara noastră, morbiditatea este de 100-200 cazuri/100.000
locuitori.
În lume sunt raportate 1.400.000 cazuri anual(OMS)
z
Tablou clinic

Incubația
Cu manifestări
este de cutanate:
2-6 săptămâni
erupții
Modalități
Neuropsihic:
de debut:
somnolență, depresie, atenție ↓
 Digestiv 60-80% din total.
Pseudochirurgical:
Apendicită,
Pseudogripal
pancretită, colecistită,etc.
 Pseudoreumatismal
 z DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC AL HEPATITEI VIRALE A
Hepatita acută VHA
Diagnosticul etiologic al hepatitei A este stabilit prin evidențierea anticorpilor anti-VHA
de tip IgM, anticorpii anti-VHA de tip IgG având semnificația unei infecții vechi.
z
Evoluție

 Proporţia de cazuri cu şi fără icter este 1/10.

 Nu se cronicizează, vindecarea este regula
 Formele fulminante sunt f.rare (0,1-1%)
 HVA evoluează sever la cei deja infectaţi cu VHB şi/sau VHC la
care determină forme fulminante
z
Hepatita acută cu VHE

Hepatita cu VHE este recunoscută ca entitate patologică distinctă,

desprinsă din grupul hepatitelor non-A non-B din 1980;
 In 1990, VHE a fost incadrat in familia Calicivirusurilor, ca gen
aparte(hepevirus) fiind un ARN-virus;
z
Hepatita cu VHE

 Hepatita cu VHE are in comun cu hepatita VHA:

1.Transmiterea fecal-orală
2.Absenţa cronicizării si a persistenţei virale
Dar se deosebeşte prin:
1.Endemicitatea restrânsă la anumite zone
geografice
2.Evoluţia severă la gravidele in ultimul trimestru
de sarcină
z
VHE-imagine la ME

 Are 10 genotipuri care se regăsesc in

diferite arii geografice, in special in Asia
şi America de Sud dar şi in America de
Nord sau Grecia, fără a se corela cu
severitate diferită a infecţiei acute.
 Circulaţia VHE a fost pusă in evidenţă
şi in România.
 Epidemiologia VHE
Incubația este de 26-42 de zile
z

Sursa de Masa
Infecție receptivă
2.Verticală
1.Omul bolnav 1.Susceptibilitatea
cu forme și rezistența la infecție
aparente Calea de sunt
sau transmisie necunoscute.
inaparente 2.Infecția este posibilă
2.Rezervor la orice vârstă.
Indirectă
animal 1.Fecal 3.Este mai frecventă
directă Apă
(porcin) orală la bărbați și mai rară
alimente
la copii.
4.Forme severe la
gravide

Profilaxia constă în măsuri generale de igienă personală și comunitară

Un vaccin este în faza de testare în China.
z
Diagnosticul hepatitei cu VHE
Diagnosticul hepatitei acute se bazează pe identificarea în ser a anticorpilor
Anti-VHE, de tip IgM.
Identificarea anticorpilor anti-VHE, tip IgG are semnificația trecerii prin infecție
 Hepatitele
z
cronice
Iulian Bejinariu

Gastroenterologie

Amg II
z
Hepatita cronica cu virus B

Hepatita cronică cu virus hepatitic B (VHB) este o condiție

clinicopatologică caracterizată prin inflamație hepatică (hepatită)
persistentă timp de minim 6 luni de la expunerea sau diagnosticul
iniţial al infecției virale B (cronică).
VHB este una dintre principalele cauze ale cirozei hepatice,
insuficienței hepatice și carcinomului hepatocelular.
Antigenul de suprafață al VHB (AgHBs) reprezintă markerul
serologic de diagnostic al infecţiei VHB; a fost descoperit în 1965,
de către Blumberg, iar în 1976 Blumberg și Alter au primit Premiul
Nobel pentru descoperirea agentului etiologic al hepatitei B.
z
z
Epidemiologie

 1/3 din populatia globului (2 miliarde) prezinta markeri de

expunere la VHB (Ac anti Hbc)
 350-400 milioane prezinta infectie cronica VHB
 Aprox 700.000 de persoane decedeaza annual ca urmare a
consecintelor VHB
z
z
Transmitere

Vertical – de la mama la nou-nascut

Orizontal
1) Produse de sange contaminate, hemodializa, transplant
2) Percutanata: ace, instrumentar medical, tatuaje, acupunctura,
taieri accidentale
3) Sexuala: prin contact sexual neprotejat cu o persoana infectata
4) Contact strans interpersonal: folosirea acelorasi produse de
igiena
 Organizarea virala
z

VHB este un ADN-virus hepatotrop,

aparținând familiei Hepadnaviridelor,
al cărui principal rezervor este specia
umană.
Structura:
1) Genomul viral: ADN
2) Nucleocapsida virala: proteina
structurala de invelis care nu este
gasita in ser - Ag Hbc (antigen Hb
core)
3) Proteina de invelis – care se
gaseste in ser in cantitate mare
(Ag Hbs)
z

Infecția cronică cu VHB este un proces dinamic rezultat din

interacțiunea între replicarea virală și răspunsul imun al gazdei. Nu
toți subiecții cu infecție cronică virală B au hepatită cronică; numai
aproximativ 50% dintre indivizii cu infecție cronică vor dezvolta
hepatită cronică, iar 15-20% ciroză hepatică.
Dintre pacienții cu ciroză compensată, aproximativ 15% evoluează,
în decurs de 5 ani, spre decompensare (ascită, icter, encefalopatie
etc.), 15% dezvoltă carcinoma hepatocelular (HCC), iar 15%
decedează ca urmare a complicațiilor bolii.
 Histologic
z

 Activitatea
inflamatorie
 Fibroza
z
Clinic

Manifestările clinice ale hepatitei cronice VHB variază de la forme complet

asimptomatice sau pauci-simptomatice (caracterizate prin simptome
ușoare, nespecifice: astenie fizică, durere în hipocondrul drept cu caracter
persistent sau intermitent) până la complicațiile cirozei (ascită, hemoragie
digestivă, encefalopatie etc.).
Examenul obiectiv poate fi normal sau pot fi întâlnite semne ale bolii
hepatice avansate: icter, eritem palmar, angioame stelate, hepato-
splenomegalie, ascită, encefalopatie.
Aproximativ 20% dintre pacienți prezintă manifestări extrahepatice
(artralgii, crioglobulinemie mixtă esențială, vasculită, glomerulonefrită,
acrodermatită, poliarterită nodoasă)
z
Evaluarea si diagnostic

1) Anamneza și examenul clinic au ca scop identificarea

factorilor de risc, a istoricului familial de infecție virală B, ciroză sau
HCC, a afecțiunilor asociate și a manifestărilor clinice, indicând
severitatea bolii și evoluția către ciroză (splenomegalie, icter,
angioame stelate etc.).
z
Evaluarea si diagnostic

2). Evaluarea activității bolii are ca scop identificarea pacienților

care necesită tratament antiviral. Creșterea transaminazelor (valori
de 2-5 ori valoarea maximă a normalului, cu TGP>TGO) este, de
regulă, singura modificare biochimică întâlnită;
Transaminazele pot fluctua între valori normale și crescute la
determinari serice succesive.
z
Evaluarea si diagnostic

3). Evaluarea severității bolii are ca scop identificarea pacienților

cu boala hepatică avansată sau ciroză hepatică și inițierea
screeningului pentru HCC.
Detectarea activitatii inflamatorii si fibrozei utilizand teste non-
invasive : Fibromax, Fibroscan sau invasive – punctia biopsie
hepatica.
z
z
 Diagnostic serologic
z

 AgHbs – pozitiv la 6 luni

de la diagnostic
 Viremia (AND VHB) –
importanta pentru
initierea tratamentului,
prognosticul si evolutia
pacientului (>2000 copii
virale)
 Ac anti Hbs – imunizarea
pacientului (>10 UI)
z
Tratament
Scop

1) Creșterea calității vieții și a supraviețuirii pacienților infectați,

prin prevenirea progresiei la ciroză și HCC,
2) Prevenirea/tratamentul manifestărilor extrahepatice
3) Prevenirea transmiterii infecției.
z
Terapia cu durata finita - IFN alfa

AVANTAJE DEZAVANTAJE
 Obtinerea controlului
• Administrare
imun sustinut parenterala
 Negativarea Ag Hbs • Frecvente reactii
adverse
(30% din cazuri)
• Complianta
 Durata finita a redusa
tratamentului – 48 de • Nu este indicat in
ciroza
sapt
z
Terapia orala cu activitate virala potenta
Entecavir, Tenofovir

Avantaje Dezavantaje

Minime reactii adverse Dezvoltarea rezistentei

Administrare orala Durata nedefinita a
tratamentului
Se pot administra inclusive Rata redusa de vindecare
in ciroza Toxicitate renala si osoasa
z
Profilaxia primara

 Vaccinarea universala a nou-nascutilor

 Vaccinarea personalului medical
 Vaccinarea pacientilor cu risc
Persoanele care sunt infectate cu virus B: discutii privind
modalitatile de transmitere, regimul de viata si sarcina.
 z
Hepatita cronica cu virus C

 Hepatita cronică cu virus hepatitic C (VHC) este o afecţiune hepatica

caracterizată prin persistenţa inflamaţiei cronice timp de minimum 6 luni după
expunerea la VHC
 Agentul etiologic al „hepatitei non-A non-B” a fost descoperit în 1989 de către
Choo, iar diagnosticul serologic al hepatitei C a devenit posibil începând cu
1990.
 VHC este un virus ARN hepatotrop aparţinând familiei Flaviviridelor. Într-o
perioadă scurtă de timp de la descoperirea sa, de aproximativ 25 de ani,
progresele în domeniul replicării virale şi patogenezei infecţiei virale C au făcut
posibilă dezvoltarea unor regimuri terapeutice cu eficacitate de 95-100% în
eradicarea infecţiei, deschizând drumul unei strategii globale de eliminare a
infecţiei cu VHC.
z
Epidemiologie

 180 de milioane la nivel global (2.5-3% din populatia planetei)

 550.000 de persoane in Romania
VHC determină 70% din hepatitele cronice, 45% din cirozele
hepatice, 70% din cazurile de HCC şi 40-50% din indicaţiile de
transplant hepatic în lume.
Circa 350.000-500.000 de persoane decedează anual ca urmare a
consecinţelor tardive ale infecţiei cu VHC.
z
z
Transmitere

 Verticala – mai mic decat VHB

 Percutanata – body piercing, tatuaje, droguri i.v
 Parenterala – produse de sange
 Sexuala – RAR intalnita.
 z
Structura

 Genomul – ARN
 Nucleocapsida
 Proteina de invelis
 Histologic
z

 Activitatea
necroinflamatori
e
 Fibroza
z
Tablou clinic

 Nu există manifestări clinice specifice infecţiei VHC. Aproximativ

90% din pacienţii cu hepatită cronică C sunt asimptomatici, iar
examenul obiectiv este normal. Durerea în hipocondrul drept
(hepatalgii), cu caracter moderat şi intermitent, mai accentuată în a
doua parte a zilei, este relativ frecvent întâlnită (aproximativ 50%
din cazuri).
 Manifestările extrahepatice sunt prezente la 40-75% dintre pacienţi;
cele mai frecvente sunt nespecifice şi constau în astenie, greaţă,
anorexie, disconfort abdominal, artralgii, mialgii, prurit, depresie,
tulburări cognitive (dificultăţi de memorie şi concentrare).
z
Diagnostic

 Raman nediagnosticati pana la stadii avansate!

 Incidental: detectarea transaminazelor crescute sau a markerilor
virali
 70% dintre pacienti cu HVC prezinta transaminase crescute
(TGP >2VN) – 30 % transaminase normale
z

 Serologie: Ac anti VHC

 Virusologice: ARN VHC in ser – 50.000- 5.000.000 copii virale
 Evaluarea fibrozei – Fibromax, Fibroscan, punctie biopsie
hepatica
z
Complicatii

 Complicaţiile infecţiei cronice cu VHC sunt ciroza hepatică

(apărută după 20-30 de ani de evoluţie silenţioasă a hepatitei
cronice VHC) şi complicaţiile acesteia (ascită, icter, hemoragie
digestivă, encefalopatie hepatică etc.), insuficienţa hepatică şi
HCC (1-4% pe an după apariţia cirozei)
 Tratament
z

 Obiectivul este eradicarea infectiei si obtinerea RVS (raspuns

viral sustinut) – viremia nedetectabila la 3 luni de la sfarsitul
tratamentului
 ARN VHC – nedetectabil
z
Tratament

 Regimuri de tratament Interferon free, cu administrare orala – cu

obtinerea RVS in proportie de >95% in studii in vitro, clinic si in
practica curenta.
 Efecte adverse minime
 Administrare usoara a tratamentului
 Durata scurta de tratament
z
Hepatita cronica cu virus delta (VHD)

 Hepatita cronică delta este o afecţiune inflamatorie cronică

hepatica (persistenţa inflamaţiei >6 luni) determinată de infecţia
cronică cu virusul hepatitic D (VHD) – un ARN-virus defectiv
satelit (viroid-like) care are nevoie de funcţia helper a virusului
hepatitic B (VHB) pentru a se transmite şi a deveni patogen.
 Hepatita cronică delta este o formă severă şi progresivă de
hepatită cronică, cu evoluţie rapidă către ciroză hepatică,
insuficiența hepatică, hipertensiune portală și complicațiile
acesteia (ascita, hemoragia digestivă, encefalopatia hepatică) și
carcinom hepatocelular.
 z
Epidemiologie

 O problema globala cu resurse terapeutice limitate

 15-20 de milioane din pacientii cu virus B – prezinta si virus delta
 In Romania – 23,4 % din pacientii cu hepatita cronica cu virus B prezinta si virus delta
z
Transmiterea

1) transmiterea simultană a infecţiei cu VHB şi VHD (co-infecţie)

2) transmiterea infecţiei cu VHD la persoanele cu infecţie VHB
cunoscută (AgHBs-pozitive) (suprainfecţie).
Subiecţii imunizaţi natural sau prin vaccinare împotriva VHB (anti-
HBs pozitivi) nu sunt susceptibili la infecţia VHD. Rutele de
transmitere sunt comune cu cele pentru VHB.
z
Histologie

 Nu există trăsături histologice distinctive care să diferenţieze

hepatita delta de alte forme de hepatită cronică virală; totuşi,
severitatea leziunilor necroinflamatorii, comparativ cu alte forme
de hepatită virală, poate fi considerată o trăsătură particulară a
hepatitei delta.
z
Tablou clinic

Hepatita cu VHD este cea mai severă formă de hepatită virală.

Infecţia acută cu VHD determină frecvent forme severe sau
fulminante de hepatită acută virală, asociate cu un risc crescut de
insuficienţă hepatică acută şi cu o mortalitate de aproximativ 5%.
Hepatita cronică cu VHD are o istorie naturală rapid progresivă,
ducând la ciroză hepatică în peste 2/3 din cazuri în 1-2 decade (cu
aproximativ un deceniu mai devreme decât monoinfecţia virală B).
Infecţia mixtă VHB/VHD creşte riscul de apariţie al carcinomului
hepatocelular, riscul decompensării şi mortalitatea comparativ cu
ciroza hepatică prin monoinfecţie virală B.
z
Clinic

 Manifestările clinice în hepatita cronică delta variază

considerabil, de la forme asimptomatice, descoperite incidental
în urma unor teste hepatice alterate sau manifestări clinice
nespecifice (astenie fizică, anorexie, dureri/disconfort în
hipocondul drept), până la manifestări datorate complicaţiilor
cirozei hepatice şi hipertensiunii portale: icter sclero-tegumentar,
ascită, hemoragie digestivă, encefalopatie hepatică.
z
Diagnostic

 Detectarea Ac anti VHD de tip IgM

 ARN-VHD – nu are valoare semnificativa
z
Complicatii

 Hepatita cu VHD este cea mai severă formă de hepatită virală.

Complicaţiile hepatitei cronice cu VHD sunt insuficienţa hepatică
acută (asociată cu hepatita acută fulminantă), ciroza hepatică şi
complicaţiile acesteia şi carcinomul hepatocelular
 Hepatita cronică cu VHD are o istorie naturală accelerată,
ducând la ciroză hepatică în 1-2 decade la aproximativ 70%
dintre pacienţi.
 z
Profilaxie

Datorită relaţiei unice cu VHB, profilaxia

infecţiei VHB asigură şi profilaxia infecţiei
VHD. Implementarea programelor de
vaccinare anti-hepatită B este o metodă
eficientă de profilaxie concomitentă a infecţiei
VHD; succesul acestei strategii este deja
dovedit prin scăderea dramatică a incidenţei
infecţiei VHD în Hepatita cronică cu virus delta
(D) 545 sudul Europei (Italia, Spania) în anii
’80-’90, după introducerea vaccinării
antihepatită B.
z
Tratament

 Perspective terapeutice limitate

 Eradicarea VHB si VHD
 Singurul tratament care poate obtine eradicarea – IFN alfa cu
rezultate limitate
 Importanta profilaxiei primare si secundare